摘要

疥瘡是一種寄生性皮膚病在擁擠社區中很常見尤其是工業化國家。容易造成群聚感染常於安養中心或護理之家爆發大流行，而這個族群往往是經濟上的弱勢，不當治療所衍生的醫療支出對這個族群而言可能衍生經濟負擔。文獻上可選擇的抗疥瘡藥物包括：permethrin、ivermectin、benzyl benzoate lotion、crotamiton、lindane、malathion 以及 sulfur in petrolatum 等。在臺灣常見 benzyl benzoate lotion、crotamiton、lindane 但在國外第一線藥物其實是外用的 permethrin 5%乳膏及口服劑型的 ivermectin，這個現象是否影響治療成效甚至增加醫療支出是本文試圖探討的方向，因為不適當藥物選擇可能延長治療週期，但疥瘡治療必須隔離這意味著病人必須住院因此勢必增加病房支出，這對容易感染的經濟弱勢族群無疑是雪上加霜。本文透過臨床上感染疥瘡的實際案例分析其用藥與國外建議用藥的差異。期盼能讓這個領域的藥物選擇更合理。

關鍵字： 疥瘡、治療、benzyl benzoate lotion、scabies、treatment

壹、前言

人類疥瘡 (scabies) 是由 Sarcoptesscabiei var Hominis 雌蟎所引起。流行病學上常造成群聚感染，也可能透過直接或間接接觸傳染給照護者甚至是醫護人員。依實證醫學資料庫 DynaMed 所載，英國甚至建議學校在兒童染病未治癒前可拒絕返校。因此除了個案之外應考量其他家庭成員或密切接觸者，將他們同時納入治療才能防止反覆感染。疥瘡常聽聞在護理之家或安養中心爆發大流行¹，感染後需要隔離及長期施藥對這群經濟劣勢族群更是沉重負擔。儘快確診並展開治療不僅是對單一個案的照護更是防範傳染病散播的重要方式。

貳、案例簡介

個案為66歲男性於2015年9月19日至急診就醫，到院時症狀為麻木反應 (stupor response)、全身無力、腹痛、臉部腫脹、皮疹 (rash) 丘疹 (papules) 等。初期診斷是低血鈉但當時 (2015/09/20) 已出現全身性搔癢 (generalized itching) 症狀，指蹼 (fingerweb) 及耳前區 (preauricular area) 等部位均出現皮疹 (rash) 丘疹 (papules) 等症狀，皮膚科會診 (2015/09/21) 確認為疥瘡感染。皮膚科醫師建議在沐浴後頸部以下使用 benzyl benzoate lotion 治療三天，休息三天後再開始另一個療程：9/21–23 (週期一) 每日一次，9/27–29 (週期二) 合併 Urea 藥膏每天兩次。病人隔離治療。於2015/10/02因疥瘡問題二度會診皮膚科再度使用 benzyl benzoate lotion 治療三天 (週期三)，但搔癢情況仍然持續再增加 crotamiton H 藥膏、fluocinolone 0.025% + fradiomycin 0.35% 藥膏及 salicylic acid 30 mg + FM 0.2 mg/gm 藥膏。2015/10/10病人主訴皮膚搔癢情況改善但仍未痊癒。2015/10/12三度會診皮膚科後其建議另一個 benzyl benzoate lotion 循環 (週期四)，並建議如情況無改善可自費口服 ivermectin。於2015/10/13醫師處方自費飯前服用 ivermectin 3 mg 單一劑量，同日病人因家庭因素要求出院安排門診追蹤，用藥紀錄 (表一)。

參、討論

一、疥瘡的診斷

疥瘡是皮膚受到疥螨感染所致會出現強烈搔癢症狀，在人群壅擠情況下容易散播造成機構內群聚感染。感染發生率與氣候有關尤其冬天會比夏天容易發生，這可能是因為疥螨在較冷溫度下也可存活的緣故。疥瘡感染後皮膚常見小紅斑 (是無法描述的丘疹) 且往往伴隨出血，Currie BJ 等人指出初期症狀類似蕁麻疹²。幼兒和嬰兒常在手掌、腳掌和手指大範圍受到感染，甚至可能指甲板下方也可能出現蟎蟲侵襲的證據。在夜間往往表現出更嚴重的搔癢情況。Mahé A 等人建議若發現下列情況應懷疑是否感染疥瘡³：1.夜間搔癢情況明顯惡化 2.與疥瘡類似病灶特徵和分布 3.其他家庭成員有類似症狀。至於疥瘡診斷的方法，Dupuy A 等人曾經提及下述幾種方法³：刮破皮膚法 (skin scraping)，皮膚鏡檢查 (dermoscopy) 和膠帶黏貼測試法 (adhesive tape test) 等。其中敏感性差異比較結果 (表二)。

