壹、前言

自2013年起衛生福利部疾病管制局開始推展「抗生素管理計劃」(antimicrobial stewardship program，ASP)，期能透過本計劃推展，提升病人安全與醫療品質、確保抗生素合理的使用、降低多重抗藥性細菌的發生率、減少抗生素資源耗用、及降低醫療照護相關感染風險與感染密度。國外許多文獻指出^1-6，藉由藥師積極參與 ASP，包括：參與 ASP 執行小組、編纂抗生素使用準則、進行抗生素處方適當性評估、監控抗生素耗用及執行醫護人員 (感染專科醫師除外) 抗生素教育訓練，可以減少藥物錯誤、縮短住院時間、及提高口服抗生素劑型與適當抗生素的使用比例。

本院自2014年參與本計畫起，即將藥師納入 ASP 計劃推動的當然成員之ㄧ。本文旨在探討藥師執行 ASP 的過程，明訂抗生素管理藥師的職責與臨床藥事服務內容，並進一步分析藥師參與抗生素管理計畫之成效。

貳、方法

一、推動院內抗生素管理計畫

以平衡計分卡 (BSC) 之績效管理模式，明訂醫院2015年的抗生素計畫目標策略。設立關鍵績效指標 (KPI) 評估與稽核執行成效。依據稽核結果，作為政策及規範擬定之參考，並進行計畫施行的檢討與改善。

二、藥師參與開發抗生素劑量輔助系統

藥師透過團隊合作方式，共同開發醫囑系統之抗生素劑量輔助系統，此系統包含：

（一）病人臨床資料

建置醫師處方開立系統，當抗生素處方開立時，系統自動帶入病人資料，內容包括：病人特徵 (包括年齡、體重、腎功能、藥品過敏史及症狀等)、致病微生物感染部位 (包括細菌培養結果及相關檢驗數值) 及藥品資訊，強化醫師開立抗生素處方的合理性，同時系統會自動比對過敏藥物並跳出警示畫面，提醒醫師更改處方 (圖一)。

  

（二）自動計算病人之 eGFR 並提供適當之建議劑量

Scr 與 eGFR 非線性關係容易導致醫師誤判，因此建置自動腎功能計算模式，以 eGFR 取代 Creatinine，做為評估腎功能的參考依據^7-8。醫囑系統依據病人之 eGFR，提示適當抗生素使用劑量與頻次建議 (圖二)。當醫師未依照建議劑量開立抗生素處方時，啟動藥師二次覆核與評估機制。

 

 

（三）藥師評估抗生素適當性的平台

建構藥師抗生素管理系統，線上連結病人病歷，作為輔助評估抗生素使用之依據 (圖三)。藥師審核抗生素使用適當性評估包括：適應症、藥品過敏史、用藥紀錄、細菌培養結果、肝腎功能及相關檢驗數據、劑量、頻次、用藥天數、配製方法、配製輸液、輸注速度、交互作用及禁忌症等14項內容。

 

 

（四）即時簡訊回饋功能

資訊系統建置簡訊即時回饋功能，當藥師評估抗生素藥品使用適當性有疑義時，藥師可啟動簡訊機制，將建議立刻發送簡訊至處方開立醫師 (圖四)。

 

 

（五）自動產出指標的報表功能

依據預設的監測指標，系統可以自動統計並轉換成報表，以利後續評/稽核作業。

三、藥師參與跨團隊抗生素管理小組

推薦有經驗或受過訓練的抗生素管理藥師，參與抗生素管理小組，共同制定院內抗生素使用準則執行、評估及檢討，包括：

（一）抗生素治療準則制定

依據最新文獻資料與治療準則，結合本地微生物學特性及抗生素敏感性測試結果，制定本院最適宜之抗生素治療準則與抗生素處方集，並規範本院管制性抗生素的品項。

（二）明訂藥師管理抗生素職責

藥師參與抗生素管理計劃，可以提升抗生素使用適當性與病人安全。因此明確列出抗生素管理藥師的職責，包括參與院內抗生素管理政策制定、協助編修院內抗生素處方集與治療指引、共同執行與稽核抗生素管理計畫、參與醫師查房及病例討論會、提供抗生素諮詢、抗生素治療評估、及病人用藥建議。

（三）明訂抗生素使用覆核與回饋機制

住院病人管制性抗生素處方開立24小時內，有藥師評估抗生素使用適當性，並留有紀錄。同時，藥師參與住院病人特定管制性抗生素事先審查作業流程制定，並落實執行特定管制性抗生素處方覆核。

