台灣醫療分科詳細，除了提供更專業的醫療服務外，也造成同時有多種急、慢性疾病病人須多科或多院就診的現象，由此導致的多重用藥 (polypharmacy) 問題是用藥安全的一大隱憂。因此，本院除提供主動臨櫃或電聯之民眾藥歷整合 (medication reconciliation) 服務外，更特別於藥局處方聯上標示出多重用藥高風險者，領藥後即轉介至藥品諮詢台進行整合。本院在近14個月間共完成236筆用藥整合，其中以整合門診用藥與其他正在用藥最多 (72.03%，170筆)，大多利用院內自行開發之『尚在用藥系統』進行整合 (59.19%，161筆)；總共提供484項藥歷整合服務，其中以檢查藥物-藥物/藥物-食品交互作用最多 (37.19%，180筆)，並發現12筆用藥差異 (medication discrepancies) 尋求醫師再確認。整合後當下確認民眾認知皆為100%了解，後續電話追蹤病人整合後用藥狀況，大多數在整合後已無用藥問題 (94.57%，209筆)。希望透過藥師再次把關，落實藥歷整合而確實提升民眾用藥安全。

關鍵字：多重用藥、藥歷整合、polypharmacy、medication reconciliation

壹、前言

根據衛生福利部102年統計資料顯示，每人每年平均就診次數高達16.3次¹，包括同一醫療院所不同科別或跨醫療院所…等，而依據健保署資料顯示，國人平均每張處方箋有4.2種藥²，其中隱藏的多重用藥問題值得注意。簡單來說，多重用藥為一個病人使用多種藥物，而確切的最低藥物數量尚未定義，目前大多為5-10種³。只要使用5種以上藥物即為潛在用藥不當 (potentially inappropriate medication) 的高危險群⁴。回顧文獻發現，多重用藥是老年人發病率和死亡率的重要危險因子⁵，健保署統計104年第一、二季每張處方箋開藥品項數大於十項之案件比率為0.97%⁶，另分析跨醫院門診、同藥理用藥重複日數比率發現，跨不同醫院重複取藥最為常見，原因大多是因為罹患多重疾病，但也有質疑藥品效果或藥品遺失等理由⁷。

另有多項研究說明病人於醫療轉換 (transition)，如：入院、院內轉床或出院時最容易發生用藥差異 (medication discrepancies) 的情形，通常入院時發生機率為54%⁸、院內轉床為62%⁹、出院時為71%¹⁰。大約有三分之一的藥物差異情形可能導致病人不適或病情惡化…等，而最常見的藥物差異原因為漏開病人長期規律服用的藥品^8-10，其餘為劑量/型錯誤、重複給藥、開錯藥…等¹¹，由此可見藥歷整合的重要性。研究顯示，藥事人員是藥歷整合最主要的執行者，藥師介入用藥整合可以有效降低用藥差異、潛在的藥物不良事件及藥物不良事件¹²。

基於上述理由，本院藥品諮詢室長期提供民眾藥歷整合服務，除了主動臨櫃尋求藥歷整合的民眾外，更利用電腦資訊系統於藥局端處方上標記出單次處方品項大於8種及當日就診超過3科 (需包含至少1科為連續處方箋第一次領藥) 之重複用藥高風險民眾，於發藥時即可將其轉介至藥品諮詢櫃台進行整合。本研究分析本院藥品諮詢室藥歷整合業務內容，利用自行開發之尚在用藥系統、藥物-藥物/藥物-食品交互作用系統、健保雲端藥歷系統及線上電子資料庫查詢並整合民眾用藥，希望透過藥師再次把關能減少重複用藥、藥品交互作用或其他藥物不良事件的發生。

貳、研究方法

本研究回溯103年5月27日至104年7月31日近14個月間藥品諮詢室藥歷整合業務內容，分析包括病人性別、年齡、來源、整合需求、藥師服務面向、使用之藥品查詢系統、使用之藥品整合工具、病人了解程度、整合後追蹤結果及追蹤時效性，並分析其執行成效。藥歷整合流程 (圖一)。

 

 

參、結果

一、整體業務說明

103年5月27日至104年7月31日總藥物諮詢服務筆數共1,393筆，其中藥歷整合業務占236筆，占總藥物諮詢服務量之16.94%。

二、藥歷整合病人基本資料

236筆藥歷整合資料中，男性占104筆 (44.07%)，女性占127筆 (53.81%)，未留下資料者占5筆 (2.12%)。詳細年齡分布 (圖二)，尋求用藥整合年齡層從45歲以上開始增加，其中55-64歲、65-74歲、85-94歲者各占20%以上，而老年族群 (65歲以上) 共134筆，占所有整合諮詢者之56.78%。

 

 

三、藥歷整合病人來源分析

分析236筆藥歷整合病人來源，其中門診病人占181筆 (76.69%)、出院病人占55筆 (23.31%)。

四、病人整合需求

236筆藥歷整合病人中，諮詢『門診用藥與其他正在用藥整合』者占170筆 (72.03%)、諮詢『出院帶藥與其他正在用藥整合』者占53筆 (22.46%)、『當日就診超過3科轉介整合』者占11筆 (4.66%)、『單次處方品項大於8種轉介整合』者占2筆 (0.85%)(圖三)。

