台灣自86年 (1997年) 實施醫藥分業。然而迄今已過了19年，台灣實施的是當年衛生署獨創的醫藥分業雙軌制，診所開業醫師可以聘請藥師調劑，醫院以門診病人相關醫療費用與藥費為主要收入來源，處方箋釋出低落，台灣在醫藥分業的進展，足足落後先進國家多年。反觀鄰近的韓國，在2000年正式實施醫藥分業，起步比台灣晚，但卻實施的非常成功，處方箋釋出率將近100%，我們可從韓國立法實施的過程來探究其成功的原因。

早在1963年，韓國就開啟推動醫藥分業的規畫，這當中經歷立法、小規模試辦計畫及各式團體的協商，仍未有明顯的成效，最後的關鍵卻是在1998-2000年這兩年之間，由於醫、藥、政府、民間四方充分溝通，立法規範明確，加上配套措施如健保給付制度、藥價調整政策、家庭醫師/藥師制度、夜間診療等同步實施，輔以韓國民族性格執行力強，讓政府的決心能夠充分落實。曾幾何時，從以前韓國推動醫藥分業藥要向台灣取經，到現在我們反過來要汲取韓國經驗，這正是我們應該反思的課題。

關鍵字： 醫藥分業、處方釋出、社區藥局

壹、前言

民國82年修正之藥事法第102條：醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。全民健康保險實施二年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。醫藥分業自始於法有據，台灣自86年 (1997年) 實施醫藥分業。然而迄今已過了19年，台灣實施的是當年衛生署獨創的醫藥分業雙軌制，診所開業醫師可以聘請藥師調劑，醫院以門診病人相關醫療費用與藥費為主要收入來源，處方箋釋出低落，台灣在醫藥分業的進展，足足落後先進國家多年。

反觀鄰近的韓國，在2000年正式實施醫藥分業，起步比台灣晚，但卻實施的非常成功，處方箋釋出率將近100%，是甚麼樣的因素造就韓國政策推動的成功？我們可以從其推動的歷程來探討。

貳、改革非一蹴即成¹

其實早在1963年，韓國就開啟推動醫藥分業的規畫，1963年12月修訂的藥師法修正條文中，明文規定以醫藥分業為原則，藥師必須根據醫師、牙醫師、獸醫師的處方調配藥品，對醫師和藥師的作用做出區隔，表現出了實行醫藥分業的意願，1965-1969年間，在韓國國會保健社會委員會的建議之下，為了促進醫藥分業，組成各種委員會來規劃與執行，但由於法令規定僅於概念及原則，對於醫師的直接調劑許可，仍保留實際上之執行權，因此醫藥分業無疾而終。

1982-1985年間，韓國政府改採部分地區試辦計畫的方式推動，首先在木浦地區施行醫藥分業，將部分藥品、調劑費用、醫療處置列為示範項目並納入地區醫療保險給付的一環，讓實施醫藥分業的醫療機構與藥局的保險給付與未分業的有所不同，期間一共嘗試了三次：第一次：1982.7-1984.4採自願性分業型態。第二次：1984.5-1984.12以簽約方式強制分業。第三次：1985.4-1985.9又回到採取自願性分業方式。

但因醫藥界對於保險給付方案續約展延協商未果，該示範項目宣告結束。雖然這次醫藥分業並未成功，但是韓國從試辦計畫當中學習到必需要從立法來解決根本，並且健康保險對於專業醫療的給付必須合理，醫藥分業政策才能夠繼續推動。

1993年，韓國藥師公會與醫師公會出現了對於韓藥調劑權之爭奪，恰為重新思考醫藥分業的契機點，為了解決此一紛爭，當時的韓國政府做出了重新實施醫藥分業制度的決定，於是在1994年再次修訂藥師法，於3-5年後實施醫藥分業明文規定醫藥分業施行辦法²。

參、醫藥分業重新啟動

1998年金大中上台執政，將醫藥分業列為施政重點之一，才開始真正促進醫藥分業的推動。在韓國政府政策主導之下，為了制定適用於韓國人民的醫藥分業施行方案，召集消費者團體、輿論媒體、公益團體代表以及醫藥界人士於1998年3月組成「醫藥分業促進委員會」，召開數次的會議討論執行方案，終於在同年8月第4次的會議中達成以下共識：

