雖然癌症發生率逐年增加，多重癌症的病人仍屬罕見。在此我們報導一位64歲的男性，因肛門流血六個月求診而診斷為直腸乙狀結腸接合點癌，同時電腦斷層發現右上肺部結節，侵犯氣管旁縱膈腔淋巴結，疑似惡性腫瘤，病人有第二型糖尿病、攝護腺肥大和腎結石病史，胸腔內視鏡輔助手術切片結果顯示 thyroid transcription factor-1 (TTF-1) 陽性、cytokeratin 7 (CK7) 陽性和 cytokeratin 20 (CK20) 陰性。診斷為第三期直腸乙狀結腸接合點癌合併第四期肺癌，KRAS 基因檢測結果為野生型，EGFR 基因檢測結果為 L858R 突變型。在結腸低前位切除術後，病人接受 FOLFOX 加上口服 erlotinib 治療。由於缺乏多重癌症的治療準則，未來還需要更多多重癌症的治療研究報告。

關鍵字：雙重癌症、大腸癌、肺癌、藥物治療

壹、前言

國民健康署公佈2012年發生人數最多的十大癌症排名，大腸直腸癌佔第一位，且已經連續七年，在癌症照顧領域上病人數最多，肺癌則佔第二位，大腸直腸癌常發生轉移的部位有肝臟、肺臟、腹膜等，然而大腸癌同時合併肺癌的情況則屬罕見¹，不像單一癌症，可直接參考 NCCN (The National Comprehensive Cancer Network) 準則，由於缺乏準則可供參考，同時罹患兩種癌症該如何進行治療，以及手術、化學治療、標靶治療，該如何配合，需考慮的因素很多，包括癌症嚴重程度、可否手術、有無標靶治療藥品可用，都是需要仔細思考的問題，因此期盼透過探討大腸直腸癌合併肺癌之治療，對於雙重癌症治療，增添臨床經驗。

貳、案例報告

本案例是一位男性，身高157.5公分，體重61.4公斤，體表面積約1.63 m²，有糖尿病、攝護腺肥大、腎結石病史，因肛門流血六個月前來求診，糞便潛血陽性，大腸鏡檢查為直腸癌，做腹部斷層掃描時發現右側肺部腫瘤 (表一)，胸腔內視鏡輔助手術切片結果，thyroid transcription factor-1 (TTF-1) 和 cytokeratin 7 (CK7) 皆為陽性，cytokeratin 20 (CK20) 陰性，針對直腸腫瘤手術切除之後，確診為直腸癌病理分期第三期合併臨床分期第四期的非小細胞肺癌，此非小細胞肺癌為 EGFR 突變型 (EGFR mutation:L858R)，適合服用標靶藥物 erlotinib 治療，另一方面，在左鎖骨下靜脈 (left subclavian vein) 放置人工血管後，以人工血管給與直腸癌之輔助型化學治療 FOLFOX (fluorouracil 2,400 mg/m²、oxaliplatin 85 mg/m²、leucovorin 400 mg/m²)，治療後發生 Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 定義之第二級腹瀉，因此調整化療藥物劑量，將 fluorouracil 降為2,000 mg/m² (83.3%)，配合 loperamide 2 mg 一天四次，病人回診時已無腹瀉問題，故維持 fluorouracil 2,000 mg/m² (表二)。由於病人入院前曾因感冒至診所求診，帶自備藥入院，因此藥師審視所有用藥，發現重複用藥 metoclopramide (圖一)，建議醫師與病人暫時停用口服 metoclopramide。病人服用 erlotinib 後產生痤瘡樣疹子，使用 clindamycin solution 每天一次塗擦患部，待30分鐘後或抗生素藥水乾燥之後，再塗擦 mometasone 乳膏，每天2次塗擦患部，目前病況穩定，持續回院接受治療，檢驗報告包括癌症指數 (表三)。

 

 

參、討論

大腸癌最常轉移至肝臟，其次則是肺臟，因此進行雙重癌症的治療前，首要需確定癌症為兩個獨立腫瘤，若病理報告一個屬於腺癌，一個不是腺癌時，可以確認為兩個獨立腫瘤，若病理報告相似，例如都是腺癌時，應使用免疫組織化學染色加以區別²，原發性肺癌的檢體，細胞角質蛋白顯示 CK7(+)/CK20(-)，而大腸直腸腺癌，則顯示 CK7(-)/CK20(+)，此外，亦可利用甲狀腺轉錄因子-1 TTF-1表現與否來加以辨別，原發性肺癌 TTF-1通常顯示陽性，而轉移至肺部的大腸直腸腺癌則顯示 TTF-1陰性。其次，針對腫瘤組織進行基因檢測，大腸直腸癌基因檢測為 KRAS 野生型表示若日後選擇標靶藥品，除了 bevacizumab 還可以考慮選擇 cetuximab⁴，而肺癌細胞基因檢測為 EGFR mutation (L858R)，可以 EGFR-TKI 例如 erlotinib 150 mg po qd 或 gefitinib 250 mg po qd 作為第一線藥物，較傳統化療提供更佳的客觀反應率 (ORR) 以及較長的無惡化存活期 (PFS)，之後需根據病人副作用耐受程度，適當調整藥物劑量，並且給予副作用緩解藥物，藥師則需確認病人清楚每個藥品的使用方式和注意事項。肺癌傳統化療藥品 cisplatin、carboplatin、paclitaxel、pemetrexed 引起白血球減少症之機率分別為25-30%、85%、90%、6-12%，大腸直腸癌化療藥品 oxaliplatin 引起白血球減少症之機率為13%，而 erlotinib 引起白血球減少症之機率 ≤ 3%，較不會引起白血球減少症，且 EGFR 突變型的非小細胞肺癌，使用 erlotinib 較傳統肺癌化療藥品，有更好的無惡化存活期，因此本案例病人服用 erlotinib 治療非小細胞肺癌，再搭配大腸直腸癌的傳統化療藥品 FOLFOX 組合，是最適當選擇，若 EGFR 基因沒有突變，可檢測 ALK 融合致癌基因 (Anaplastic lymphoma kinase fusion oncogene)，若為陽性可服用 crizotinib 250 mg po bid⁵，避免同時使用大腸直腸癌和非小細胞肺癌的化學治療藥品，避免嚴重副作用。

肆、結論

癌症藥物治療的特色是毒性強，副作用多，進行雙重癌症的治療前，首要需確定癌症為兩個獨立腫瘤，依據基因突變檢測結果選擇藥物，視病人耐受度調整藥物劑量，加上藥師審視藥歷，給與病人副作用處理的指導，將有助病人降低化學治療中的不安，解決病人的藥物相關問題，確保病人獲得最佳的藥物治療。

伍、延伸閱讀

建議讀者可延伸閱讀藥學雜誌第25卷第四期「大腸直腸癌之藥物治療」，及第31卷第四期「大腸癌各分期的藥物治療」。