二、抗疥瘡藥物的實證研究

臨床上疥瘡治療藥物相關研究很有限近年也未見新藥出現。DynaMed 資料庫對各種治療方案予以分級 (表三)。Ranjkesh MR⁵等人經過隨機對照試驗但非意向治療分析 (intention-to-treat analysis) 研究後指出 permethrin 及 ivermectin 是治療首選，但口服 ivermectin 只被允許用於15 kg 以上患者。另一篇系統性文章回顧 (systematic review) 也認為 permethrin 對疥瘡來說是最佳選擇，這個研究包含22個隨機對照試驗 (表三)。另外 Chosidow O.等人指出其他抗疥瘡藥物還有下列選擇：benzyl benzoate (在美國禁用)、crotamiton、lindane、malathion 以及 sulfur in petrolatum 等⁶。雖然有2個隨機對照試驗支持 ivermectin 治療效果比 permethrin 差，但也至少有2個隨機對照試驗支持 ivermectin 與 lindane 相當或更有效 (表三)。臺灣常見的 benzyl benzoate 及 crotamiton，DynaMed 資料庫認為比 permethrin 差 (證據等級 level 1) (表三)。

儘管有隨機但非雙盲試驗認為 permethrin 及 ivermectin 有效 (表三)，但台灣常見的情況往往不是上述的首選藥物，這個現象是否影響治療效益仍有待探討。在台灣疥瘡治療往往需要反覆施藥，DynaMed 對治療失敗原因也做了歸納：藥物或劑量選擇不適當、出現抗藥性、施用方法不當及順從性不佳、再感染以及診斷錯誤等。可見藥物選擇及順從性在治療成敗上有重大意義。以下對個別藥物深入討論：

（一）Permethrin

Strong M等人⁷在系統性文章回顧 (systematic review) 指出，外用 permethrin 及外用 lindane 的相對有效性因各試驗間異質性太高無法確定。其中最大規模的是 Schultz MW 所主持為數467人的試驗⁸，受試者全身施以5% permethrin 乳膏或1% lindane 洗劑28天，結果發現兩組治癒率類似 (91比86%)，但 permethrin 的神經毒性較少，即使1個月以下新生兒疥瘡也安全有效，因此對兒童而言是首選。Permethrin 懷孕等級為B級。嬰幼兒和老年患者可能在髮線、頸部、鬢角和前額等處感染也可選用因其可用於頭皮和臉部感染，但眼睛和嘴巴就比較少。另外 Currie BJ 等人建議 permethrin 在1到2週後開始第2個療程⁹。

（二）Ivermectin

是半合成驅蟲藥半衰期有36小時。可有效對抗盤尾絲蟲 (Onchocerca volvulus) 幼蟲，也可對抗糞類圓線蟲 (Strongyloidesstercoralis)。Ivermectin 與蟲體神經元突觸間的 GABA-gated 氯離子通道結合使細胞中氯離子濃度上升導致細胞過極化，神經衝動停止最後造成蟲體麻痺死亡。雖然有兩個試驗 (隨機試驗及未控制系列案例試驗) 認為 ivermectin 對疥瘡有效，但一篇發表於 Lancet 的世代研究卻發現其也與受長期照護者死亡率增加有關 (表三)。Macotela-Ruíz E¹⁰等人發現連續投予7天單劑量200 mcg/kg ivermectin 比安慰劑組的治癒率更高 (79對16%)，另有兩個隨機對照試驗 (表三) 發現單劑量 ivermectin 與 lindane 類似或更有效，但即使如此也有隨機對照試驗發現單劑量 permethrin 比 ivermectin 200 mcg/kg 有效但無雙盲設計 (表三)。Usha V¹¹等人發現兩次劑量 ivermectin 與單劑量 permethrin 效果相當，美國疾病管制局 (The Centers for Disease Control and Prevention; CDC) 也支持這個結論¹²，指出口服 ivermectin (單劑量口服200 mcg/kg 兩週後重複劑量) 與 permethrin 效果相似。口服劑型方便且不會造成皮膚炎因此順從性會增加，所以患者對 ivermectin 的耐受性通常都很良好。

