抗 N-methyl- D-asparatate (NMDA) 受體腦炎，可能是自體免疫異常引起的腦炎，因為體內腫瘤產生抗體結合於 NMDA 受體上，以致破壞腦細胞負責記憶認知功能，病人會出現精神異常及神經認知缺損症狀。因此及早診斷及治療可以有較好的治療結果。藉由對此疾病的認識，提供相關資訊，在治療病人時能提供更完善的照顧。

關鍵字：Anti-NMDAR encephalitis、自體免疫、腦炎、autoimmune、encephalitis

壹、前言^1-4

腦炎是一種急性且可能致命的腦部發炎疾病，常表現發燒、頭痛、嘔吐、神智不清等症狀，致病菌有病毒 (如日本腦炎病毒、腸病毒、疱疹病毒)、細菌、結核桿菌、黴菌等，然而在以腦炎為臨床表現的患者身上卻有一大部分無法在血液或腦脊髓液中找到致病菌。直至西元2007年起才陸陸續續有臨床醫師報告非感染性的自體免疫腦炎 (autoimmune encephalitis) 病例，自體免疫腦炎分為兩大類，一類是產生抗體來對抗細胞內抗原 (intracellular antigens) 如 Anti-Hu，Anti-Ri，常和身體的癌症相關；另一類則是出現抗體來對抗神經元表面抗原 (neuronal surface antigen) 包括 Anti-NMDAR，Anti-LGI1，Anti-Caspr2，Anti-AMPAR，Anti-GABABR 及 Anti-Glycine R 等。本文就最常見之 Anti-NMDAR 腦炎介紹。此種 Anti-N-methyl- D-asparatate receptor encephalitis (AntiNMDAR 腦炎)，簡稱抗 NMDA 受體腦炎，是屬於一種自體免疫異常的疾病。早期病人出現精神症狀和認知缺損及癲癇發作。晚期則表現自律神經失調，不自主運動和中樞性換氣不足。約有38%病例也伴隨癌症，女性以卵巢腫瘤最常見，男性則是睪丸腫瘤最多。多數病人雖經治療仍留下後遺症，死亡率約4%。

貳、臨床表徵^1,4

由於抗 NMDA 受體腦炎最近才被定義出來，因此尚未有罹病率的統計數字，美國曾公布的數字顯現2011-2007年間被診斷出此種疾病的年齡層最常見是 ≦ 30歲的族群。疾病前驅症狀為頭痛、發燒、或似病毒感染症狀。早期出現突發性精神症狀，如焦慮、躁動、幻覺、幻聽、脫序的行為，晚期是認知缺損症狀、癲癇、意識改變、動作障礙、手足舞蹈徐動症、肌張力不全姿勢、口面部和舌運動障礙 (轉舌及伸舌運動、頜部咀嚼運動及撅嘴動作異常)、失眠障礙，及自律神經失調症狀如心跳過快或過慢、低血壓。

參、致病機轉

致病機轉仍不是十分清楚，推測可能原因是與自體免疫有關⁵，體內因腫瘤而產生抗體，攻擊 NMDA 受體，使 NMDA 受體數目減少。此種 NMDA 受體位於腦部顳葉內側的海馬迴，是人類學習和記憶的重要區塊，NMDA 受體是一個異聚體，具有 NR1及 NR2亞基 (subunit)，對鈣離子通透，需要激動劑谷氨酸 (glutamate) 及甘氨酸 (glycine) 促使神經傳導作用，使產生生理功能。抗 NMDA 受體腦炎則是由於自身免疫反應異常，自己產生抗體攻擊破壞這兩個 NR1及 NR2構造，使 NMDA 受體細胞死亡，引起臨床症狀。這類病人可能因長期住院引發敗血症引起死亡，但如果及時診治可以完全康復，而某些病例會再復發²。

