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Vol. 32 No.3
Sep. 30 2016
中華民國一○五年九月三十日出版

專業不投降


王惠珀 (退休藥學教授)

摘要

過去二十年台灣陷入政治正確一切正確的氛圍,專業靠邊站,公共政策欲振乏力,逐漸崩壞。本文在「專業不能投降」的前提下,以社會變遷為軸,就個人的入世經驗及觀察,整理二十世紀與二十一世紀之交台灣社會的藥學史觀,分析藥學道不傳、惑未解的背景因素。

藥學的弱勢雖與封建體系有關,藥界長期的內化及去社會化,沒有培養與社會對話的能力,也缺乏與社會對話的企圖心,才更值得省思。筆者以美國及台灣經驗,分析兩個社會在文化面、政策面、教育面、專業面的反差,以此提出解決藥業亂象,落實轉型正義,實踐有尊嚴的藥學專業的可行方向。

壹、前記

回想2010年筆者受邀擔任《藥學雜誌》(以上簡稱本誌) 顧問,點出藥學本是個入世的行業,以何種風貌呈現,將直接影響專業在社會的能見度及尊嚴。

筆者認為台灣不缺藥學的專業雜誌,但缺少專業與社會對話的平台,充斥著偽專業與消費者的對話。本誌應橋接社會,連結公共衛生、公共政策、民生議題,開啟與社會的對話。在這樣的思維下,期待本誌擔綱培養皿,建立具有可讀性的社會藥學的亮點,蓄積知識的傳遞及專業遊說技能,累積藥學能量,本誌才有存在的價值。

六年過去了,筆者也履行承諾,在本誌發表了9篇論文。2014年被總統提名監察委員時,筆者將這些文章列為政見,《藥學雜誌》也以高頻率出現在與社會對話的時空。唯二十年來台灣陷入政爭,專業靠邊站,這說帖也在政治正確一切正確的氛圍中折翼,令人唏噓。

有感於此,本文在「專業不能投降」的前提下,以二十世紀與二十一世紀之交台灣社會的變遷為軸,就個人的入世經驗,分析藥學在台灣道不傳、惑未解的背景因素。筆者也從美國經驗 (1977-1983) 及台灣經驗 (1983-2016) 探討兩個社會在文化面、政策面、教育面、專業面的反差,提出要落實轉型正義以實踐有尊嚴的社會藥學的可行方向。

貳、現況評析

一、醫藥分業倒退擼

2006年衛生署為鼓勵醫師開立慢性病連續處方箋,調高醫師的診療費,卻閃開處方釋出費,變相鼓勵處方不釋出;又未規定藥師合理調劑量,無形中助長處方集中於醫院。筆者忍不住跳出來,投書媒體抨擊「藥政措施倒退櫓」1。果不其然,醫院慢性處方箋釋出率從2005年的0.6%下墜到2010年的0.4%(健保資料),政府用政策宣示台灣不要醫藥分業。

接著衛福部在2012年實施「調劑量月結制」。調劑量月結數=處方數÷藥師數,用膝蓋想也知道,提高分母就可降低調劑量月結值,該措施無疑是鼓勵藥師租牌的誘因。

藥師簽名蓋章的「藥師合理調劑量」是筆者2004年在藥政處為推動分散處方達到醫藥分業的主要訴求之一,目的在藉由限定藥師每日調劑量,讓處方釋出,合理化處方分布可導向醫藥分業。但是,階級凌駕專業,「藥師合理調劑量」演變成「醫院調劑量月結制」,是醫院藥師與社區藥師階級利益拉扯的結果,呈現台灣臨床藥學=醫院藥學的事實。此事實與醫院保留99.6%的處方箋,卻號稱台灣已落實醫藥分業一樣荒謬。

