摘要
目的：零庫存管理模式是將藥品分為穩定使用狀態與不穩定使用狀態兩大類，前者是指用量穩定，不受季節、氣候和流行病等因素影響，後者則主要是用量波動較大，易受疾病流行、季節、氣溫等因素影響。本研究針對使用量穩定之藥品進行分析改善，期望能以一種新管理概念之模式做好庫存管理。
方法：本研究利用「精實醫療」，檢視「現況價值流」發掘七大浪費問題點，為了減少藥庫庫存成本，增加儲放空間以及節省藥師因缺藥等待撥補所耗費的調劑時間，根據現況價值流所發掘的問題點以及考慮顧客需求，制定「理想價值流」。進而實施精實對策，運用零庫存藥品管理模式。
結果：經選定之10項藥品之庫存移轉至藥局，藥庫庫存為零。103/7/1-103/12/31，該10項藥品每月之總庫存成本 (指藥庫+門診藥局+住院藥局之藥品成本) 與102年7月至12月同期相比，庫存成本節省了1,044萬元，平均每月節省174萬元。
減低每日撥補後藥師再向藥庫提出已撥補之藥品數量不足之需求以及藥庫辦事員的作業時間。每日上午平均撥補所耗費工時由202分鐘減為170分鐘。
結論：雖然零庫存管理模式著實減低了醫院的庫存成本，但研究對象藥品仍受藥商是否能如期交貨之變動因素影響。後續欲納入零庫存管理模式的藥品仍須審慎評估，零庫存管理模式也有再修正的空間。
關鍵字： 精實醫療、價值流、七大浪費、lean healthcare、value stream、seven major wastages
壹、前言
精實生產是美國管理專家對日本豐田準時化生產 (Just In Time, JIT) 生產方式的讚譽稱呼，Lean Production，有人翻譯成「精實生產」、「臨界生產」，在中國大陸則翻譯為「精益生產」，不過「不存在任何沒有價值」的精神則是一致的。豐田企業 (Toyota) 的大野耐一 (Taiichi Ohno) 和新鄉重夫 (Shigeo Shingo) 是精實方法的創始人，大野耐一說過：「我們的所有作為是著眼於客戶給我們訂單的那一刻起，直到我們收取現金時的時間軸。而且我們透過消除無附加價值的浪費，來縮短這個時間軸。」但這並不就是單純降低成本而已，而是要減少浪費並改善品質，所以精實是一種工具、一種管理系統，同時也是一種精益求精的方法。
精實是創造精實組織文化的一種人類發展、技術工具、管理方法和理念的整合系統。因為秉持一個長期的目標跟信念是企業永續發展的主題。醫院的使命跟價值和豐田很像，許多醫院對病人及員工的理念有利於精實工具和管理系統的落實。精實的技術工具指的是執行精實的工具和方法，包括醫院常用的看板、5S 管理、持續改進、防錯和目視化管理。
貳、文獻查證
「零庫存」概念可以追溯到20世紀60年代，日本豐田汽車公司實施全新的生產模式-JIT 生產制，具體的管理手段包括：看板管理、單元化生產等技術，最終在生產過程中實現原材料和半成品的“零”積壓，生產效率得到大大地提高。實施局部零庫存管理的優點有以下幾點：一、降低庫存管理成本；二、減少庫存量，節約空間；三、提高資金周轉率1-2。局部零庫存使藥品質量和有效期得到充分保證，加強了流通，縮短了周轉期，減少了庫存，增強了時效性，但是仍有需要改進的地方，比如：如何解決臨床用藥無規律的問題，如何進一步利用信息系統統計某一時間段的動態消耗量，使採購、庫存管理更科學3。實施局部零庫存後，作者指出庫存金額可從651.4萬降至200.2萬人民幣，降幅高達69.3%。藥品占醫院流動資金之比例也由6.3%降至3.4%4。
參、研究方法
精實生產是一個循序漸進的問題解決過程，需要有一定的推動過程，實施「Lean Production 精實生產」的五大步驟如下：一、確定價值、二、掌握價值流、三、朝流線生產方式邁進、四、建立後拉式、五、追求盡善盡美。本研究根據醫院藥庫藥品「耗用金額」排名前20名中挑選 (表一)。考慮藥品單價與藥品包裝體積，最後挑出10個藥品品項來納入作為藥庫零庫存之藥品 (表二)。同時針對顧客需求進行50份問卷調查：對病人而言：病人在藥物使用上並無缺藥疑慮；對藥局而言：加快藥品的周轉使用，而非藥品之囤積；對藥庫而言：增加藥品儲放空間，讓藥庫可存放更多新藥 (表三)。
表一 103年6月藥物耗用金額排名
表二 納入零庫存之藥品品項
表三 顧客需求問卷調查結果
何謂價值？在「精實思想」一書中提到：「價值只能由終端顧客決定」，那誰是顧客？在醫院裡當然指的就是病人，但也可能包括病人家屬、醫師及其他員工，不同的客戶都能從不同角度來訂定價值。檢討現況價值流 (圖一)，分析現況價值流產生的浪費，中央藥局每日藥品的耗用量會透過存量管制系統讓藥庫得知每日的建議撥補的數量。且當藥庫的庫存低於請購點時，存量管制系統會告知採購組須產生與傳送訂單至物流公司或是藥廠。而當訂單傳送後，原則上皆須3-7天的工作日才會收到藥品。因此在藥庫的藥品存量就會等於購備天數 (7天) 加上安全存量 (3天) 一共為10天。
圖一 現況價值流
何謂浪費？我們將那些影響醫院工作與病人照護的行為稱之為「浪費」。醫療環境中充斥著浪費但不能將此情形視為理所當然的職責，而是應該減少這些浪費，創造更有效率的流程，這樣才能把時間花在真正需要的工作上。豐田的大野耐一曾提出七種浪費的類型如：一、製造過多、二、等待、三、搬運、四、不合格品、五、庫存、六、動作、七、加工，而這些類型現也開始被醫療院所採用。
綜合上述七大問題點的分析，分別為：藥品放置過期 (Defects)、購買過多的藥品 (Overproduction)、藥庫撥補過多藥品數量至藥局 (Transportation or conveyance)、藥局等待藥品撥補 (Waiting)、藥品撥補數量不足導致中央藥局缺藥 (Unnecessary movement)、藥品放置過期後，向藥廠申請更換 (Overprocessing or incorrect processing)。綜合上述七大問題點的分析，可歸納出現行的流程有三個主要的問題：一、藥庫存放藥品數量是否適宜？二、藥庫撥補數量不足造成辦事員重複動作而增加工時？三、藥師調劑時間因等待撥補而延長。
為了減少藥庫庫存成本，增加儲放空間以及節省藥師因缺藥等待撥補所耗費的調劑時間，根據現況價值流所發掘的問題點以及考慮顧客需求，以精實醫療為原則，減少浪費，所描繪出的理想價值流 (圖二)。
圖二、理想價值流
肆、研究結果
