摘要

背景：世界衛生組織 (WHO) 於2011年4月7日將「Combat drug resistance」訂為世界衛生日主題，強調「No action today, no cure tomorrow」，呼籲各國重視抗藥性議題。抗生素不合理使用、多重抗藥性細菌的衍生及新藥的研發趨緩，已使抗藥性成為全球公共衛生的重要疑慮，為減緩國內抗藥性的問題，疾病管制署以抗生素合理使用及感染管制為主要措施，自2013年起推動抗生素管理計畫 (Antibiotics Stewardship Program, ASP)。

目的：本院於2014年由院長帶領加入 ASP，希望透過資訊系統的輔助及醫師、感染管制護理師、護理科、檢驗科、藥劑科等團隊合作、進行相關管理和監測，提升抗生素使用的合理性，以減少抗藥性細菌發生，降低病人醫療照護相關感染風險，促進病人安全並提升醫療品質。

對策：一、院長於全院業務性會議宣示目標與對策；二、成立抗生素管理小組，負責跨單位協調與監測指標、追蹤成效；三、從 HIS 系統建置處方管理機制；四、建立管制性抗生素事前 HIS 系統填寫申請使用之條件、事後由兼任感控醫師抽審病歷的制度；五、建立藥師介入評估與回饋機制；六、提供醫療人員教育訓練。

結果：與2013年同期相比，2014年整體抗生素藥費成長率、門、急、住診處方佔率及特殊管制性抗生素耗用密度 DID 均為負成長，抗藥性未見成長，顯示管制性抗生素使用合理、並趨於謹慎，推行 ASP 成效良好。

關鍵字：抗生素管理計畫、DID (每千人日使用DDD數)、敏感性、抗藥性

壹、前言

全球抗藥性菌株的盛行，原因大多來自於抗生素的不當使用，病人若感染抗藥性細菌不僅會增加治療的困難度、住院時間，更可能增加死亡率和額外醫療花費，因此醫療單位需持續努力管控抗生素之使用¹。本院為地區教學醫院，總病床數343床，設有「抗生素管理小組」，抗生素以分級方式管理：一、非管制性抗生素，醫師可依適應症直接開立處方；二、一般管制性抗生素，需於 HIS 系統填妥「管制性抗生素用藥申請單」，始得處方；三、特殊管制性抗生素，共有13項，除「管制性抗生素用藥申請單」外，需照會感控醫師、取得授權碼後，始得處方 (圖一)。自2013年10月起，因專任感染管制醫師出缺，暫停此管理機制，但有不當處方之疑慮。另外，加入計畫前，未建立藥師介入評估與回饋機制。因此，本院於2014年加入抗生素管理計畫，希望透過團隊的努力，提升抗生素使用的合理性^2,3。

 

  

圖一 抗生素分級管理

 

貳、改善對策

為提升抗生素使用的合理性，本院透過跨院區、跨單位合作、擬定對策：一、院長於全院業務性會議宣示加入 ASP 計畫，推行之目標與對策。二、成立抗生素管理小組負責協調與稽核。三、由台北國泰總院副院長召開藥物使用評估小組會議，以感染科專長帶領各院區、跨單位同仁多次討論、達成共識，由資訊室於 HIS 系統新增處方管理機制：（一）個別病人抗生素過敏史或不良反應之提示；（二）抗生素最大單日用量之限制；（三）抗生素重複處方之提示；（四）需依肝腎功能調整抗生素劑量之提示；（五）醫師開立管制性抗生素住院處方前，需填寫線上用藥申請單，該畫面可同時顯示病人最近一次的肝、腎功能檢驗值。四、建立管制性抗生素事前申請、事後抽審之制度，由兼任感染科醫師按月審查病歷，評估抗生素使用合理性。五、建立藥師介入評估與回饋機制，提升用藥安全：（一）專責臨床藥師參與抗生素管理小組；（二）醫師開立特殊管制性抗生素之住院處方後，藥師於24小時內評估使用適當性；（三）臨床藥師與兼任感控醫師共同巡查 ICU 病房，每週1次；（四）定期分析抗生素疑義處方，並將結果回饋予醫師；（五）提供抗生素使用趨勢與合理性評估：包含：監測門診、急診及住院抗生素之處方箋佔率、藥費佔率、藥費成長率及所有類別抗生素耗用量 (DDD)、各類管制性抗生素的耗用密度 (DID) 與敏感性、抗藥性之相關性。六、提供醫療人員教育訓練：感染管制室辦理院內員工抗生素使用及感染控制相關課程，或委派小組成員參加示範中心提供之教育訓練。

