Penicillin (PEN) 和 cephalosporin (CEPH) 引起嚴重立即型過敏反應 (anaphylaxis) 的發生率極低。PEN 和 CEPH 分子結構中造成過敏的主因是來自側鏈，而非 β-lactam 環。研究指出有 PEN 過敏史的病人其中高達90%之後仍可安全地再次使用 PEN，其原因是絕大部份的病人並不是真正對 PEN 過敏，即 IgE 媒介的過敏反應，例如蕁麻疹、血管性水腫、呼吸道痙攣、低血壓等。Penicillin 皮膚敏感試驗 (penicillin skin test，PST) 是評估 IgE 媒介之 PEN 過敏反應最值得信賴的方法，然而現況使用稀釋的 penicillin G 來進行 PST，其結果只能作為參考，不可盡信。PEN 和 CEPH 的交叉過敏率約1%，若經證實確定是 PEN 過敏者則其交叉過敏率為2.55%。PEN 過敏病人若要使用 CEPH，建議使用第三、四代 CEPH 或是選擇和原先引起過敏的 PEN 不同側鏈的 CEPH。對於之前使用 PEN 或 CEPH 導致過敏者，若有需要仍可謹慎使用不同側鏈的 PEN 或 CEPH。

關鍵字： 過敏、penicillin、cephalosporin、allergy

壹、前言

β-lactam 抗生素中最容易產生藥物過敏的是 penicillin (以下簡稱 PEN) 和cephalosporin (以下簡稱 CEPH)。約10%住院病人被報導對 PEN 過敏¹，而 CEPH 過敏發生率低，約1%²。兩者之過敏反應可能是給藥後立刻發生，即立即型過敏反應，例如蕁麻疹 (urticaria)；但也可能是使用數日甚至數週後才發生，即延遲型過敏反應，例如斑丘疹 (maculopapular exanthema，簡稱 MPE)。其過敏症狀可從輕微的皮膚局部紅疹到具有生命威脅的呼吸困難、休克、毒性表皮壞死溶解症 (toxic epidermal necrolysis，簡稱 TEN) 之嚴重過敏反應。本文將探討 PEN 和 CEPH 過敏及其交叉過敏 (cross allergy) 的真因，同時也提供相關的臨床建議。

貳、 PEN 和 CEPH 的嚴重立即型過敏反應

Anaphylaxis 是急性嚴重過敏反應，病人可能會出現呼吸道痙攣、低血壓甚至死亡，其機轉大部份和 IgE 相關³。PEN 和 CEPH 引起 anaphylaxis 的發生率極低，PEN 為0.004%-0.015%，CEPH 為0.0001%-0.1%⁴。資料顯示 PEN 過敏者相較於無過敏者反而比較不會發生 CEPH anaphylaxis，此結果倒是令人感到意外⁴。換言之，PEN 過敏者仍可謹慎使用 CEPH；而沒有 PEN 過敏者也不能保證使用 CEPH 絕對安全。

參、Penicillin 藥物過敏

PEN 分子結構中造成過敏的主因是來自側鏈 (R)，而非 β-lactam 環 (圖一) ^2,4。但要注意這只是主因，並不是絕對的，也就是說 β-lactam 環也可能是造成 PEN 過敏的原因。若過敏原因來自側鏈，則選擇不同側鏈的 PEN 應可避免過敏發生；但若過敏原因來自 β-lactam 環，則對所有的 PEN 和 CEPH 皆過敏，這是因為 PEN 和 CEPH 皆含有 β-lactam 環。PEN 中 ampicillin、amoxicillin、piperacillin 其側鏈類似，它們皆屬於 aminopenicillin，因此若對其中一個藥過敏，則應避免使用另外兩個藥。以上三者的複方藥 Unasyn 即 ampicillin-sulbactam、Augmentin 即 amoxicillin-clavulanate、Tazocin 即 piperacillin-tazobactam 也是如此。研究指出有 PEN 過敏史的病人其中高達90%之後仍可耐受 PEN 再次使用^5,6。換言之，PEN 過敏者可能絕大部份並不是真正對 PEN 過敏。因為真正的 PEN 過敏是由 IgE 媒介的過敏反應，例如蕁麻疹、血管性水腫、呼吸道痙攣、過敏性休克等⁷。一旦發生以上過敏反應，若再次使用 PEN 則可能會有生命危險，故一般建議不要進行再激發試驗 (rechallenge)。

 

肆、 Penicillin 皮膚敏感試驗 (penicillin skin test；PST)