一、基本原則

（一）醫藥分業施行方案之促進係以現行法規為基礎。（二）醫藥分業為醫、藥界之間各司其職，並以減少全體國民負擔與不便為促進方向。

二、施行方向細則

（一）除注射劑之外，所有處方藥品皆為醫藥分業之品項。（二）診所對於門診病人須義務釋出處方箋。但設有調劑室的醫院級醫療機構，可以開立院內、外皆可使用之處方箋，由病人自行選擇在醫院內或至藥局配藥。（三）處方箋上記載之藥品，可用一般名稱或商品名稱。但若以商品名稱記載，且標示有「不可取代」字樣時，可以使用具生體相等性藥品 (BE) 並經福祉部公告之藥品來代換。除此之外的藥品，皆須經醫師同意後才可更換。（四）為便利民眾用藥，地區內醫藥分業協議組織可在事前將商品名稱用藥清單通報予當地藥局。

然而此一共識雖然形成，但基層人員對於施行方向細則，卻有不同的意見，更提出許多執行面的問題，包括：注射劑是否應納入醫藥分業的品項？施行對象是否應涵蓋所有診所及醫院的門診病人？處方箋開立形式？藥局要如何備貨庫存？是否要重新檢視處方藥與指示藥的分類？

於是醫藥分業促進委員會在第4次會議決議事項中，將各界提出之意見，分別以醫師協會、醫院協會與藥師公會之名義，向國會提出醫藥分業施行延期之請願 (1998.11-12月) --醫藥分業制度實施再次延期。

肆、醫藥分業型態演變過程

如同上述，醫藥分業的型態歷經數次演變過程 (表一)，但是醫藥分業的政策目標自1998年以來並未改變，因此後續的討論都著重在實務執行面。當時所提出的醫藥分業政策目標如下所示：一、抗生素等專門藥品，禁止任意調劑，以達到「預防藥品濫用」。二、合理使用藥品，以達到「降低藥費」。三、病人知的權利 (處方箋) 與提高醫藥服務水準 (用藥諮詢)。四、製藥產業發展與流通架構正常化。

 

表一 韓國醫藥分業型態決定過程之演變

 

伍、2000年7月正式實施醫藥分業

韓國政府為瞭解民意、加強多方溝通，於是擴大組織，在1999年3月邀集更多消費者團體進行討論，由經濟正義實踐市民聯合會、People's Solidarity for Participatory Democracy, PSPD、綠色消費者聯盟 (Green Consumers Network, GCN)、韓國消費者聯盟以及 YMCA 等團體組成「實現醫藥分業之市民對策委員會」，經過6次的公開討論與公聽會後，向政府提出由醫療界與藥界代表共同協議後之醫藥分業施行方案 (1999.5.10)。其中最重要的方案就是建議所有醫療機構 (包括保健所、保健中心)，為推動門診病人院外處方箋釋出之義務化，關閉醫療機構原有之調劑室。以及提出相關配套措施包括：家庭醫師/家庭藥師制度、實施優良藥局管理標準 (GPP)、實施保健所之夜間診療、完善醫療保險計酬制度以及禁止醫療機構與藥局間的勾結行為，並規劃醫療糾紛調解法規。

1999年6月「醫藥分業促進委員會」正式運作，最終施行方案終於確定 (1999.9.17)，2000年7月1日韓國正式宣佈實施醫藥分業，同年11月醫、藥、政府三方發表共同協議：一、徵求醫師事前同意而使用替代藥品之情況，須告知病人。二、使用通過 BE 之替代藥品時，須在1日內通報。三、即使使用通過 BE 之替代藥品，醫師仍可標示「不可替代」。四、一般藥品以禁止開封零售為原則。五、遇災害救濟、口服傳染病預防接種特殊情況，藥師可直接調劑。六、公益志工活動時，醫師與藥師可以共同合作調劑。七、地區醫師公會、個別醫療機構之藥品目錄，需提供給地區藥師公會。八、藥師的調劑記錄須保存5年。九、依據藥師法第21條第4項與第5項，明訂醫師、藥師的直接調劑範圍。

為了展現政府的決心讓政策能徹底執行，韓國政府將醫藥分業相關規範制定於法律當中，這也是為何韓國的藥師法條文第四章的內容處處表現出醫藥分業精神。其中幾項重要的規範，臚列如下：

