在近日健保署雲端藥歷的推展中，讓藥師們感受到藥品核扣的壓力！筆者從美國社區藥局的經驗中，體會出制度面的不同所造成專業態度的差異；從保險制度面裡藥師調劑費及民眾部分負擔計算方式之差異到醫師與藥師互動關係的法律論述都有精闢的分析比較，更提到美國社區藥局的處方傳遞制度的概念，讓讀者了解社區藥局的未來可以發展的方式。同時也推出藥師協助病人處理疑義處方的計畫執行方式，希望藉由此文章，讓台灣藥師們找出自己的專業道路與合理的報酬！

關鍵字： 雲端藥歷、不可替代、一藥一處方、處方傳遞、醫藥分業

壹、前言

在近日健保署雲端藥歷的推展中，讓藥師們感受到藥品核扣的壓力！筆者從美國社區藥局的經驗中，體會出制度面的不同所造成專業態度的差異；希望藉由此文章，讓台灣藥師們找出自己的專業道路與合理的報酬！

貳、台灣現況分析

台灣藥局的重大改變要從 SARS 時期，民眾不敢到大醫院拿藥開始，再加上社區藥局努力推動就近照護的「慢箋團隊」計畫¹；讓民眾慢慢接受社區藥局的處方箋調劑服務。這種社區藥局從奶粉、尿布的嬰幼兒賣場轉型回專業性藥品調劑服務，是台灣社區藥局的重大里程碑，也是藥師薪資大幅提升的主因！接著，全聯會積極推動居家藥師照顧服務計畫²，讓藥師有機會執行臨床服務，加上健保署提供的專業給付，開啟藥師藥事服務的新紀元！

參、美國制度與台灣制度比較

美國與台灣調劑方面的基本制度差異就在於保險公司對藥師調劑費及民眾的部分負擔方式的不同。美國施行的一藥一處方的方式：開處方的醫療人員所開的每一種 (筆) 藥均屬於一張處方 (即一筆藥以一張處方計算)，藥師依處方上的藥品筆數向保險單位收取處方調劑費，同時，藥師也必須逐一將處方上每種藥品的每一項資料 (如：藥品名稱、調劑日期、醫師姓名、病人姓名、藥局地址、使用方法等) 詳細寫於個別的藥袋 (瓶) 上。一藥一處方的調劑費，藥師必須依藥品數量逐一列印標籤，資料說明及檢查交互作用。一藥一瓶 (袋) 才能使病人了解各個藥品的性質和服用方法。藥師的專業在於提供其對每一藥品 (應以藥品為調劑單位) 的藥性分析，使病人能充分了解其所服用或使用為何種藥物，從而享有知的權利。當病人重覆服用相類似藥或過早拿同樣藥時，藥師將可名正言順地告知病人，刪除那些不應由保險公司給付之藥品，可為保險公司節省費用，又不會造成民怨，因為病人也是一藥一部分負擔。當處方中有某些藥品有疑義須等待藥師與醫師確認時，那個藥品就暫時不給，等到確定要領取該藥時，才須付該藥品的部分負擔，在使用者付費的情況下，藥師在處理藥物治療問題時變成病人的協助者而不是干擾者的角色，用藥安全也更有保障³。

此外，台灣醫師最喜歡在處方上強調『藥品不可替代』，這樣藥師就必須依照醫師指定的廠牌給藥，也就是那些俗名藥的廠牌也都依醫師的要求才符合不可替代的原則。但反觀美國的不可替代，只限制真正原廠的藥才有藥品不可替代的要求，沒有俗名藥而在寫不可替代的；病人主動要求原廠藥品時，所需給付的藥品部分負擔也不同，病人須自付原廠藥與俗名藥中間的差額。所以『藥品不可替代』是有多種不同情況⁴；例如：不可替代的情形分析 (DAW= Dispense As Written) 保險公司可提供多種種總 DAW 之選項如下：DAW 0 (沒有特殊指定時)。DAW 1 (醫師指定時)。DAW 2 (病人要求原廠藥時)。DAW 3 (藥師選擇原廠藥時)。DAW 4 (學名藥無庫存時)。DAW 5 (給原廠藥但價格依學名藥給付)。DAW 7 (不可替代；該州法律規定給原廠藥)。DAW 8 (市場上無學名藥存在時)。DAW 6及 DAW 9 一般藥局不使用此兩碼。

