摘要
本專案為103年抗生素管理計畫，期間經由本院醫療及行政團隊合作，定期評估臨床實務需求，舉辦各項教育訓練及宣導活動；同時導入新的電腦照護系統，整合臨床資訊並控管抗生素處方。目標為提升臨床藥師審核抗生素處方的效率，改善抗生素使用的合理性，進而減少非必要的抗生素使用。此經驗期能提供同儕醫院於發展抗生素管理計畫的參考，亦希望藉由本院持續落實抗生素管理，能累積更精確的分析結果，減少醫療資源浪費並增進病人安全。
關鍵字：抗生素管理計畫、電腦照護系統、抗生素門診管制
壹、前言與目的
抗生素的耗用金額常是醫院藥費佔比的名列前茅，部分肇因於抗生素過度使用或不當使用1,2。
為確保病人獲得最高品質的醫療照護，落實抗生素使用適當性、減少抗藥性菌種產生及醫療資源的浪費，為現今重要課題。
本院於103年成立抗生素管理小組，成員由院長、醫師、藥師、檢驗師、護理師、感管護理師及資訊人員組成，藉由定期召會，針對抗生素合理使用，舉辦各項相關衛教及宣導活動，並藉由臨床資訊系統的導入，期能降低後線抗生素使用量，進而改善抗生素使用的合理性。
貳、問題分析與改善方法
一、問題分析
本院為地區型醫院，主要收治由醫學中心、區域醫院或安養護機構轉治之慢性病人，由於病人本身可能帶有各種多重抗藥性的菌株，因此進入本院繼續治療時，造成本院環境汙染之機會增加3。本院101年度全院抗藥性菌株發生率為0.3‰，102年度全院抗藥性菌株發生率0.5‰，呈現逐年增加趨勢。
另外，專案小組查核後，發現不適當的抗生素處置醫令，有：非必須之治療、藥物選擇與劑量不適當及錯誤的預防性治療。在此列出本院抗生素使用量多的要因圖 (圖一)。
圖一 院內抗生素使用量多的要因圖
分析後發現當醫師開立抗生素處方時，未能有一套稽核制度予以及時查核，可能危害病人安全或造成醫療資源的浪費。
二、改善方法
本院抗生素管理小組針對以上要因分析，實施以下對策加以改善。
（一）設置抗生素醫囑之電腦控管機制
藉由資訊系統的控管，降低上呼吸道感染症的不當抗生素使用4,5。
（二）整合抗生素開立之藥物資訊
在醫囑系統增設腎功能不良患者抗生素劑量調整建議、注射劑型抗生素輸液選擇及輸注速率資訊，方便醫師即時查詢。
（三）將抗生素照護系統資訊化
醫師開立抗生素處方時，臨床藥師能於後線抗生素開立24小時內，即時線上評估用藥合理性並與醫師討論，確保病人用藥安全。
（四）辦理正確使用抗生素相關衛教及宣導活動
舉辦院內教育訓練並結合疾管署傳染病數位學習課程，強化醫事人員正確的抗生素使用觀念；並藉由抗生素教育宣導活動，增加民眾對於抗生素用藥安全的認知，減少抗藥性產生4。
（五）設置抗生素藥物諮詢窗口
提供民眾及醫療人員正確的抗生素使用觀念及藥品資訊。
參、執行情形
一、實施抗生素管理計畫之工作進度表 (表一)
表一 抗生素管理計畫工作進度表
二、門診抗生素管理資訊化，自103.1.9起增設門診醫囑系統管制
（一）ICD-9診斷碼前三碼為465，487者不得開立抗生素 (圖二)
圖二 診斷碼前三碼為465，487者為病毒感染，不得使用抗生素
（二）ICD-9診斷碼前三碼為460，462，464，466者，不應使用抗生素 (圖三)
圖三 診斷碼前三碼為460，462，464，466者，不應使用抗生素但若有細菌性感染之臨床佐證，例如診斷為細菌性中耳炎、細菌性鼻竇炎、細菌性咽喉炎，即可使用抗生素治療
（三）抗生素開立除慢性骨髓炎及結核病外，一次最多可開立14天 (圖四)
圖四 非慢性骨髓炎及結核病，抗生素一次最多可開立14天
三、自103.03.24起醫囑系統增設體重欄位 (圖五)；103.06.01起醫囑系統肝腎功能值能自動帶入最近一次檢驗值 (圖六)；103.09.10起醫囑系統增設腎功能劑量調整全表及建議欄位、抗生素輸液及輸注速率建議全表及建議欄位 (圖七~九) 供醫師處方參考。
圖五 增設體重欄位
圖六 自動帶入最後一次肝腎功能檢驗值
圖七 抗生素輸液及輸注速率、使用劑量建議欄位
圖八 抗生素輸液及輸注速率建議全表
圖九 抗生素使用劑量建議全表
四、抗生素照護作業資訊化於4/15正式上線，相關檢驗數據可自動帶入，各項臨床資訊於系統內皆可直接查詢 (圖十)。
圖十 抗生素照護作業電腦畫面
五、辦理全院性抗生素教育課程及各部門教育訓練課程。
六、舉辦推廣抗生素正確使用之民眾衛教講座、健行宣導活動、抗生素管理標章 (Logo) 徵選、於院內張貼抗生素正確使用觀念標語 (圖十一)。
圖十一 步步高升~品質提升活動：藉由爬樓梯健身兼灌輸抗生素正確觀念
肆、執行成果
一、實施抗生素門診醫囑系統管制後，103年抗生素使用率均較前年同期為低 (102年平均為0.43%；103年平均為0.19%)；另外103年抗生素使用率有隨時間逐步下降的趨勢，尤其於實施三個月後有顯著的下降 (圖十二)。
圖十二 102、103年門診上呼吸道感染抗生素使用率