二、與宅經濟發展背道而馳的藥事經濟

社區是二十一世紀宅經濟發展的趨勢。台灣在發展社區小眾生活圈的同時,國家政策卻背道而馳在發展集合式醫療2

集合式醫療的問題已經浮現,包括(一)從衛生政策觀之,血汗醫師護師怒吼,已見敗相;(二)從藥事經濟觀之,以藥養醫,藥商樂得只經營醫院,造成基層缺藥;(三)從公共衛生觀之,社區藥局不參與健保特約,高齡化社會病人的用藥困境已浮現;(四)從教育的投資報酬觀之,醫院留不住醫師,耗費教育資源;(五)從生活水平觀之,在藥事照護領域中,會讀身體的藥師 (patient care) 在醫院服務藥品 (pharmaceutical product),而把服務消費者的角色拱手讓給偽專業的、不會讀身體的生技促銷業者3;(六)從人民福祉觀之,用藥沒有可近性,老弱殘疾群沒有近身照顧,臺灣怎麼稱得上是進步社會?4

衛生政策的盲點孰令致之?封建包袱。封建思想維繫著台灣階級的、本位的、被放大的、被寵壞的、互相剝奪的菁英醫療體系。約占1%人口的醫療菁英決定著2300萬人的衛生政策,分配著國家資源,造成民粹治國:國家重菁英輕庶民,決策重醫療輕公共衛生,健保重醫院輕基層。而且在拼經濟的誘因下,利益團體忙於搶資源,用人民身體拼經濟 (圖一)。

 

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圖一 封建思想維繫著台灣的醫療體系

 

三、臨床試驗的濫觴5

以藥養醫誘使國人多用藥,臨床試驗的濫觴也跟著出現。2005年政府「臨床試驗產業化」政策,用人民的身體拼經濟,筆者不以為然,對該政策執行不力,被冠以生技產業發展的阻礙者 (inhibitor),請辭藥政處長。二個月後,臨床試驗場域從19家醫學中心擴增到136家醫院。筆者忍不住要問:轉型正義在哪裡?

2006年在一篇「到底要改革什麼?」的投書中,筆者透露對政府罔顧人權,讓國人淪為白老鼠的厭惡:「政府黔驢技窮了,連二個月的孩子都急著投入生產線,且因此喪命。這樣的施政,置消費者保護於何地?」。這說法獲得政論家南方朔《等待知識分子和專業階層大覺醒》(2005.10.24.中國時報) 及作家劉墉《我不是教你詐-健保篇》為文呼應。

四、政治正確 一切正確6

曾幾何時,核心價值悄然從台灣消失,專業靠邊站,政治正確一切正確。2014年馬英九總統提名監察委員時,筆者以《憂於未形 恐於未熾》提出系列論文做為政見,闡述生命科學的核心價值。該政見在立法院被棄如敝履,謹表列如下,為被主流民意所否定的核心價值留下專業不投降的空谷迴音:

(一)環境/醫療體系的陳疴

1.Wang HP etal,Usage of the claim database of national health insurance programm for analysis of cisarpride-erythromycin comedication in Taiwan, Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007。2.王惠珀等,民主化之後的台灣社會,啟蒙/狂飆/反思,保釣四十年,清華大學2010。3.王惠珀,看不見的危險最危險,雙河灣,2008。4.王惠珀,由人本出發做對的決策,藥政簡史,衛生署編印,2012。

(二) 轉型正義 - 安居樂活談社區價值

1.Wang HP,System building for safe medication, Risk Management Trends, Giancarlo ed.,pp189-202,ISBN978-953-307-314-9,InTech Open Access Publ Co. Brussel,EU,2011。2.王惠珀,後煞時代風險治理與社會重建當代,2003。3.王惠珀等,社區價值—防疫的後勤思考,疾病與社會,蔡甫昌、江宜樺主編,2012。

(三)理念陳述 - 以政策調社會結構

1.王惠珀,為二代健保規範藥價遊戲規則導向合理用藥建言,藥學雜誌,2011。2.王惠珀,從用藥安全到用藥安全環境建構,藥學雜誌,2011。3.王惠珀,GMP 之後,衛生署實施 GMP 25年專刊,2007 (論述食品 GMP 之曲解,人吃東西不分食品藥品,品質要求應一致)。4.王惠珀,藥事法第40條之1及2修法始末,藥物科技發展與智慧財產權保護,景康基金會,2006. (美國日本為例論述使用學名藥才能解決缺藥問題)

(四) 教育 - 人民需要藥師還是藥劑師?