從上面的 DAW 情形，可以看出醫師指定的不可替代，只是多種情況中其中一項而已；同時當醫師指定為不可替代時，保險公司仍會抽審這些醫師，並要求這些醫師說明為何不可替代，若無特殊原因時，保險公司仍只會給付一般俗名藥的藥費，甚至核扣醫師診察費給付！這樣醫師就不會濫用這制度！同樣的，藥師也可用 DAW 3來給原廠藥，但他也要有充分理由來使用它，不然也會被核扣！同理，若當時學名藥藥廠有藥品回收或製造短缺造成市場缺藥時，藥師可用 DAW 4 及 DAW 8來因應！當然，那是指大市場缺藥無庫存才能使用，自己藥局庫存不夠是不能用 DAW 4，保險公司會做藥廠市調來決定給付與否！

同時，台灣藥師法第12條明定：藥師執行調劑業務，非有正當理由，不得拒絕為調劑。及藥師法第16條規定：藥師受理處方，如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。但台灣目前藥師與醫師無完善的聯絡機制下，執行困難。反觀在美國執行相關藥事服務時，每張處方上均有醫師的住址、連絡電話，當醫師下診後，若非緊急，則將有疑義之問題處方資料傳真或留言給醫師辦公室，等醫師有空時回應；緊急時，該電話將有24小時的服務電話或另一位值班醫師協助解決專業問題；這樣可讓病人及其他專業人員有管道與醫師順利溝通，至於台灣藥師法第17條載明：藥師調劑，應按照處方，不得錯誤，如藥品未備或缺乏時，應通知原處方醫師，請其更換，不得任意省略或代以他藥⁵。這法條讓藥師須完全按照醫師處方調劑，不得任意省略或代以他藥；卻忽略病人才是整個醫療主體的概念，病人是可以看多位醫師並服用多種醫師處方用藥，為何病人無法主導他應服用的藥物；加上所有處方藥品最後是藥師調劑給予病人，當藥師根據病人用藥安全執行評估之時，應給予藥師監督權及病人有最後的決定權⁶！在美國的法規中，藥品不可替代的原則有很多種，醫師不可替代只是其中的一項，藥師及病人也均有不可替代的權利，所謂不得任意省略更是應以病人用藥安全及服藥整體性來判斷而非單一醫師處方判斷！在病人完全了解為何某些藥品暫時無法給藥的情況下 (如有配伍禁忌、重複用藥、劑量不正確等)，雖然當下無法與醫師聯絡上時，該筆藥品是可以被藥師暫時不給予病人，並且不向病人收取該藥的藥品費及部分負擔，也不向保險公司申請藥事服務費的，直到最後連絡上醫師，處方得到修改確認後，才算完成該病人處方調劑任務，所以一藥一處方是解決藥物治療問題的重要關鍵之一。

目前在台灣普遍存在一種醫師與藥師共同在隔壁開業的診所或門前藥局的狀況，這主要原因在於民眾習慣上認為醫藥雙方是一體的，醫師是老闆；藥師是員工，希望看完病後就可拿藥是最方便的。但就大多數國家 (包含歐美各國及亞洲鄰國日本、韓國等) 均已推行完全分離的醫藥分業制度，也就是一、醫師給病人處方箋；病人可至任何健保藥局拿藥 (而不是要到醫師指定的藥局才能拿到藥)。二、藥師依法調劑處方箋，藥師於調劑該處方前應對處方做用藥適當性評估 (如病人是否會對處方之藥品過敏、用藥目的、劑量、頻次、劑型與給藥途徑、是否有重覆用藥、是否有交互作用情形等)，除了保障用藥安全外；還有防止醫師受藥品利潤誘惑而開立出對病人無益甚至有傷害的藥物，但卻無人可監督。

美國加州藥師法第4111條 (圖一)⁴限制下列人員開設藥局：一、開處方人員本人：醫師；牙醫；眼科醫師 (optometrist)；足科醫師 (podiatrist) 或獸醫 (veterinarian)；二、任何人與上述開處方人員共享社區或財物上利益；三、任何公司被上述開處方人員擁有超過百分之10以上股份者。

此外在加州藥師法第650.1條 (圖二)⁴中更指出醫院或診所 (開處方者) 對藥局所在地的租賃限制：其中一項提及：任何醫院或開處方者，禁止將藥局的總收入或病人收費中以任何百分比、分數比或部分抽傭方式索取租金。另外也提到：藥學、醫學及醫院協會對違反上述規定者之雙方 (出租及租賃者) 均須禁止其營業。反觀台灣是雙軌制醫藥分業的國家，也就是醫師得擁有藥局，試問藥師的老闆是醫師！員工敢監督老闆嗎？還是員工需幫老闆扛下所有責任？更嚴重的現象是目前某些藥廠或藥商只把藥品賣給醫師及醫師開的門前藥局，真正獨立的健保特約藥局卻買不到藥，任令擁有調劑權的藥師無藥品可調劑！反思，藥廠或藥商獨利醫師的藥品，一定是對民眾的身體有利嗎？醫師與廠商未能利益迴避，藥師又無法監督，民眾無用藥安全可言！以病人為中心的概念，民眾常常需要配合醫療院所換藥而改吃不同廠牌的藥品，合理嗎？

