泌尿道感染為老人最常見的感染之一，社區老人之細菌感染有25%為泌尿道感染，長照機構老人的細菌感染則有30%為泌尿道感染。老人泌尿道感染的致病菌以大腸桿菌 (Escherichia coli) 最常見。Levofloxacin 是屬於第三代的 fluoroquinolone 類藥物，適應症為治療成人複雜性尿道感染 (包括：腎盂腎炎)。因此評估 levofloxacin 治療老人泌尿道感染療效及安全，以提供醫師對抗生素的選擇。以回溯性評估方法，收集從2011年1月至12月，診斷碼為 (ICD-9-CM 5990)，使用 levofloxacin 500 mg 靜脈注射治療泌尿道感染的65歲以上病人，以 SPSS 17將資料進行分析，P值 < 0.05具統計上意義。128位病人經 levofloxacin 治療後125位存活，存活率97.7% (125/128)。病人基本特徵，男性41位 (32%)，女性87位 (68%)。平均年齡81.1 ± 7.3歲，47位 (36.7%)有高血壓疾病，42位 (32.8%) 有腎功能不全。病人使用 levofloxacin 治療前 WBC 平均11952.8 ± 4969.0 (/uL)，CRP 平均9.6 ± 8.3 (mg/dL)，Seg 平均80.7 ± 9.4 (%)。藥物平均使用6.2 ± 3.4天，治療後病人的 WBC、Seg 與 CRP 有明顯改善，其 P 值分別為 (0.002；0.001；0.000)。尿液分離出前二名菌種分別為 Escherichia coli 及 Escherichia coli (ESBL)。研究發現經 levofloxacin 治療泌尿道感染後，存活率97.7% (125/128)，老年病人診斷為泌尿道感染，抗生素 levofloxacin 提供一個藥物治療選項。

關鍵字：泌尿道感染、levofloxacin、Gram(-) bacilli、Escherichia coli、長期照護機構

壹、前言

根據衛生福利部統計處統計，102年65歲以上死亡數為106,673人，占總死亡數之69.1%。102年老年人十大死因中，肺炎及敗血症均與罹患感染症有關。感染症是造成老年人住院及死亡的主要原因之一，而肺炎及泌尿道感染是老年人最常發生的感染症。

泌尿道感染的診斷，除菌尿症之外，還必須要有泌尿道感染症狀。典型泌尿道感染症狀為排尿疼痛、尿失禁、頻尿、尿急、血尿、下腹部 (恥骨上) 疼痛，若出現腎盂腎炎通常會有腰部疼痛、發燒。泌尿道感染的老人可能只有非特異症狀，例如虛弱、疲倦、無食慾、譫妄、功能退化、跌倒等。臨床上常未能精確診斷老人之泌尿道感染，根據 Woodlford HJ 等報告發現265例75歲以上的老人其出院診斷為泌尿道感染有43.4%未符合有症狀之泌尿道感染的診斷標準¹。有些多重疾病老人會以發燒為泌尿道感染的唯一臨床表徵，老人菌尿症的盛行率高，要區分其為無症狀或需治療的泌尿道感染並不容易，所以臨床醫師在診斷及治療上應特別注意。

老人泌尿道感染的致病菌以大腸桿菌最常見，其他較常見的致病菌有 Pseudomonas aeruginosa、Proteus mirabilis、Klebsiella pneumoniae 等格蘭氏陰性菌。格蘭氏陽性菌，則以腸球菌與葡萄球菌最常見。根據台灣感染症學會的泌尿道感染指引中指出²，必須先區分其複雜型或非複雜型泌尿道感染。急性 (非複雜型) 膀胱炎優先選擇藥物有 nitrofurantion、第一代或第二代 cephalosporins、trimethoprim/sulfamethoxazole、fluoroquinolones。複雜型泌尿道感染通常可使用 fluoroquinolones，另類抗生素的選擇有 ampicillin/sulbactam、amoxicillin/clavulanate、第二代或三代 cephalosporins、aminoglycoside。老人泌尿道感染抗生素應使用時間尚未有共識，一般而言，非複雜型泌尿道感染老年女性治療需7-10天，男性通常需10-14天；留置導尿管抗生素10-14天。