一、藥師法定調劑權

第21條第1項：藥品之調劑，除藥師及韓藥師外，其他醫事人員不得為之。

二、 明訂何種情況無處方箋藥師仍可調劑

第21條第4項：（一）在無醫療機構地區之調劑。（二）在災害發生地區，基於災害救濟之調劑。（三）口服傳染病預防接種藥與診斷用藥品之販售。（四）從事公益活動之調劑。

三、明訂何種情況醫師可親自調劑

第21條第5項：（一）在無藥局地區之調劑。（二）在災害發生地區，基於災害救濟之調劑。（三）對於緊急病人、精神分裂症病人以及躁鬱症等有可能造成他人危害之精神疾病人者之調劑。（四）對於住院病人、依據傳染病防治法第1種傳染疾病病人，以及依據社會福祉事業法收容於社會福祉設施者之調劑。(未居住於社會福祉設施內之病人，限於該病人利用社會福祉設施之時間內進行調劑)。（五）依據保健福祉部明令之注射劑，使用在運送、保管上特別需要注意的注射劑。（六）依據保健福祉部明令之藥品，使用傳染病預防接種、診斷用藥品。（七）其他7-14項特殊情況 (此處不一一列出)。

四、 推動處方箋釋出、醫院以治療住院病人 (in patient) 為主

第21條第8項在醫療機構的調劑室從事調劑業務之藥師，依據醫療法第18條第2款規定，不得為交付處方箋之病人調劑藥品。

五、禁止醫療機構設置門前藥局條款

20條第五項第2-4款明文規定：（一）第2款：藥局不得設置在醫療機構內或該鄰近地址。（二）第3款：藥局不得於醫療機構設施中以隔間或裝修區隔的方式設置。（三）第4款：藥局與醫療機構中間不得有任何形式之通道。

六、 明訂經醫師確認可修正處方

第26條第2項如遇處方箋疑義，可以電話、傳真、email 等形式與醫師確認並作成記錄，使得調劑。

七、 對於處方箋釋出的藥品品項，明訂由醫師公會與藥師公會協調各區藥品品項清單

第25條規定由地區醫師公會、個別醫療機構提供所需之藥品清單及預估數量給各地區藥師公會，再由各地方藥師公會與該區社區藥局協調備貨。

陸、成功的關鍵因素

韓國從1965年即意識到需要推動醫藥分業，以保障民眾用藥安全，但當時仍停留在“有這個概念”階段，雖然籌組委員會進行多次討論仍無疾而終。一直到1993年韓藥調劑權之爭，促使政府正視這個問題，最後到2000年正式實施醫藥分業，這當中其實也經歷了35年，但是最後的關鍵卻是在1998-2000年這兩年之間 (圖一)。

 

探究其成功原因，政府的決心佔絕大因素，就執行面來看，可以歸納出以下幾點。

一、醫、藥、政府、民眾四方充分溝通

從早期政府規劃到部分地區試辦計畫，醫藥分業政策不單單只是政府與醫界、藥界之事，保障民眾的權益仍是最重要之事，我們也可以從推動的歷程當中看到有更多的消費者團體參與政策的討論與制定，讓政策能夠貼近民眾需求、確保是可被執行的。除此之外，輿論媒體也在整個醫藥分業推動扮演重要的溝通角色，適時的反應民意、適時的宣達政令，讓民眾能夠了解醫藥分業的意涵，以及實施之後對民眾健康、生命安全的保障是更嚴謹的。

二、法律規範明確

國家政策的推動與執行需要有法源依據才能徹底執行，韓國經過數次修正藥師法，逐步地邁向醫藥分業之路，從1963年訂定”原則”，到1994年再次修訂，明文規定醫藥分業施行辦法，最後在2000年的修正條文當中，明確的規範執行醫藥分業的方法。其中非常重要的一點是韓國政府將這些規範拉高在法律的位階，而非行政命令層面，以避免法律不明確所造成的認知差異，亦限縮政府法律解釋空間，避免過多的行政函釋。類似的法律規範在其他國家也會明訂，例如美國俄亥俄州藥師法 (USA, Ohio Revised Code 4729.38) 明文規定替換藥品的原則以及可以口頭或電子形式確認處方箋：「當處方由處方開立者標示"dispense as written," or “D.A.W.,”，或當口頭及電子形式處方表明原廠藥為醫療必須，則不可替代其他品牌藥品」。同法亦明文規定藥師可接種之疫苗：帶狀皰疹、麻疹、腮腺炎及風疹疫苗……等^2,3。在台灣，處方確認的形式未有明確規範、法律也未明文規定何時藥師可無須處方調劑及何時醫師可親自調劑；禁設門前藥局條款訂在作業準則中，如美國、韓國此等先進國家都將這些規範明確訂定在法律條文當中，可以想像他們對於醫藥專業人士的要求是更高標準的。