（四）推動臨床與品質提升計畫

藥師經由分析抗生素處方適當性及藥品不良反應等執行成效，定期於抗生素執行小組會議內，進行臨床與品質之檢討，並提出具體改善計劃與措施，來提升抗生素合理使用及抗生素用藥安全。

（五）抗生素用藥安全宣導

為增進民眾正確使用抗生素的知能，包括抗生素使用時機、服用方法與天數、副作用、禁忌症、注意事項及服藥順從性等，以降低抗生素濫用風險發生，藥師定期舉辦民眾抗生素用藥安全宣導活動，包括：每天於候診區及候藥區播放「抗生素用藥宣導短片」、舉辦民眾抗生素用藥宣導活動，增進民眾正確用藥知能。

四、舉辦抗生素管理教育訓練

規畫院內抗生素管理教育訓練課程，同時鼓勵藥師參與疾病管制署抗生素管理數位學習課程，提升藥事人員對抗生素管理計畫之認知，並落實於抗生素管理中。

五、 建置評/稽核機制，定期評估檢討，具體呈現改善成效

為落實藥師參與計畫運作及評估執行成效，定期稽核檢討改善，依據稽核結果，作為政策及規範擬定之參考。

參、成效

比較藥師參與抗生素管理計畫前 (2014年2月1日至2014年4月30日)，以及藥師參與抗生素管理計畫後 (2014年5月1日至2015年4月30日) 之執行成效。

一、提高藥師審查抗生素處方成效

藥師協助審核住院病人後線抗生素處方24小時內評估率，由參與計畫前的每月平均26.03%，提升為每月平均75.14%，成長2.89倍。住院病人管制性抗生素處方疑義比率由每月平均15.7%下降為7.3%。住院病人管制性抗生素疑義處方評估建議醫師接受率由參與計畫前的53.7%，提升為94.8%。

二、強化抗生素劑量輔助系統

藥師針對疑義處方比例最高的「未於醫囑系統內詳細載明抗生素給藥的輸注速度」原因，提出一項抗生素劑量輔助系統改善計畫，計畫內容包括：藥師端協助提供完整院內抗生素針劑用藥資訊，包括：配製方法、輸液流速、給藥濃度及保存方式等。資訊人員協助「抗生素-醫囑用藥提示系統」程式設定，於醫師開立抗生素針劑用藥時，電腦開單系統會自動帶入提示系統，提醒開方醫師，須輸入完整用藥資訊，維護病人用藥安全。同時護囑系統會呈現完整給藥訊息，包括配製方法及輸液流速等，以落實正確給藥。藥師則持續查核執行狀況，並持續監控未輸入完整用藥資訊的跡近錯誤處方，以定期檢討與改善執行成效。

三、提高藥師抗生素管理專業知能

規劃辦理院內藥事人員抗生素管理教育訓練課程共3場，合計3.5學分課程，藥師參與課程比率58.6%。教學評量部分，學習評量問卷回收率86.7%。藥師課程內容瞭解程度由課前的67.4分，提升至93.6分。課程滿意度面向以5分制評分 (滿意5分)，問卷題目共3題，學員整體滿意度為4.88分。完成3堂疾病管制署抗生素管理數位學習課程藥師比率為72.7%，所有藥師課後測驗皆高於80分。

四、增進民眾正確使用抗生素知能

藥師結合醫院、社區醫療群、學校、在地社團及社區藥局等社區資源，對社區民眾，進行抗生素用藥宣導講座與衛教等活動，平均2.7場/月，累計109人次參與社區衛教活動，並收集衛教前後測驗評估問卷64份。民眾課程內容瞭解程度面向以5分制進行評核 (滿分5分)，問卷共6題，課程前後評分大於4分以上之比例分別為81.6%%及92.1%。於課程滿意度面向以5分制評分 (滿意5分)，問卷題目共3題，學員整體滿意度為4.72分。

肆、結論

經由藥師參與跨團隊抗生素管理小組、執行與推動院內 ASP 計畫、開發抗生素劑量輔助系統及舉辦教育訓練課程等積極介入手法，來提升藥師管理抗生素的知識與能力。同時導入預防醫學概念，舉辦民眾抗生素用藥安全宣導活動，進一步加強與鞏固民眾自我照護的能力，降低抗生素濫用，不當使用的風險。期能透過跨團隊合作與民眾知能提升，確保抗生素合理使用及降低細菌抗藥性的發生，達到提升醫療品質與確保病人用藥安全的最終目標。