芳,王惠珀等,台灣藥事服務的環境分析,藥學雜誌,2013。

五、專業的憂鬱:美國與台灣的反差7

筆者以個人經驗,觀察美國及台灣二個社會在醫療用藥各面向的反差如下。歸結起來,這樣的反差應來自於台灣已扭曲且已背離核心價值的高等教育。美國教育人民追求平權、人本,而台灣教育人民競爭,追求階級及業績。

(一) 文化反差:美國人生來就醫藥分業 (圖二);台灣2016年還在背道而馳 (處方釋出率0.4%)。(二) 教育反差:美國多元及跨域的全人教育;台灣一元化專科教育 (藥學教育18歲綁到24歲)8,9。(三) 執業反差:美國藥師照護人 (patient care)。台灣藥師做藥劑師工作 (pharmaceutical care)。(四) 就業反差:美國臨床藥學導引藥師走入社區;台灣臨床藥學=醫院藥學 (階級論)。(五) 政策反差:美國1984落實學名藥法;台灣2016年原廠及醫界還在逆襲學名藥法 (階級論)。

 

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圖二 1939年The Saturday Evening Post (生病看醫師,用藥找藥師) 顯示醫藥分業已是美國文化

  

參、轉型正義

台灣需要轉型正義才有可能進入文明社會 (圖三),這需要相關人等 (制度、專業人、消費者) 的努力及維繫10。以下陳述藥學介入落實轉型正義,並不是一件困難的事。

 

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圖三 社會進步及永續經營的基石 (分別表示台灣已作到及未作到的轉型正義)

 

一、 消費者保護及低風險用藥環境的建構11

臨床藥學的價值在於藥師入世,藥師面對面的小眾服務才能達到人的照護 (patient care)。

為了落實人本藥學,推展社區價值,筆者在藥政處時曾實驗性推出「總體營造社區藥事服務」計畫。其中以社區大學為平台的「銀髮族用藥教育」(景康藥學基金會陳瓊雪教授主持),入世三年就獲得教育部「社會教育有功獎」;「小六生無藥的青少年」計畫 (鄭慧文教授主持) 以大學生攔截小學生,每年進行防毒教育的小朋友超過萬人;藥局藥師側錄違規廣告的「人民的耳目」計畫不僅提昇了藥局的能見度,還陸續介入煙害防制、愛滋防治,成為公共衛生的生力軍。藥政處為實踐社區價值所做的努力也獲得行政院「參與及建議制度獎」。如今藥師積極介入長期照護,與當初推動藥師入世所建立的能量,有很大的關係。

以上實例說明,不需幾年,藥師入世的成果立竿見影。

二、 轉型正義 - 合理用藥環境建構的三建議案12

藥師擔綱藥事服務,並不能改善人民的用藥環境,因為健保藥品給付的遊戲規則才是風險的源頭。筆者鑽研藥事經濟,曾提出合理用藥環境建構的三建議案,試圖從源頭導正用藥環境:(一)使用學名藥,提高用藥的可及性 (accessibility) 可解決基層缺藥的問題;(二)制定藥師合理調劑量可導向藥事服務的可近性及醫藥分業;以及(三)透明交易的 HPW equation 可抑制藥價黑洞。

其中,學名藥法於2005年通過立法,定義專利過期藥就是學名藥,完成半套的美國Hatch-Waxman Act (Patent Restoration)。另外半套 (藥價政策) 政府視而不見,每年浪費73億健保資源,用於支付原廠「逾專利保護藥」的高藥價。直到2009年筆者抨擊「逾專利保護藥」類別,形同政府以「永遠的長子制」保護專利過期原廠藥的利益,違背公平交易法,獲得楊志良部長認同,促成「同成分、同品質、同藥價」政策,落實另外半套的 Hatch-Waxman Act (Drug Pricing Policy)。Norvasc 降價25% (年省11億)、Lipitor 降價27%,均出自筆者的研究報告。