三、民族性格執行力強

除了法律明確之外，由於民族性使然，他們的執行力也非常強，當1998年雖然宣布醫藥分業延期實施，但是仍在藥師法修訂公告限期實施，醫藥分業相關條款修訂與附則中施行時間延期一年至2000.7.1。在這一年的時間，「醫藥分業促進委員會」並沒有閒著，而是更積極的把施行辦法訂出，在預計的時間內達成目標。反觀我國藥事法 (唯一一條醫藥分業法源依據) 第102條第2項：「……全民健康保險實施二年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限」。雖然訂定了時間點，但是卻未能在這兩年當中將相關配套與法律做修正，實在可惜。改革一定會碰到阻力，尤其牽涉到醫師、藥廠、藥師、民眾等各種團體的利益衝突時。韓國政府透過無數次的協調會議不斷的協商，終將醫藥分業推動一次到位，倘若當初韓國政府碰到利益團體杯葛時就停滯不前或採取保守折衷方案，到最後就會行形成彆腳政策造成民怨不斷。

四、相關配套措施同步進行

隨著醫藥分業，很重要的一環就是醫療保險給付制度的統合。在醫藥分業之前，韓國藥品費用在醫療費用中佔有很高的比例。醫生既有處方權，又有藥品銷售權，即醫院、診所都有自己的藥局可以賣藥。同時，消費者不用處方也可以直接從藥局購買藥品，醫師與藥師間的職責不分。在藥品銷售中，平均有50%的差價收入，受經濟利益的驅動，醫師和藥師多開藥、多賣藥，收入就增加⁴，致使缺乏對所開處方正確性的審核監督機制 (Check and Belance)，過度利用或濫用藥物的情況十分普遍。1989年7月韓國政府實施全民健康保險制度，調高醫療服務費；1999年針對健保藥品實施以實際交易價格作為調整藥價基準制度 (Actual Transaction Price Reimbursement Policy)，以期降低藥價差，促使整體健保藥價給付下降30.7%；對於民眾的便利性也有考量到，同步推動家庭醫師/家庭藥師制度、實施保健所之夜間診療等措施，讓民眾得到完整的照護。

柒、結語

韓國醫藥分業之後，仍然面臨許多問題，尤其在健保醫療費用支出仍是逐年成長，這與人口老化、不必要的檢驗費用、醫師開立高價藥品等有關。但是我們看到韓國政府願意正視問題並尋求解決方案，在2007年通過修正健保法，其中最重要的影響就是要以5年計畫重新評估藥價及調整藥品部分負擔比例政策，從原先負擔15%增加至30%，預估可降低藥費支出2.8億 (韓幣)。除此之外，對於藥價調整政策，在2010年也有了改變，從原來的“實際交易價格”作為調整藥價基準制度 (Actual Transaction Price Reimbursement Policy) 改成以“實際市場價格” 作為調整藥價基準制度 (Actual Transaction Market Price Reimbursement Policy)，目的是給予藥廠合理的利潤以減少藥品回扣⁵。無論何種藥價政策，雖然有利有弊，但我們看到韓國政府適時的調整策略，以期達到“合理用藥”的目標。

目前台灣面臨到四大皆空、醫療品質不若以往，醫師診察費與藥師調劑費過低，導致醫院或診所須要靠仰賴醫師多開藥以維持營運，社區藥局藥師要靠推銷保健食品以維持藥局生存。何時醫師可以用專業看診得到合理報酬而不用每天計算開了幾顆藥、不用與藥廠業務為了每顆藥幾毛錢在喊價？何時社區藥局藥師可以用專業藥事服務贏得民眾信賴而不用天天推銷產品？調劑費用應該用幾張處方箋計算？還是調劑的複雜度計算？藥物諮詢是否應該要有健保給付？健保藥價年年砍價，但健保總支出卻未因此下降，曾幾何時，從以前韓國推動醫藥分業藥要向台灣取經，到現在我們反過來要汲取韓國經驗，這正是我們應該反思的課題。