胃腸道蠕動由神經與腸道荷爾蒙所調控，現代醫學對糖尿病性胃輕癱的發病機制尚未完全闡明，已知應用胃腸蠕動促進劑治療可獲得一定的療效。糖尿病性胃輕癱，臨床上通常發生在罹有長期的糖尿病人身上，易有胃輕癱現象，長期血糖控制不佳，併有糖尿病腎病變、周圍神經病變、視網膜病變或是 autonomic neuropathy 的併發症者；整個糖尿病人族群中，其中第1型糖尿病約有40%、第2型糖尿病約有10-20%病人有這樣的症狀。

既然糖尿病性胃輕癱是糖尿病人較為常見的併發症，文獻也指出可能與血糖波動或長期控制不良相關。本篇在於探討每日服用 mosapride 或 metoclopramide 數週後對糖尿病性胃輕癱患者糖化血色素、血糖值的變化，瞭解 prokinetic agents 能改善腸胃蠕動，獲得良好消化同時也能配合降血糖用藥 (含胰島素) 之作用而讓病人有較好之血糖控制從而減少可能導致胃輕癱的致病機轉。相關研究有助於評估 mosapride 與 metoclopramide 在糖尿病性胃輕癱所產生的影響，進而發展出適宜的糖尿病性胃輕癱臨床治療藥物。本篇透過對 prokinetic agents 深入了解將提供臨床治療糖尿病性胃輕癱之額外思考。

關鍵字：糖尿病性胃輕癱、diabetic gastroparesis、prokinetic agents、HbA1c

壹、前言

糖尿病性胃輕癱 (diabetic gastroparesis) 係指糖尿病病人在沒有機械性阻塞的情形下，食物在胃中停留過久，造成腸胃不適的一種疾病¹。臨床症狀如易飽足感、腹脹、噁心和嘔吐感 (未消化食物)，不僅降低了生活品質，也加重難以控制血糖數值。依2009年的文獻顯示，第1型糖尿病或第2型糖尿病病史超過10年的患者中，約30-50%會發生此情形²，相較於2007年文獻結果為5-12%發生率³，有逐年增加的趨勢；糖尿病性胃輕癱的致病機轉，目前仍不清楚，文獻研究結果指向多種因素所造成，可能與慢性自主神經病變、高血糖、神經中的 nNOS (neuronal nitric oxide synthase) 減少或 Cajal 氏間質細胞 (interstitial cell of Cajal，簡稱 ICC) 的減少有關^4-7。

糖尿病性胃輕癱病人，長期處於高血糖狀態下會使得胃蠕動減緩、消化不良，同時造成胃部蠕動障礙，進食後食物停留在胃部的時間增加，而於餐前給予的外源性短效胰島素可能導致餐後2-3小時發生短暫性低血糖的現象，待食物緩慢進入腸道吸收時，因胰島素的降血糖作用消失，讓病人於餐後4小時發生血糖過高情形。因此，部分文獻探討促進腸胃蠕動劑 (prokinetic agents) 用於改善糖尿病病人胃輕癱的症狀，同時可能會有改善長期血糖控制的額外好處⁸。

貳、研究對象與方法

本研究採取回溯性研究方式，資料分析使用 mosapride 或 metoclopramide 且診斷糖尿病性胃輕癱病人之血糖控制情形。資料來源為醫院資訊系統資料庫，篩選兩年期間初次診斷之糖尿病性胃輕癱病人 (診斷碼包含 ICD-9 250.XX 與536.3)，納入條件服用 mosapride (5 毫克，每天3次) 或 metoclopramide (5毫克，每天3-4次) 的病人分為兩組，收入為糖尿病性胃輕癱的18-85歲病人、定期監測血糖檢驗值。排除懷孕、癌症、膽囊炎、胰臟炎、大腸激躁症、曾更換促進腸胃蠕動劑或曾服用其他影響腸胃蠕動的藥物，且排除其降血糖藥物劑量改變者。紀錄病人用藥期間每3個月的的血糖與糖化血色素值，且評估病人其他用藥。對照期間為其未使用 mosapride 或 metoclopramide 前1個月的檢驗數據。

統計方法採用 Microsofe Office Excel 2013 進行資料建檔、SPSS 18.0 for Windows 12.0。根據研究架構進行描述性與推論性統計分析，描述性統計分析，類別變相如性別以百分比來描述比例；等距的資料如年齡、用藥天數、血糖、糖化血色素值，以平均值及標準差 (mean ± SD) 呈現，推論性統計分析，採用 paired t-test 比較促進腸胃蠕動藥物服用前後的血糖與糖化血色素的差異，所有檢定皆以 P < 0.05為具顯著性的差異。