 

 

肆、 由美國經驗建議健保藥品核扣制度之執行方式

建立藥師與醫師聯絡溝通管道，定義『藥品不可替代』與實施一藥一處方的給付方式是當務之急。目前雲端藥歷實行以來，醫療人員可以看到病人跨院的所有藥品資料，因此當發現有某一藥品有重複或須與醫師溝通時，常因無法連絡醫師處理而喪失專業角色的呈現，反觀美國制度，藥師只要根據處方上醫師 (院) 的連絡電話 (法規要求處方上必須有即時聯絡方式) 與醫師 (醫療院所) 溝通，等待開處方者回應；同時，病人仍可領取其他沒有爭議的藥品，並依領取的藥品數量來支付其部分負擔，沒領的藥不用付費；藥師也依其調劑藥品數申請其專業藥事服務費！真正節省無謂的藥品浪費及維護病人用藥安全！

針對前面陳述美國『藥品不可替代』的保險公司執行狀況，台灣健保署也可運用類似 R000的概念來辨別相關的問題，例如：一、D001 (醫師指定時)：須限制只適用於醫師認定病人需使用仍有專利藥品且有使用俗名藥不適的通報紀錄 (需載明)。二、D001A (醫師指定時)：須限制只適用於醫師認定病人須使用某個藥廠俗名藥品且有使用其他俗名藥不適的通報紀錄 (需載明)。三、D002 (病人要求原廠藥時)：病人領藥時當場補付原廠藥與俗名藥的差額，這差額不應由全體保險人負擔。四、D003 (藥師選擇原廠藥時)：原廠藥與俗名藥的差額由該藥局自行負擔，這差額不應由全體保險人負擔。五、D004 (市場上無學名藥存在、學名藥無庫存時)：健保署先依俗名藥給付，經藥廠確認當時供給有造成庫存問題時，主動補付差額給調劑藥局。六、D005 (不可替代；健保署自訂高危險藥品)：健保署參考國外資料針對某些產品有替代疑慮之藥品，可主動列入不可替代。

對於目前台灣眾多醫院已使用俗名藥 (目前健保署已將各家俗名藥給付趨向一致)，卻仍有醫師仍要求不可替代的現象，健保署應明確規範及逐件確認原因 (代號：D001A)，使此種非正規觀念逐步導正，讓醫師、藥師及民眾對於處方上服用各種藥物的選擇權能保障，又能讓健保署的藥品給付達到公平的原則。

台灣，一張疑義處方的處理稱為「判斷性服務」⁷，雲端藥歷的疑義處方處理為多種處方的「用藥整合服務」⁸。我們是在做新的服務，這項用藥整合服務應給醫師費用，也要給藥師費用。健保署一定要給藥師權限，針對重複用藥，藥師若連絡不上醫師，在處方上做紀錄後，有權利不調劑給病人；而在申報上也應給藥師費用。不用申報重複的藥品，還是必須申報但做註記未發藥，因此，不算藥費。此註記也可做為服務量的統計依據。

經由美國經驗及近日健保署雲端藥歷的種種經歷，讓筆者有了一個擴展藥師服務層面的構想，個人稱之為『藥師當民眾好朋友計畫』；其主旨是：當病人拿處方箋至藥局調劑時，藥師有責任為民眾用藥安全把關，在目前雲端藥歷推行之際，藥師在面對疑義處方時應有一套標準的作業流程及主動積極協助病人的能力，這關係著健保署、醫師、醫療院所間的協調合作及法規制度面的建立。

目前實務執行上，藥師調劑當時與醫師聯絡可能面臨下列狀況 (圖三、圖四)：一、電話聯絡上醫師且醫師接受意見願意停掉該藥。二、電話聯絡上醫師但他不願意修改處方。三、病人拿處方到社區藥局調劑時，原處方醫師已離開門診，而藥師在調劑前無法與醫師電話聯絡上。四、與醫院連絡窗口聯繫，但一直找不到醫師。五、藥師電話聯絡不上醫師，先不調劑，隔幾天再聯絡；或用書面意見單 (Dear Doctor Letter) 交給病人，請病人拿去門診與醫師溝通。