社區老人之細菌感染有25%為泌尿道感染，長期照護機構老人的細菌感染則有30%為泌尿道感染³。泌尿道感染在長期照護機構是常見感染問題，其感染主要病菌為 Enterobacteriaceae。女性最常見是 Escherichia coli，男性最常見是 Proteus mirabilis⁴。根據國內研究資料中顯示⁵，長期照護機構泌尿道感染常見致病菌有 Escherichia coli、Klebsiella pneumoniae、Pseudomonas aeruginosa、Proteus mirabilis。

新藥研發不易，抗藥性的菌種日益增加，所以本研究探討 levofloxacin 500 mg 靜脈注射在治療老年泌尿道感染療效及安全；另分析長期照護機構轉住院病人在泌尿道感染臨床療效，以提供醫師對長照住民及醫院泌尿道感染病人提供抗生素的藥物選擇。

貳、研究對象與方法

以回溯性評估方法，經醫院人體試驗委員會同意。收集從2011年1月至12月間診斷碼為〔(ICD-9-CM 5990),ICD-9-CM 為國際疾病分類碼，5990表未明示位置的泌尿道感染〕使用 levofloxacin 500 mg 靜脈注射藥物治療的65歲以上病人。設計 levofloxacin 藥物使用評估表，整理病歷上記載之：一、病人基本資料；二、使用劑量；三、使用間隔及療程；四、各部位檢體細菌的培養；五、感染部位及診斷；六、產生副作用等。進行病歷回溯分析，使用 levofloxacin 靜脈注射前要有尿液菌種培養，剔除藥物治療小於3天內個案後，共得128位合適病例。將所收集資料以 SPSS 17.0軟體進行資料描述統計分析，P值 < 0.05具統計上意義。

參、結果

128位病人基本特徵：男性41位 (32%)，女性87位 (68%)，平均年齡81.1 ± 7.3歲。病人用藥前生化檢驗值；血液白血球計數 (white blood cell，WBC) 平均11952.8 ± 4969.0 (/uL)，C-reactive protein (CRP) 平均9.6 ± 8.3 (mg/dL)，segmented neutrophil (Seg) 平均80.7 ± 9.4 (%)。Levofloxacin IV infusion 平均使用6.2 ± 3.4天。128位病人經 levofloxacin 治療後125位存活，存活率97.7% (125/128)。罹患慢性疾病主要以高血壓47人 (36.7%)、腎功能不全42人 (32.8%)、第2型糖尿病38人 (29.6%) 為主 (表一)。128位住院病人使用 levofloxacin 治療前尿液菌種培養，有33人 (25.8%) 沒長出菌株，95人 (74.2%) 細菌培養為陽性，剔除 yeast like 菌，共有77株被驗出。菌株前三名分別是 Escherichia coli 23人 (29.8%)、Escherichia coli (extended-spectrum beta-lactamase，ESBL) 16人 (20.7%)、Pseudomonas aeruginosa 10人 (12.9%) 等均是格蘭氏陰性菌致病菌，其中 Escherichia coli (ESBL) 是抗藥性致病菌。128位病人經 levofloxacin 500 mg IV infusion 治療3天後，有再做尿液菌種培養者有27位，沒再長菌者有20位，沒根除菌種者有7位。剔除 yeast like 菌，沒根除菌株有8株包括：Escherichia coli (ESBL) 2株、Klebsiella pneumoniae (ESBL) 2株、Escherichia coli 1株、Klebsiella pneumoniae 1株、Citrobacter 1株、Streptoccus group D 1株 (表二)。

 

 