肆、診斷^1,2,5

此類病人須做腦脊髓液 cerebral spinal fluid (CSF) 檢查，以排除感染性腦炎的可能性，有90%-100%病人的 CSF 數據顯示淋巴細胞增多 (lymphocyte pleocytosis)，蛋白質濃度正常或偏高。腦脊髓液中的 NMDAR 抗體，呈陽性反應，則可確診，以 CSF 測得的抗體較具專一性，但需費時數天，病情嚴重度與抗體濃度有正相關性。血清中的 NMDAR 抗體為陽性反應也可確診，但有15%可能是偽陽性。77%病人的腦波 (EEG) 呈現瀰漫性緩波 (delta-theta) 活動。而腦部磁振造影 (MRI) 則有33%影像異常，可能在腦部不同區塊有 T2或 FLAIR 高訊號 (hyperintensity) 顯現。由於這類疾病病情複雜，須參考病人的臨床表徵、實驗室數據、腦波、腦部磁振造影來協助診斷確定。但是仍然是以腦脊髓液中的 NMDAR 抗體呈陽性反應是標準診斷依據。

伍、治療及預後^1,2,7,8

目前尚未有實證之治療指引。當病人確診為抗 NMDA 受體腦炎後，首先開刀移除病人的腫瘤 (如卵巢腫瘤、乳房腫瘤、肺腫瘤、胰臟腫瘤)，接著第一線免疫治療:常用類固醇脈衝療法 steroid pulse therapy (methylprednisolone 1 gm QD 注射x 3-5天接著改成口服 prednisolone 1-2 mg/kg/day 再慢慢減量成最小治療劑量。另也常合併使用血漿置換術 (plasma exchange) 或透析術 (plasmapheresis) 每2天1次 x 5次，或再加上免疫球蛋白 (IVIG)(0.4 gm/kg/天) 注射x 5天。如果以上治療10天後無明顯療效則考慮進入第二線免疫治療用藥，使用 cyclophosphamide (750 mg/m²/月) 注射給藥，接著改成口服 cyclophosphamide (100 mg QD)，視病人症狀改善情形停藥。如果使用 cyclophosphamide 治療的效果不佳，則改用 rituximab (375 mg/m²/星期) 注射 x 4星期。不同文獻發表顯示出病人有不同的治療結果如 Dalmau et al. 2008發表100個病例分析有47%痊癒，7%死亡，46%部分痊癒成為神經性功能缺損的輕中度殘疾，以中風殘疾患者評估 MRS (Modified Rankin Scale) 分數評比，分數為1-5分²。病人再復發的危險因素有(1)第一次發病的治療期間不足(2)未診斷出病人有腫瘤(3)未使用免疫抑制劑。因此為了預防再復發，在完成以上治療後可以再加上使用1年口服免疫抑制劑 mycophenolate mofetil 250 mg bid 或 azathioprine 50 mg bid。除了免疫治療，針對病人的精神症狀治療藥物為 (1) agitation (躁動)：口服 diphenhydramine 25-100 mg/天，benzodiazepine (lorazepam 2-4 mg/天)，olanzapine 5 mg/天 (2) psychosis (精神異常)：口服使用較不會產生錐體外症候群 (EPS) 的藥物如 risperidone 1-2 mg/天，olanzapine 5 mg/天 (3) insomnia (失眠)：口服 trazodone 75-100 mg/天，diphenhydramine 25-100 mg/天，(4) catatonia (木僵)：口服 lorazepam 8-30 mg/天，電擊 (ECT)。

陸、結論

Anti-NMDAR 腦炎是近幾年來才逐漸被注意到的自體免疫腦炎中最常見的，且病人的治癒率不高。因此早期診斷且儘早給予免疫治療，才能達到最好的治療效果。藉此文提醒醫療人員：當病人無精神疾患病史時，卻出現快速進展的精神異常症狀與認知缺損，應及早進行神經學評估，進一步檢查來診斷此類抗 NMDA 受體腦炎的病例並及時治療。