參、結果

本研究共收入61位糖尿病性胃輕癱病人，排除3位同時服用 mosapride 與 metoclopramide 的病人，其中 mosapride 組有43位 (74.1%)，metoclopramide 組有15位 (25.9 %)。Mosapride 組男性18人、女性25人，平均年齡為64.9 ± 10.8歲；metoclopramide 組男性5人、女性10人，平均年齡75.5 ± 8.6歲。平均服用 mosapride 療程為328.3天，服用 metoclopramide 療程為457.8天。服用 mosapride 前1個月與用藥後第6-9個月的平均 HbA1c 為7.97 ± 1.60%與7.23 ± 0.89%(p = 0.023)；服用 mosapride 前1個月與用藥後第9-11個月的平均飯前血糖分別為169.65 ± 63.31 mg/dL 與 140.44 ± 38.40 mg/dL (p = 0.035)。服用 metoclopramide 前1個月與 metoclopramide 用藥後第12-14個月的平均 HbA1c 為6.87 ± 0.89%與5.65 ± 0.51% (p = 0.023)；服用 metoclopramide 前1個月與用藥後第3-5個月的平均飯前血糖為131.13 ± 38.51 mg/dL 與106.20 ± 40.12 mg/dL (p = 0.132)，未達統計差異 (圖一、圖二)。

 

 

肆、討論

目前臨床上使用的 prokinetic agents 主要分為多巴胺 (dopamine) 受體拮抗劑 (如domperidone)、同時具有多巴胺 (dopamine) 受體拮抗劑、血清素 (5-HT3) 受體結抗劑與血清素 (5-HT4) 受體致效劑 (如 metoclopramide) 及 motilin 受體致效劑 (如 erythromycin) 等⁹，雖然效果不錯，但因副作用較多，常對病人造成困擾。Prokinetic agents 中只有 metoclopramide 藥物通過 FDA 核准治療糖尿病性胃輕癱。

回顧文獻 mosapride 為新一代專一性於5-HT4受體致效劑，在日本經過許多臨床試驗之後，目前廣泛用於糖尿病性胃輕癱。國外臨床實驗顯示 mosapride (15 mg/day) 可能會增進胰島素敏感性，對於第2型糖尿病人，兼具改善糖尿病引起的胃輕癱現象及調控血糖的優點，服用100.7天至6個月不等的時間可顯著降低糖化血色素，為治療胃腸道蠕動異常的另一項新選擇^10,11。本研究結果發現，服用 mosapride (15 mg/day) 使用6-12個月可能可改善糖尿病性胃輕癱病人的血糖控制情形；metoclopramide (15-20 mg/day) 對於血糖的影響較不顯著，但兩者皆可以改善糖尿病性胃輕癱的症狀。如同文獻所說明 mosapride 可改善胃輕癱現象及長期服後有調降血糖的附加療效。臨床研究表示 mosapride 專一性於促進上消化道的蠕動，在胃腸蠕動促進劑中 mosapride 的效果比 metoclopramide 強效。本研究進一步探討 metoclopramide 治療糖尿病性胃輕癱不建議長期使用，考量老年人有關副作用風險的發生如包括焦慮、坐立不安、QT 間期延長中樞性副作用與錐體外路徑的發生率增高。使得無法長期服用觀察於調降血糖的附加療效。本研究透過對 prokinetic agents 深入了解將可提供臨床治療糖尿病性胃輕癱之額外思考。

伍、結論

本研究主要探討不同作用機轉之 mosapride 與 metoclopramide 數週後對糖尿病性胃輕癱患者血糖、糖化血色素之變化。進一步瞭解 prokinetic agents 可能改善腸胃蠕動，獲得良好消化同時也能配合降血糖用藥 (含胰島素) 之作用而讓病人有較好之血糖控制從而減少可能導致胃輕癱的致病機轉。本研究得知糖尿病性胃輕癱的病人口服使用 mosapride 約6個月後，獲得良好消化同時也能配合降血糖用藥 (含胰島素) 之作用，能改善病人的血糖控制情形，有助於評估 mosapride 與 metoclopramide 在糖尿病性胃輕癱所產生的影響，進而發展適時的併用 prokinetic agents 藥物治療，可長期改善排空遲緩，減少降血糖藥品吸收延緩，改善降血糖藥品的療效，同時密切監測血糖，調整注射胰島素或口服降血糖藥品，減少發生嚴重的併發症。糖尿病性胃輕癱病人使用促進腸胃蠕動劑對於血糖控制的影響，本研究為一侷限於單一的醫療院所之小型臨床研究，研究樣本數不多，另外，分析時間總共僅兩年，仍需要更多大型的臨床試驗來確立其臨床使用的重要性。

誌謝

本研究得以順利完成，特別感謝亞東紀念醫院研究計畫經費資助、謝文亮藥師、葉子慧藥師、王台欣藥師、王明賢藥師、孫淑慧主任等人。