經研究挑選10項藥品之庫存移轉至中央藥局，藥庫庫存為零，利用看板模式之材料收發異動查詢程式 (圖三)，可隨時監測藥品每日的庫存量以控制庫存成本及提高藥品的採購次數。
圖三 看板模式之材料收發異動查詢程式
103/7/1-103/12/31研究期間，此10項藥品每月之總庫存成本 (指藥庫 + 門診藥局 + 住院藥局之藥品成本) 與102年7月至12月同期相比，庫存成本節省了23-323萬元，平均每月節省174萬元 (表四)。
表四 103年7-12月納入零庫存藥品節省金額
因每日撥補耗費許多時間且藥品撥補數量未能滿足中央藥局，所以重新檢視中央藥局所有藥品撥補設定量之正確性，減低每日撥補後藥師再向藥庫提出已撥補之藥品數量不足之需求以及藥庫辦事員的作業時間，每日上午平均撥補所耗費工時由202分鐘減為170分鐘。
伍、結論
雖然零庫存管理模式著實減低了醫院的庫存成本，但目前所挑選的藥品主要還是會受到其本身用量是否有季節性的影響以及外在環境如藥商是否能穩定持續供貨為考量。後續欲納入零庫存管理模式的藥品仍須審慎評估，零庫存管理模式也有再修正的空間。
The Effectiveness of Lean Healthcare to Implement Partial Zero Inventory in Drug Libraries
Shu-Yi Chuang1, Jia-An Lin2, Hui-Chen Su11
Department of Pharmacy, Chi-Mei Medical Center1
Department of Pharmacy, Ministry of Health and Welfare Tainan Hospital2
Abstract
Objectives: The lean healthcare implementation model separates drugs into two major categories: those in stable and unstable use states. The latter refers to those with more fluctuations in dosages, which are easily influenced by disease prevalence, seasonal changes, temperature, and other factors. This study focuses on improvements for drugs in a stable use state in hopes that a new management concept model can assist with proper inventory management.
Methods: This study used the "lean healthcare" perspective to evaluate the "current value stream" to explore seven major waste problem points.
To lower the inventory storage costs, increase storage capacity, and to reduce the time for pharmacists to make adjustments due to waiting for replenishment, an "ideal value stream" was established based on the problem points in the current value stream and client requirements.
Results: Ten drugs were selected for stock transfer to the pharmacy, where the inventory in the drug library was zero, and a search program used to retrieve the goods issue and goods receipt transactions (billboard model). The monthly total inventory cost (drug library + outpatient pharmacy + inpatient pharmacy drug costs) of the 10 monitored drugs from July 1, 2014 to December 31, 2014 were compared to the monthly total inventory costs from July to December of 2013, and the results show a reduction in inventory costs by 10.44 million NT, an average monthly savings of 1.74 million NT.
Conclusions: Although the zero inventory management model did reduce hospitals' inventory costs, the drugs chosen are still affected by factors such as seasonal changes in dosage and external factors such as whether drug companies can provide stable drug supplies. The succeeding drugs in the zero inventory management model must be carefully assessed. The inventory management model still has room for improvement.
參考資料：
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