學名藥法讓藥品有取代,台灣才不會缺藥。而且原廠學名藥已無價格優勢,將誘使醫院釋出處方箋,落實醫藥分業。然而,學名藥法實施十年來,卻在原廠以退出市場、台灣會沒有藥的威脅下不斷地被逆襲,再次顯現好不容易落實的轉型正義可能毀於台灣的民粹政治。

三、 社會責任 - 以實例省思不同民族思維的反差

筆者以八年美國與三十年台灣經驗,闡釋猶太人與台灣人民族性的反差對社會造成的影響。

1978年筆者念完碩士,到藥廠工作,參與猶太老闆 Dr. Leslie Werbel 主持的 WHO 新藥開發計畫。1980年想要回學校修完博士回台灣。當時適逢能源危機,靠汽車工業稅收的密西根大學 (Univexsity of Michigan; UM) 跟著遭殃,筆者的獎學金也沒有著落。Dr.Werbel 提及公司要從股市募資開發抗癌新藥,他打算將 WHO 抗瘧疾新藥計畫轉介給 UM,建議筆者不要辭職領著藥廠薪水完成了博士論文 (抗瘧疾新藥及抗癌新藥研究)。

就這一件與筆者有關的事來看,猶太人的思維創造出來的價值包括:(一)開啟 UM + 藥廠 + 軍方合作平台;(二)猶太老闆兼任密大教授;(三)筆者成為第一位領藥廠全薪完成博士學位的樣板;(四)筆者 (女性 + 亞裔 double minority) 成為藥廠落實無歧視政策的樣板。

回到台灣,筆者以猶太人的生存哲學,將斗室拓展到街坊。社區資源取之不盡,共享成為生活助力。當趨勢大師大前研一的書《一個人的經濟》出現的時候,筆者已這樣生活了20年,這是筆者推廣社區價值的原動力。

令人遺憾的,醫藥圈與此背道而馳:醫師/藥師階級對立、醫院藥師/社區藥師族群切割、格局可以小到以學校為籓籬,揪群結黨,對立內耗。物 (醫藥食品) 的對立,更是奇觀:專業 (科學、法規) 擺一邊,政治語言放中間,台灣人的身體會分進口藥/國產藥,原廠藥學名藥,中/西藥,藥品/食品,還會分食品/健康食品。

筆者從美國學到猶太人以小博大,多贏互利,創造1+1 > 2價值的智慧;從台灣卻學到各立山頭,互相剝奪,專業要投降,政治要正確才能生存,而社會也逐漸失序。民族性的反差,值得國人深思。

 

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圖四 猶太人與台灣人思維及行為的反差

  

四、如何導正教育的「去社會化」

台灣有里長、有超商的地方,就有藥局 (表一)。只是藥局不受教育界的重視 (社區藥學實習非640小時必修學分),也得不到政府的關愛 (45%藥局未與健保特約),這與專業的階級化有關。

 

表一 全台社區服務網比較表 (2010年統計資料)

 

臨床藥學的價值被扭曲成醫院藥學,教出藥師的階級意識。藥學教育的龍頭也旨在培育金字塔頂端的菁英,並未認同藥事服務乃庶民行業。於是「去社會化」讓藥師只想走入醫院服務藥品,無能力走入社會服務人民。

 

五、如何導正教育的階級化

歷史是人生的導師、社會維穩的基石以及進化的引擎 (S. Spielberg 2016年哈佛演講之精隨)。文明社會的形成,靠的是以先知帶動社會 (proactive campaign),進行家庭 (素養)、基礎 (知識)、大學 (全人)、專業 (精深) 及社會教育,而且形成共識 (圖五)。

 

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圖五 台灣的省思:民主自由不是行為無序。自我感覺良好,後代要加倍奉還

 