二、當藥師以人工作業執行住院病人後線抗生素處方評估時，24小時內評估率最多達39.25%，自103.04.15抗生素照護作業系統上線，縮短了臨床藥師查詢及整合病人臨床資訊的時間，顯著提升24小時內評估率 (圖十三)。
圖十三 住院病人後線抗生素處方24小時內評估率
三、自103.04.15抗生素照護作業系統上線後，住院病人之 Fluoroquinolone 類抗生素使用量與102年度同期有下降的趨勢 (圖十四)。
圖十四 住院病人之 Fluoroquinolone 類抗生素使用量
四、自103年執行抗生素抗生素管理計畫後，藥費成長率自五月份起呈現負成長 (圖十五)。
圖十五 103年藥費成長率
伍、結論與討論
本院自103年1月成立跨團隊抗生素管理小組，迄今所達成之目標包括：一、制訂出適合本院規模及照護型態的『抗生素使用規範』及『抗生素藥物資訊』，作為臨床上醫護人員正確使用抗生素的依據。二、增進醫療系統資訊化，一方面管制門診特定感染症的抗生素不當使用；一方面建置『抗生素照會評估作業系統』，整合各相關臨床數據於單一介面，不僅改善了臨床藥師評估住院患者抗生素合理使用作業之效率，也增進了團隊成員間溝通抗生素疑義處方的即時性。三、設立抗生素用藥諮詢窗口，並舉辦多場抗生素正確用藥之相關講習及活動，提升並擴展了醫護人員及社區民眾對抗生素合理使用的認知。
受限於計畫執行時間及醫院規模的影響，雖然目前已可由抗生素管理計畫的落實執行中，觀察到臨床上不當使用抗生素的情形逐漸有所改善，但實際利用定義每日劑量 (DEFINED DAILY DOSE) 模式分析出來的各類抗生素耗用量趨勢及相關藥費比較資料，則尚未能獲致顯著的成果。
期待能經由小組成員間的通力合作，持續落實抗生素合理用藥，並累積更充足精確的分析結果，來增進病人安全並減少醫療資源浪費。
The Experience of Antimicrobial Stewardship Program in a Community Hospital
Ying-Ying Chen, Fang-Yi Ko, Mei-Hua Kao
Department of Pharmacy, Taipei Municipal Gan-Dau Hospital
Abstract
This project was one part of antibiotic stewardship program (ASP) carried out at Gandau hospital in 2014. We evaluated the exact clinical needs and conducted a series of continuing medical education and promoting activities through collaboration of whole ASP team members. We also conduct a new clinical decision system to integrate various clinical information and manage inappropriate antibiotic prescription.
The goal of project was to enhance the efficiency of antibiotic prescription review by pharmacist and improve the rationality of antibiotic use, aimed to reduce inappropriate antibiotic prescription.
Our experience could be a reference for developing individual ASP at peer hospital. We wish to reduce medical expenditure and improve patient safety by continued attainment of ASP.
參考資料：
1.張上淳、陳淑姬、龐一鳴等：台灣上呼吸道感染抗生素使用之調查分析。感控雜誌2004;14:133-139。
2. 許哲翰1、李怡慶2、黃仁杰等：建構中部地區醫院抗生素合理使用。澄清 醫護管理雜誌2011；7:6-21。
3. 張上淳：院內感控措施對控制抗藥菌之角色。感控雜誌 2007；17;120-122。
4. 張上淳：台灣近年來抗生素使用改善措施及其影響。感控雜誌2003；13:33-42。
5. 劉嘉年：減少全民健康保險門診上呼吸道感染症抗生素使用之介入分析。國立空中大學生活科學系生活科學學報2011；15:81-100。