  

五、藥歷整合服務工具

藥師使用整合服務工具共272次，其中用院內自行開發之『尚在用藥系統』占161筆 (59.19%)、使用『晶片健保卡查詢雲端藥歷』占48筆 (17.65%)、使用『病人提供之書面資料』占35筆 (12.87%)， 『其他』占28筆 (10.29%)(圖四)。

 

  

六、藥歷整合服務面向

236筆藥歷整合業務中，總共提供484項藥歷整合服務，在服務面向方面，『檢查藥物-藥物、藥物-食品交互作用』占180項 (37.19%)、『檢查同成分之重複用藥』占129項 (26.65%)、『檢查同藥理成分之重複用藥』占125項 (25.83%)、『提供其它用藥注意事項』占34項 (7.02%)、『提供複雜的服用順序提醒』占16項 (3.31%) (圖五)。

 

  

經整合結果發現有12筆 (5.08%) 用藥差異需與醫師溝通討論，其中65歲以上者占66.67% (8筆)。討論結果以停用某藥以避免重複用藥問題為大宗，占50% (6筆)，其次為調整用法 (17%，2筆) 及確認病人有需求，續用藥品 (17%，2筆) (圖六)。

 

  

七、指導後了解程度

經藥師整合用藥並給予用藥指導後，立即反問且抽考病人理解程度，結果所有病人皆能了解 (100%，236筆)。

八、指導後追蹤結果

藥師進行指導後，為了解病人後續用藥情形，10日內會以電話追蹤病人整合後用藥狀況，除了6筆電話始終無法接通及9筆未追蹤或無法追蹤外，『整合後無用藥問題』者占209筆 (94.57%)、『整合後需再次指導始無問題』者占10筆 (4.52%)、『整合後衍生其它用藥問題，需回診』者占2筆 (0.9%) (表一)。

深入分析『整合後需再次指導始無問題』之10筆資料，65歲以上老年人占5筆 (50%)。

九、指導後追蹤時效

在追蹤時效方面，扣除不需追蹤1筆、無法追蹤14筆後，10日內完成追蹤有203筆 (91.86%)、未完成有18筆 (8.14%) (表二)。

 

 

肆、討論

一、本分析發現，平均每100位諮詢民眾就有17位有用藥整合問題，以門診病人占多數，只有約兩成為出院病人，可能原因為住院時會請病人提供目前用藥以了解病人情況及提供醫師為作開立處方之參考，故已於住院時進行過藥歷整合服務。

二、主動尋求藥歷整合之病人以詢問門診用藥及出院帶藥與其他正在用藥是否可合併使用為主，經發藥藥師轉介之『單次處方品項大於8種』及『當日就診超過3科』民眾至藥品諮詢櫃台進行整合之比率偏低，推測原因為此兩種病人大多長期使用固定品項或已經過藥師整合或經轉介但無意願自行離院。

三、一般來說民眾可提供藥品資料供藥師整合，若無攜帶藥品資料，則藥師也會使用雲端藥歷查詢後，利用電子資料庫整合並回覆。但逐筆輸入藥品名查詢相當費時，由於尋求藥歷整合協助病人主要以詢問院內用藥為大宗，故藥師大量使用院內自行開發之『尚在用藥系統』、『藥物-藥物、藥物-食品交互作用系統』查詢並回覆病人用藥問題，可節省藥物查詢及輸入資料的時間，大幅縮短整體藥歷整合時間。

四、雖然執行了236筆藥歷整合並提供484項整合服務，但仍有發現12筆用藥差異需進一步與醫師溝通確認，其中65歲以上者占大多數。與醫師確認後，最終有6筆醫師停用其中某藥以避免重複用藥、2筆調整藥品使用方法、1筆減少開立以避免重複用藥及1筆停用某藥 (warfarin) 以避免病情 (gastrointestinal bleeding) 加劇。可見老年族群發生重複用藥的風險相對較高，更凸顯藥師執行藥歷整合的重要性。

五、經藥師指導後當下病人皆能完全了解，但追蹤時卻發現仍有10人藥品用法或用藥觀念有錯誤需再次衛教，半數為老年人 (65歲以上)，其餘病人也皆大於45歲，與本院「尋求用藥整合年齡層從45歲以上開始增加」結果一致 (圖二)，顯示年紀越大者用藥觀念越易出錯，故衛教後追蹤及追蹤時效顯得更加重要。本院藥師多能 (91.86%) 在10日內 (含假日) 完成追蹤。分析17筆 (8.14%) 未能在10日內完成追蹤原因，其中8筆為遺漏；4筆為藥師休假，於上班日立即完成；3筆期限日為國定假日，隔日完成；2筆首次追蹤電話未接通，再次追蹤已超過時效。

伍、結論

病人多重用藥的問題持續發生，老年族群尤其嚴重，如何確保用藥安全需民眾及醫療人員共同把關，除了平時建立病人對多重用藥風險的認知外，藥師應推廣並鼓勵病人善用藥歷整合管道，由藥師再次把關民眾用藥。另整合後追蹤能確保病人是否真的了解藥師衛教內容，把握追蹤時效以防止病人錯誤用藥，才能更有效率的落實藥歷整合，提升用藥安全。