藥學在封建體系強欺弱的政治角力中ㄧ向居於弱勢,但以此為藉口則是不負責任的心態。藥界長期的內化及去社會化,沒有培養與社會對話的能力與企圖心,才更值得省思。思想解放要從本業做起,藥學才有明天13

藥學教育長期漠視社會參與,又未洞察社區發展的趨勢,讓藥師階級化以及去社會化,是身為藥學教授的筆者一生的遺憾。坦白說,無視於醫藥不分業,迷信18歲綁到24歲就可以培養出有全人教育及人文素養的藥師,是不負責任的教育投資。

肆、結語 - 專業不能投降

筆者認為人道 (人本) + 自律 (自省、批判) + 自由 (思想解放、反封建) 是人文素養的 ABC,人文素養在醫療領域尤其重要14。缺少這些動能,階級化社會持續製造階級以及弱肉強食的民粹政治,只有加速台灣的崩壞能不深思乎15

讀歷史可以卜因果,筆者以電影 Wolfgang Mozart 的敘事史做結尾,說明思想解放 (反封建),台灣才有希望莫札特在奧匈帝國時代從來都不是主流,被迫流落到波希米亞。二百年後,事實證明被貶抑的莫札特才是音樂的永續經營者。期待台灣人民從莫札特的故事得到「主流不永續,非主流才會永續」的啟發。

 

 

Aspects of Taiwan Pharmacy Development in the Era of Twenty First Century

Hui-Po Wang (pharmacy professor, retired)

Abstract

Pharmacovigilance planning (PVP), a concept of proactive system building on safe medication for risk minimization, is already a global trend in pharmacy evolution. However, the implementation of PVP is still a challenge in Taiwan. This article aims to report (1) the beauty and the odds of pharmacy profession in Taiwan; (2) difficulties in implementing a sound pharmacy practice, such as the separation of dispensing from prescribing; (3) difficulties in implementing a sound clinical pharmacy, such as patient-care rather than pharmaceutical care; and (4) political turbulence that inhibits the development of a sound pharmacy profession. Opinions on public policy, such as patent restoration and drug pricing policy that can energize the nation to establish PVP, are also addressed.

 

參考資料:

1.王惠珀:藥政措施倒退櫓。中國時報 2006.07.13。

2. 大前研一:一個人的經濟。孫玉珍譯,天下文化出版社 2011。ISBN 9789862167168

3. 王惠珀:摩登原始人 - 一個藥學人的百味雜陳。景福醫訊2007四月號。

4. 王惠珀、陳瓊雪、林淑梅等:社區價值—防疫的後勤思考。蔡甫昌與江宜樺 疾病與社會 - 臺灣歷經SARS風暴之醫學與人文反省,臺大醫學院,2010:pp197-205。

5. 王惠珀:「到底要改革什麼?」,中國時報時論廣場,2005.10.20。

6. 王惠珀:即將執政別這樣玩政治。聯合報 2016.01.07。

7. 王惠珀:由人本出發做對的決策。藥政簡史,2012:278-284。行政院衛生署食品藥物管理局編印。

8. 王惠珀:如果能夠重頭來過。台大藥刊 1995 (31):3~10。

9. 王惠珀:多元化藥學教育之我思。藥師週刊 2008.07.21。

10. 王惠珀:追求社會永續 行之以道。20週年紀念專刊,2015:12-13,中華民國藥品行銷暨管理協會出版。

11. 王惠珀:宏觀與入世。藥學雜誌 2016:32(1)2~6。

12. 王惠珀:規範藥價遊戲規則導向合理用藥。藥學雜誌,2011(27):2~5。

13. Edward Said: Representations of the Intellectual (知識份子論),單德興譯,麥田出版社,ISBN 986-7537-27-0,2004。

14. 王惠珀:全人教育是藥學教育制度改革的前題,藥學雜誌,28(1),7-10,2012。

15. 楊志良:台灣大崩壞 - 挑戰沒有希望的未來。天下文化出版社,ISBN 9789862169339,2012。