參、結果

一、抗生素使用趨勢評估-處方分析

（一）住院病人特殊管制性抗生素處方-藥師24小時內評估率：由2014年3月53.6%，至12月達73.8%，藥師提出的建議，以「病人肝腎功能不佳、需調整劑量」為主。（二）抗生素處方佔率變化：2014年住院平均為43.4% (下降5.7%)、門診平均為6.3% (下降10.8%)、急診平均為20.2% (下降8.6%)，與2013年相比，皆呈現下降的趨勢。

二、抗生素使用趨勢評估-使用量分析

（一）抗生素藥費成長率：與2013年相比，2014年下降4.0%。（二）抗生素藥費佔率：與2013年相比，2014年住院下降8.0%、門診下降24.5%、急診成長9.0%。（三）特殊管制性抗生素 DID 成長率：與2013年相比，2014年下降34.3% (圖二)。（四）與2013年相比，Carbapenems 、Glycopeptides、第三代 Cephalosporins DID 均有明顯下降；一般管制性抗生素 Fluoroquinolones 使用量略升，有待觀察 (圖三)。

三、 管制性抗生素使用合理性評估-敏感性與抗藥性

抗生素管理計畫中的專責檢驗師每季提供管制性抗生素之敏感性與抗藥性數據，再由專責藥師將 DID 值與之相對照評估使用合理性。結果顯示，本院 Carbapenems、Glycopeptides、第三代 Cephalosporins 等抗生素 DID 值下降、敏感性變化不大、多重抗藥性菌株之抗藥性無明顯成長，唯 CRAB 有待觀察 (圖四-圖七)。

四、抗生素使用合理性評估-病歷審查

自2014年6月起，兼任感染科醫師介入審查病歷，「非管制性」抗生素使用合理性達100%、「預防性」抗生素使用合理性 ≧ 95%、「管制性」抗生素使用合理性 ≧ 90%。

 

圖二 特殊管制性抗生素 DID

圖三 各類抗生素 DID 月平均值變化

圖四 Carbapenems DID 與抗藥性菌之檢出率

圖五 Glycopeptides DID 與抗藥性菌之檢出率

圖六 Fluoroquinolones DID 與抗藥性菌之檢出率

圖七 第三代 Cephalosporins DID 與抗藥性菌之檢出率

 

肆、結論

本院於2014年推行 ASP 計畫，以抗生素合理使用為主要目標，希望能減少醫療資源浪費、降低抗藥性細菌的產生及散播、降低病人住院天數與死亡率、降低醫療照護相關感染發生率。執行對策由上而下推行，包括：高層領導的支持與宣導、成立抗生素管理小組負責協調與監測、建置醫囑系統提示與管制功能、感控醫師審查病歷、藥師介入評估、提供員工教育訓練。自2014年8月起，總院指派感染科醫師每週固定一天至本院參與感染管制相關業務，提供會診及抗生素使用建議，每月從病歷抽樣審查抗生使用之合理性。此外，藥劑科推選臨床藥師，至院外參與教育訓練、醫院經驗交流會議，在院內則跟隨醫師實地訪視 ICU 病人，逐步學習、提升臨床服務品質。計畫的推行有賴跨領域合作，專責檢驗師與藥師合作，一起將敏感性、抗藥性與 DID 值對照評估抗生素使用之合理性，並將結果提報於抗生素管理計畫小組會議討論。與2013年同期相比，2014年整體抗生素藥費成長率、門、急、住診處方佔率及特殊管制性抗生素耗用密度 DID 均為負成長，顯示本院管制性抗生素使用合理、並趨於謹慎，管理成效良好。未來藥師端也將增加評估項目，包括「輸液種類」、「輸注速度」、「Vancomycin 藥物血中濃度監測-抽血時間」等給藥過程之正確性，以提升用藥安全。

伍、致謝

承蒙北區抗生素管理計畫示範中心林口長庚紀念醫院提供教育訓練、諮詢與輔導，協助本院順利推行 ASP 計畫並有良好成效，謹此致謝。