 

針對健保署雲端藥歷顯示有可能疑義處方，當病人在藥局時，藥師如何協助他們並能夠讓他們免於因處方問題而奔波於醫療院所間。建議執行方式：運用民眾尚未吃完藥的黃金10天 (吃完藥前10天將處方交到藥局來調劑)，當藥師接到有疑義處方後，告知病人可能之問題並協助病人與原醫師聯繫處方問題內容，藥師啟動與醫師的聯絡窗口方式，積極與原處方醫師聯絡，請求修正處方，請原處方醫師傳真或以電子化方式回傳藥局藥師依原醫師新處方調劑。並尋求新修改之原就醫序號處方，讓病人能在藥局端就獲得用藥安全的保障，並幫健保署節省不必要的醫療支出。健保署依法無給付的藥品，藥師面對問題處方無法調劑時，願意協助病人與健保署病人專線聯繫，讓給付問題有專線協助說明。

專業醫療人員協助處理有疑義處方後， 應取得專業的服務給付。醫師協助處理藥物治療問題可分為一、有回應，且有調整用藥：健保署提供該醫事機構『醫師回應變更用藥費』，需另外提供申報代碼。二、有回應，但沒有調整用藥，但載明未調整的原因：健保署提供該醫事機構『醫師回應未變更用藥費』，需另提供申報代碼。三、完全不回應，不提供任何費用。而藥師之用藥整合性服務給付費用則可同醫師回應處理費。

鼓勵個案尚未用完藥10天前先將處方拿到社區藥局調劑；若於整張調劑前獲得醫師回應，則個案沒有缺藥問題。請健保署明確定義『重複用藥認定方式』讓藥師能清楚應向哪位醫師確認處方。若藥師無法調劑之案件，健保署應進行審核與核扣，方能減少重複用藥的發生率。

伍、 美國社區藥局的運作及處方傳遞概念

美國民眾的慢性病處方是可以開立長達一年，但需每個月到藥局領藥，也就是看一次診後，其他後面11個月可在美國各地的藥局領藥，這種制度創造了民眾領藥的方便性及社區藥局的經營活絡的基礎⁹！所以處方傳遞的重要性是：一、讓專業間處方資料傳遞能無距離的限制。二、讓病人資料能靠科技的進步及專業人士的判斷而更加便利。三、讓醫師與藥師能夠排除一對一的枷鎖。四、為醫藥分業成功與否的重要配套措施。五、讓藥師能夠合法的修正醫師的處方。六、加重藥師的權限及責任。至於處方傳遞的基本概念有處方傳遞為「專業人員間的病人資料傳遞」其中包含醫生與藥師間、藥師與藥師間、醫師指定代表人 (如：護士；醫師助理) 與藥師間等相關的聯繫。但病人將處方上資料傳遞給藥局，則「非」處方傳遞：僅為資料傳送告知藥師；藥師需與「開藥醫師」或「前次處方調劑藥師」取得聯繫溝通後，才可確認資料並簽名以示負責。

同時美國藥師也有另一種責任：協助病人向醫師要求慢性病處方 refill (重複調劑) 的同意權，這是病人可要求藥師協助向醫師請示處方的調劑，因為美國保險公司會要求保戶加保時選擇自己的家庭醫師，因此每人在看家庭醫師時都會有基本的檢查，所以當病人吃完藥後，不須因為沒有藥而去看醫師，只要藥師打到醫師診間與醫師確認是否可以讓病人持續用同藥品還是開新處方，這樣就能在口頭或傳真給藥師新的處方了。當然病人也可直接打電話向醫師要求給他指定的藥局新的處方！同時藥局於病人用藥結束前，主動向醫師要求增加 refill. (須先有病人同意書才可) 也是一種藥局的服務項目！而藥師與藥師間的處方互轉，可全部整張處方轉給其他藥局或可處方箋中部分藥品互轉 (因為一藥一處方)，及可從舊藥局獲得病人用藥資訊後提供給病人新醫師並要求新處方 (均需病人同意才可執行)，但傳遞雙方均需留有檔案供查詢 (圖五)。這些都是將來社區藥局可以發展的專業服務模式參考！

 

 

陸、社區藥局的未來

雲端藥歷讓藥師能夠在處方調劑時提供最佳的建議給病人，處方傳遞的方法，可以讓民眾有更方便的領藥環境；當然各國的風俗民情不同因此無法完全套用其他國家制度，但建立一套以民眾方便且安全用藥環境的法規及制度是我們應該努力的目標！