據2015年剛發表的單盲隨機分派試驗，Human A 等人¹³指出單劑量投與 ivermectin 2週可達61.9%治癒率，若反覆治療4週可達78.5%治癒率。同樣的若以單劑量含10% sulfur 治療2週只達45.2%治癒率，延長至4週也只達59.5%，因此不論2週或4週治療後 ivermectin 效果都比10% sulfur 好。

CDC 不建議懷孕或哺乳期婦女使用 ivermectin，並指出體重不足15 kg 安全性尚未確立。雖然 Bécourt C 等人¹⁴研究過體重小於15 kg 嬰幼兒使用 ivermectin 的效果，發現12/14案例在一個月內緩解且不良反應較少，但目前仍建議需要更多研究支持。疥瘡特有的結節形態對外用藥反應可能不好，或許也是選擇 ivermectin 的另一個原因。當養老院和其他醫療機構疥瘡大流行而外用藥不可行時 ivermectin 被認為是第一線藥物。據 Roberts LJ 研究¹⁵ ivermectin 也適用於結痂疥瘡 (crusted scabies)，但劑量需要更高 (非複雜性感染在第1，2，8，9及第15天口服 ivermectin 200 mcg/kg，複雜性感染可在第22及 29天時增加劑量)。

（三）其他治療藥物

有些小型研究比較過 lindane，crotamiton，benzyl benzoate 和 sulfur 等藥，但受限於研究信度不足因此並不足以參考。以下為這些藥物的簡介：

1. Lindane (gamma-benzene hexachloride，γ-BHC)

Lindane 1%是 CDC 核准的二線藥物，因有神經毒性 (neurotoxicity) 在許多國家禁用。儘管 Schultz MW 等人認為 lindane 雖然毒性較高但效果與 permethrin 相似⁷，不過另一篇系統性文章回顧發現 lindane 比外用 permethrin 效果差 (表三)。嬰兒及小孩因有全身毒性 (可能引發劑量相關癲癇發作甚至死亡) 不適用，主因為神經毒性會造成顫抖、焦慮、皮膚麻木、躁動不安或癲癇，嚴重會造成神經受損甚至死亡。懷孕等級是C級。

2. Benzyl benzoate lotion

Benzyl benzoate 在台灣很常見，是秘魯膠樹的成分。美國並未核准使用，較常見於歐洲及澳洲。有研究認為 benzyl benzoate 10%使用三週可達51 %治癒率，但1/3患者可能出現燒傷或刺痛感因此也讓順從性減低。根據隨機對照試驗的結果，ivermectin 被認為比 benzyl benzoate 有效 (表三)。

3. Crotamiton

根據研究 Crotamiton 10%藥效比 permethrin 差，嬰幼兒疥瘡可以考慮用來取代 permethrin (表三)。如果出現活蟎或沒有改善可以在7天後再次給藥，但儘管適當治療皮膚瘙癢情況仍可能持續幾週。

（四）抗疥瘡藥物的藥品給付

在臺灣可獲健保給付的是 crotamiton 及 gamma-benzene Hexachloride，其餘則需自費 (表四)。Ivermectin 雖需自費不過只需1-2個劑量即可，相對於需要3個療程以上的 benzyl benzoate lotion 顯得較為便宜，而這還不包括後者延長療程所衍生的醫療費用。至於在國外被列為第一線藥物的 permethrin，目前在台灣仍無法取得。

 

肆、結論

綜合文獻所述，若發現病人來自較壅擠的環境、夜間皮膚搔癢加劇應考慮是否感染疥瘡，一旦確診除了患者本身其照護者及家屬應一併治療。本案例疥瘡治療藥 benzyl benzo-ate lotion 及 crotamiton 是文獻建議的二線抗疥瘡藥物，雖然案例症狀獲得改善不過未能痊癒。此案例前後共使用 benzyl benzoate lotion 三個療程，但搔癢情況卻仍持續顯示需長期施藥，病人被迫忍受搔癢感覺且被隔離治療，除了搔癢可能造成傷口感染外，藥品給付與價格、患者本身不適感與住院天數增加所衍生醫療費用也應列入考量。疥瘡患者往往來自護理之家或安養中心，本身已經是經濟上的弱勢，在國外經過實證資料庫評估且已列入治療首選的藥物在台灣卻不是最被青睞的選擇，這個現象其實並不合理，或許未來選擇抗疥瘡藥物時可以提早考慮國外經驗，以免因選擇較後線藥物而延長治療週期，徒增病人不適及其他醫療支出。