臨床上使用抗凝血劑患者在面臨手術時是否停藥、停藥多久、術後多久回復抗凝血劑的使用，都是一個重要的議題。中斷抗凝血劑使用，可能增加栓塞風險；未中斷抗凝血劑使用，同時接受手術或侵入式診斷治療，可能增加出血風險¹。隨著新型抗血劑的問世，不同於傳統抗凝血劑 (warfarin)，其具更快的起始作用與更短的作用時間，因此須衡量不同抗凝血劑的藥物動力學。在臨床決策上，衡量個別患者栓塞與出血風險，決定是否停用抗凝血劑或理想的停藥時機。

關鍵字：手術期間、抗凝血劑、血栓栓塞、perioperative、thromboembolism、anticoagulants

壹、前言

臨床決策上，需評估患者本身的因素，包含：一、評估血栓風險的高低-根據心房顫動患者的年齡與共病症，有較高栓塞風險患者，應儘量縮短停止抗凝血劑時間。二、評估出血風險-根據不同手術方式，其出血風險也不同，高出血風險手術，需中斷較長時間。一些低出血風險手術，甚至不需中斷抗凝血劑使用。而病人本身的共病症也會影響出血風險，需納入考量。三、決定抗凝血劑中斷的時間、停用時機，取決於患者使用抗凝血劑種類，如使用 warfarin 必須比新型口服抗凝血劑 (如：rivaroxaban、dabigatran、apixaban) 更早停藥。四、決定是否使用過渡性抗凝血劑 (bridging anticoagulation)，因 warfarin 可能須5-6天才能達到有效濃度，因此針對高風險栓塞病人，術後恢復 warfarin 使用，需使用肝素 (heparin) 或低分子量肝素 (low molecular weight heparin) 作過渡性治療 (bridging therapy)¹。

貳、臨床決策

一、評估血栓風險

增加血栓風險的主要因子包含心房纖維顫動、心臟瓣膜置換術和近三個月靜脈或動脈栓塞。臨床上，以風險層級表可預測心房纖維顫動患者發生腦栓塞風險，包含 CHADS2，CHA2DS2-VASc，影響 CHADS2 的危險因子包含年紀、高血壓、鬱血性心衰竭、糖尿病、中風史和其它血管疾病 (表一、表二)^2,4。

 

表一 CHA2DS2-VASc 分數表²

 

表二 血栓風險層級⁴

 

二、評估出血風險

評估出血風險是根據病人手術方式和侵入性檢查或治療的程序來區分，分為高和低風險程序，高風險程序包含：冠狀動脈繞道手術 (Coronary artery bypass grafting, CABG)、腎穿刺切片和任何手術時間 > 45分的程序；低風險程序包含：膽囊切除術、腕隧道手術和子宮切除術。脊椎內、顱內和心臟手術的位置都會影響出血的危險性和併發症 (表三)⁶。主要出血的定義包括致命性出血、顱內出血、需外科手術矯正、降低血紅素 ≥ 2 g/dL、需要輸血 ≥ 2 units，然而，臨床上仍需依不同臨床狀況定義⁵。

 

表三 不同手術/程序的出血風險⁶

 

三、中斷各抗凝血劑的時機

（一）Warfarin

1.作用機轉：

抑制維生素K-依賴型凝血因子的產生，抗凝血作用是抑制凝血因子 II (prothrombin)，VII，IX，和X。而評估抗凝血劑的效果是監測凝血酶原的時間 (prothrombin time)，並使用國際標準化比值 PT/INR。

2.Warfarin 中斷時間：

其半衰期36-42小時，停止 warfarin 回復到 PT/INR 正常值所需的時間 (INR < 2：2-3 天，INR 正常值：4-6天)。如果病人使用 warfarin 是長期使用高強度的 INR (維持 INR 2.5-3.5)，需更長時間才會回到正常值⁷。手術前5天中斷 warfarin 的使用，在手術前確認 PT/INR。使用 warfarin 的病人預進行手術前，必須確認其 INR ≤ 1.4，才可進行手術。高風險手術 (如顱內、脊椎、泌尿道手術) 或脊椎內麻醉，INR 必須回復正常值⁸。

3.使用過渡性抗凝血劑：

對於中高度血栓風險的病人在手術前三天，開始中斷抗凝血劑並使用過渡性抗凝血劑。

4.重新啟用 warfarin：

一般建議在術後當天晚上或隔天晚上，恢復 warfarin 使用，若沒有術後出血的情形，可以恢復術前使用的劑量。恢復 warfarin 使用需5天才會使 INR > 2，warfarin 達到抗凝血作用約4-6天。因此對於中高度栓塞風險的病人，須使用過渡性肝素 (圖一)¹。

 

 