PST 是評估 IgE 媒介之 PEN 過敏反應最值得信賴的方法。PST 使用的試劑，理想上應包括主要抗原決定化合物 benzylpenicilloyl 和次要抗原決定化合物 benzylpenicilloate、benzylpenilloate，而不單是稀釋的 penicillin G^2,4。理想試劑的陰性預測值 (negative predictive value) 為100%，陽性預測值 (positive predictive value) 為40-100%²；至於使用稀釋的 penicillin G 來進行 PST 則無從知曉以上數值。

伍、Cephalosporin 藥物過敏

如同 PEN，CEPH 之所以過敏主要亦是取決於側鏈 R1 (不是 R2) (圖二) ^2,4。其中 cefaclor、cephalexin、cefadroxil、cephradine、cefuroxime 其側鏈 R1雷同或類似，故屬同一群組，病人對該群組內某一個藥品過敏，則很有可能會對同群組內其他藥品過敏，即所謂「交叉過敏 (cross allergy)」^4,8。又 cefepime、cefotaxime、ceftriaxone、ceftazidime、cefixime 亦屬同一群組⁴。而 cefazolin、flomoxef 則各自獨立自成一組⁴。若過敏來自某一群組中藥物，下次可選擇不同群組的 CEPH 應可避免過敏發生，除非過敏原因來自 β-lactam 環。

 

陸、PEN 過敏病人可否使用 CEPH？

長久以來一直有迷思認為 PEN 過敏者，若之後使用 CEPH 將會引發交叉過敏，其機率可達10%⁹。然而，經由審慎的文獻回顧發現情形並不是如此：整體來看，PEN 和 CEPH 的交叉過敏率約1%，若經證實確定是 PEN 過敏者則其交叉過敏率為2.55%¹⁰。研究亦發現 PEN 過敏者使用第一代 CEPH： cefazolin、cefadroxil、cephalexin、cephradine 等的交叉過敏風險最高 (odds ratio 4.8；95%信賴區間3.7-6.2)，使用第二代 CEPH：cefaclor、cefuroxime 等的交叉過敏風險則微不足道 (odds ratio 1.1；95%信賴區間0.6-2.1)，而第三、四代 CEPH：ceftriaxone、ceftazidime、cefepime 等則與 PEN 無交叉過敏風險¹⁰。值得一提的是 amoxicillin 過敏者使用 cefadroxil 的交叉過敏機率高達27%¹¹，是文獻中看到的最高值，可能是因為兩者有完全相同的側鏈所致 (圖三)。因此 PEN 過敏病人若要使用 CEPH，建議使用第三、四代 CEPH 或是選擇和原先引起過敏的 PEN 不同側鏈的 CEPH¹⁰。

 

柒、CEPH 過敏病人可否使用 PEN？

由於 cefadroxil、cephalexin、cephradine、cefaclor 的側鏈和 amoxicillin、ampicillin 的側鏈雷同或極類似，因此若病人對上述 CEPH 過敏，則不建議使用 amoxicillin、ampicillin，即使 PST 的結果是陰性反應也是不建議使用²。

捌、 PEN 和 CEPH 相關的嚴重皮膚過敏反應

SCARs (severe cutaneous adverse reactions) 乃是相當罕見之嚴重皮膚副作用，其中包括史帝芬強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome，簡稱 SJS)、毒性表皮壞死溶解症 (toxic epidermal necrolysis，簡稱 TEN)、伴隨嗜伊紅性白血球增加與全身症狀的藥物反應 (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，簡稱 DRESS)、急性廣泛性發疹性膿皰症 (acute generalized exanthematous pustulosis，簡稱 AGEP)，以上皆屬於延遲型過敏反應。其中 SJS、TEN 的致死率為10-40%¹²。研究發現，PEN 和 CEPH 是引起 SJS、TEN、AGEP 最常見的抗生素，而 vancomycin 是引起 DRESS 最常見的抗生素¹³。若病人之前使用 PEN 或 CEPH 導致 SCARs，雖然這些病人大部份其後可安全地改用其他不同分類的抗生素 quinolones、glycopeptides、carbapenems，但是資料顯示仍然有一些病人可以耐受再次使用不同側鏈結構的 PEN 或 CEPH¹³。

玖、結論

證據顯示真正令人擔心之 PEN 經由 IgE 媒介的過敏反應並不常見，而 CEPH 過敏比 PEN 更為少見。現況使用稀釋的 penicillin G 來進行 PST，其結果只能作為參考，不可盡信。由於 PEN 或 CEPH 分子結構中造成過敏的主因是來自側鏈而非 β-lactam 環，因此 PEN 或 CEPH 過敏者，並不是絕對不能再次使用 PEN 或 CEPH，若有需要仍可謹慎使用不同側鏈的 PEN 或 CEPH。