128位泌尿道感染病人經 levofloxacin 藥物療程結束後，病人的 WBC、CRP、Seg 治療前、後有統計上明顯的差別，其P值分別為 (0.002; 0.001; 0.000)。雖然其中生化值 CRP 和 Seg 尚未恢復正常但與藥物治療前做比較，有下降趨勢；顯示 levofloxacin 藥物對泌尿道感染具有療效。分析比較41位男性與87位女性病人，經 levofloxacin 藥物療程結束後，發現不論年齡、藥物使用天數、WBC、CRP、Seg 無統計上意義，可知 levofloxacin 藥物對病人性別療效並無差別 (表三)。

 

表三 分析病人 levofloxacin 治療前後檢驗數據

 

 

24位由長期照護機構轉住院病人基本特徵，男性6位 (25%)，女性18位 (75%)。平均年齡81.6 ± 7.7歲，腎功能不全8 (33.3%)，levofloxacin IV infusion 平均使用6.2 ± 3.2天。病人使用 levofloxacin 治療前 WBC 平均10839.1 ± 4074.3 (/uL)，CRP 平均9.1 ± 10.4 (mg/dL)，Seg 平均80.3 ± 7.9 (%)。治療後病人的 WBC、Seg 與 CRP 有明顯改善，其中 Seg 有統計意義，其P值為0.020。24位長照病人入院診斷為泌尿道感染，經 levofloxacin 治療後全部存活。24位長照病人使用 levofloxacin 治療前尿液菌種培養，有2人 (8.3%) 沒有長出菌株，22人 (91.7%) 細菌培養為陽性，共有19株被驗出。菌株排名分別是 Escherichia coli 4人 (21.0%)、Escherichia coli (ESBL) 3人 (15.8%)、Pseudomonas aeruginosa 3人(15.8%)、Proteus mrabilis 3人 (15.8%) 等，長照病人尿液菌種以 Escherichia coli 是主要致病菌。研究發現由長照轉住院病人尿液細菌培養為陽性有91.7% (22/24)，其他住院病人尿液培養為陽性有70.2% (73/104)；顯示長照機構病人尿液細菌培養為陽性比率偏高 (91.7% vs70.2%) (表四)。

 

表四 24位長照機構病人基本特徵

 

肆、討論

Levofloxacin 是屬於第三代的 fluoroquinolone 類藥物，在1996年12月20日由美國食品及藥物管理局 (FDA) 核准用於治療成人因對 levofloxacin 有感受性的致病菌所引起之感染。根據一篇前瞻性、雙盲，治療複雜性泌尿道感染或腎盂腎炎病人研究報告，比較完成10天療程靜脈注射 doripenem 500 mg 或 levofloxacin 250 mg 的療效。Doripenem 組與 levofloxacin 組微生物治癒率分別為82.1%與83.4%；臨床治癒率分別為95.1%與90.2%⁶，可見兩種抗生素在微生物治癒率相差不大，但對病人臨床治癒率 doripenem 較佔優勢。McGregor JC 等學者探討複雜性泌尿道感染和急性腎盂腎炎的最佳治療方法和準則，利用 PubMed 搜索查詢各醫學圖書館和臨床試驗的數據庫。回顧所有醫學文獻進行了全面審查，其中有五份出版刊物 (Klimberg et al 1998; Richard et al 1998a, 1998b; Peng 1999; Peterson et al 2008) 符合所有納入和排除條件標準。將資料進行全面審查評論，結果發現 levofloxacin 對微生物根除率從79.8%到95.3%，臨床治癒率從82.6%到93%。其頭痛、胃腸障礙、和頭暈是最常見的藥物不良反應⁷。