（二）Dabigatran

1.作用機轉：

是一種直接凝血酶的抑制劑，可逆地阻斷凝血酶 thrombin，使纖維蛋白原無法轉換成纖維蛋白 (factor IIa)。

2.Dabigatran 中斷時間：

Dabigatran 半衰期為12-24小時⁹，停藥準則是依據病人的腎功能調整劑量，如果腎功能正常或輕度腎功能不全 (Ccr > 50 mL/min)，手術前2-3天前停藥，如果病人屬於高出血風險，停止4個劑量 (2天)，如果是低度出血風險的病人，停止2個劑量 (1天)。如果中度腎功能不全 (Ccr 30-50 mL/min) 患者，dabigatran 應在2-4天前停藥。對於接受大手術或脊椎內麻醉，也須評估是否暫停更長時間 (表四)¹⁰。不同於 warfarin 可以監測 PT/INR，dabigatran 無法由 PT/INR 監測其抗凝血作用，但可以由手術前正常值的 aPTT 得知 dabigatran 是否已在體內代謝。因其快速起始作用和代謝作用，dabigatran 使用者不需使用過渡性抗凝血劑，除非高風險栓塞患者需延長中斷 dabigatran 的時間或腸胃道術後腸阻塞無法口服抗凝血劑。

3.重新啟用 dabigatran：

在術後確定止血後，可恢復 dabigatran 術前原劑量的使用，因 dabigatran 有快速的起始作用時間，所以對於剛接受重大手術的患者必須謹慎使用。對於高風險出血患者恢復 dabigatran 使用的程序，可以在術後的前2-3天給予低劑量的 dabigatran (110 mg, QD)，或使用低分子量肝素。對於低出血風險的手術，則術後1天重新給予 (表四)¹⁰。

 

表四 手術期新型口服抗凝血劑停藥準則¹⁰

 

（三）Rivaroxaban 與 apixaban

1.作用機轉：

皆直接抑制凝血因子 Xa，可逆性地抑制 Xa 的凝血酶功能，使 prothrombin 無法轉換成 thrombin。

2.Rivaroxaban 與 apixaban 中斷時間：

停藥準則是根據 rivaroxaban 與 apixaban 半衰期為7-11小時，兩者須依腎功能調整劑量。(1) Rivaroxaban 腎功能正常或輕度腎功能不全 (Ccr > 50 mL/min)，給予20毫克，每天一次的劑量；中度腎功能不全 (Ccr 30-50 mL/min) 患者，給予15 mg，每天一次的劑量。Rivaroxaban 針對高出血風險患者，會停止2個劑量 (2天)；低度出血風險的患者，會停止1個劑量 (1天)(表四)¹⁰ (2) Apixaban 腎功能正常或輕度腎功能不全 (Ccr > 50 mL/min)，給予5毫克，每天二次的劑量；中度腎功能不全 (Ccr 30-50 mL/min)，給予2.5 mg，每天二次的劑量。Apixaban 針對高出血風險，會停止4個 apixaban 的劑量 (2天)，低度出血風險的患者，會停止1個劑量 (1天)(表四)¹⁰。不同於 warfarin 可以監測 PT/INR，rivaroxaban 與 apixaban 無法由 PT/INR 監測其抗凝血作用，但可以由手術前的抗凝血因子-Xa 的正常值，評估 rivaroxaban 或 apixaban 是否已在體內代謝。因為快速起始作用和代謝作用，rivaroxaban 或 apixaban 使用者不需使用過渡性抗凝血劑，除非高風險栓塞患者需延長中斷 rivaroxaban 或 apixaban 的時間，或腸胃道術後腸阻塞無法口服抗凝血劑。

3.重新啟用 rivaroxaban 與 apixaban：

應該在術後確定止血後恢復 rivaroxaban 或 apixaban 術前原劑量的使用，因 rivaroxaban 與 apixaban 有快速的起始時間，所以對於剛接受重大手術的患者必須謹慎使用，因此高風險出血患者需延遲 rivaroxaban 或 apixaban 至術後2-3天再使用，如有必要，可以在這段期間給予低分子量肝素。對於低出血風險的手術，可於術後1天重新給予 (表四)¹⁰。

參、結論

一旦栓塞或出血的風險被建立，就需評估抗凝血劑繼續使用或中斷。目前並無明確證據比較中斷或持續使用抗凝血劑的相對效益。臨床上必須根據栓塞或出血風險取得平衡，根據個案狀況判斷是否停藥，目前並無評分系統可以取代臨床判斷。接受高出血風險手術者，必須中斷抗凝血劑，但可能會加重高栓塞風險患者的栓塞機率。如果病人發生栓塞的風險是短暫的 (如前一個月發生缺血性中風)，應設法延遲手術時間，直到栓塞風險降低。若中高度栓塞風險的病人，預備進行的高出血風險手術是不能拖延 (如可治癒的腫瘤手術)，應將停用抗凝血劑時間降到最低風險的時機再停藥，並在術後儘快恢復抗凝血劑的使用。如果高度栓塞風險的病人，在術前或術後無法使用口服抗凝血劑，可使用過渡性抗凝血劑；對於慢性高風險栓塞族群 (如風溼性心臟疾病；CHA2DS2-VASc score ≥ 4；CHADS2 分數5-6) 還有中度栓塞風險 (如：心房纖維顫動合併 CHA2DS2-VASc 2-3分或 CHADS2 3-4分)，此類族群也可考慮過渡性抗凝血劑。接受低出血風險手術的病人接受低出血風險的手術 (如：白內障手術) 通常可持續抗凝血劑的使用。