社區泌尿道感染的 Escherichia coli 菌株很少對 fluoroquinolone 產生抗藥性，但隨著 fluoroquinolone 大量使用，產生抗藥性菌株隨之增加。根據歐洲的統計，對 fluoroquinolone 產生抗藥性的社區感染菌株高達17%之多⁸。Chaniotaki S 等學者分析希臘在2000年1月至2002年6月間⁹，從社區泌尿道感染獲得敏感性數據共10049 Escherichia coli 菌株，分析後發現對 nalidixic acid 產生抗藥性有8.1%，對 ciprofloxacin 產生抗藥性有36%。另外根據 Johnson L 等研究1998年至2005年¹⁰，因 Escherichia coli 對磺胺類抗藥性高，所以美國丹佛健康機構決定將門診病人治療泌尿道感染改使用 levofloxacin 當初始藥物。結果顯示1998年至2005年間，levofloxain 在每1000張門診處方中被開立次數從原本3.1次上升到12.7次，門診病人分離出 Escherichia coli 菌株對 levofloxacin 產生抗藥性從1% 增加到9%。Escherichia coli 菌株對 levofloxacin 產生抗藥性比率較其他抗生素高 (90 % vs 43%, P值 < 0.1)。因此隨著經驗性泌尿道感染治療政策改變後，fluoroquinolone 類藥物處方增加，門診病人 Escherichia coli 菌株對 fluoroquinolone 類產生抗藥性的快速增長也緊隨其後。

長期照護機構泌尿道感染致病菌抗藥性方面，Escherichia coli 對常見 co-trimoxazole 或 ampicillin/sulbactam 敏感性只有50-60%。Proteus mirabilis 對 ampicillin/sulbactam 和 co-trimoxazole 抗藥性，則是20-30%¹¹。根據 Mendelson 等學者研究發現長期照護機構多重抗藥性格蘭氏陰性致病菌有逐漸增加趨勢，從2003年7%增加到2005年13%。一旦有多重抗藥性對 ciprofloxacin、co-trimoxazole、ampicillin/sulbactam 抗藥性都超過80%。尿液帶有 (ESBL) 格蘭氏陰性致病菌，則約10-60%左右¹²。根據國內研究發現長照機構中，Escherichia coli 及 Klebsiella pneumoniae 產生 (ESBL) 是主要抗藥性致病菌，分別占33.3%和46.7%⁵。由本研究中發現住院病人或長照機構轉入病人尿液分離出致病菌株前三名分別是 Escherichia coli、Escherichia coli (ESBL)、Pseudomonas aeruginosa，其中 Escherichia coli (ESBL) 是主要抗藥性致病菌。

Levofloxacin 常見副作用有頭痛、胃腸不適及暈眩。其他如靜脈炎、下痢、噁心、肝臟酵素增加，注射部位反應。本次評估在病歷及護理記錄和院內藥物不良通報沒發現記載及通報。Levofloxacin 主要由腎臟排除：腎功能受損 (肌酸酐清除率 ≦ 50 mL/min)，必須調整劑量。肝功能受損不須調整劑量。年長病人不須調整劑量，只需考量腎臟功能。本研究中腎功能不全有42位占32.8%，對 levofloxacin 劑量有作調整只有20位病人，主要是末期腎衰竭病人；劑量為隔日靜脈注射500 mg 或每日注射250 mg。針對 levofloxacin 臨床使用劑量調整方面，藥師應善盡責任為病人用藥安全把關，建議醫師在病人肌酸酐清除率 ≦ 50 mL/min 應作劑量上的調整。若以病人臨床症狀為優先考量點，應需建議追蹤病人腎功能變化以保障用藥安全。

伍、結論

此次回溯探討醫院或長期照護機構轉住院老年病人，評估病人藥物治療前後臨床症狀、菌種培養、生化值和存活率。雖然此次研究病人數只有128位，但臨床數據仍可作為本院醫師在治療泌尿道感染時作為選擇抗生素的參考。由文獻及本次研究報告，這些數據資料支持著 levofloxacin 的療效；但在選用 levofloxacin 藥物治療時，仍需要考慮抗藥性問題。