129
Vol. 32 No.4
Dec. 31 2016
中華民國一○五年十二月三十一日出版

台灣臨床藥學的展望「藥學4.0」


奇美醫院藥劑部藥師 王慧瑜
國防醫學院藥學系教授 葉明功
高雄醫學大學藥學系教授 黃耀斌

摘要

近四十年來世界藥學的演進,從臨床藥學服務、藥事照護、藥物流行病學的發展,可知藥事服務已從過去以「藥品」或「疾病」為中心的問題解決模式轉為以「病人」及「公共衛生」的藥學服務持續發展。近年來在物聯網 (Internet of Things, IOT)、大數據及雲端運算等科技發展之下,激發了「工業4.0」與「醫療4.0」。拜上述科技進步之賜,台灣藥學發展能否在此科技薰陶下為民眾用藥安全帶來「藥學4.0」之藥學服務前景?

本文目的在於回顧台灣臨床藥學的發展,展望在日益仰賴雲端科技的今日,期望台灣的臨床藥學亦能搭上此班科技列車,繪出台灣「藥學4.0」之藍圖。

關鍵字:物聯網、雲端藥歷、藥學4.0,Internet of Things、PharmaCloud、pharmacy 4.0

壹、 前言

近四十年來世界藥學的演進,從1980年的強調臨床藥學服務 (clinical pharmacy),發展出藥物血中濃度監測、全靜脈營養調配、臨床藥師走入病房等;到1990年倡導藥事照護 (pharmaceutical care) 的職業哲學,從過去以「藥品」或「疾病」為中心的問題解決模式逐漸轉變為以「病人」為中心的照護理念;到了2000年,進一步參與公共衛生 (pharmaceutical public health specializations),使藥師在公共衛生議題上逐漸扮演重要的角色,如用藥安全的推廣、藥物流行病學的研究等。而今,在物聯網 (Internet of Things, IOT)、大數據及雲端運算等資訊科技的發展下先進工業國開啟了工業4.0,醫療界連帶也開啟了第四次醫療革命「醫療4.0」。醫療4.0的模式是透過物聯網技術將醫療器械相互連接,並使用傳感技術將蒐集的資訊傳送到雲端的伺服器,透過大數據分析技術,優化手術的效率,構建出對任何疾病都能即時下達最佳決策的導航儀系統1。台灣臨床藥學會前理事長簡素玉於2010年提出「台灣藥事執業未來十年發展方向指引及實施方法 (TSHP 2020 Initiative)」2,當中也強調資訊與藥學結合。拜以上工業及醫療科技的進步,台灣藥學是否也能在此科技的薰陶下更進一步為民眾用藥安全帶來「藥學4.0」的發展呢?本文目的在於回顧台灣臨床藥學,展望在日益仰賴雲端科技的今日,台灣的臨床藥學亦能搭上此班科技列車,為台灣繪出發展「藥學4.0」藍圖。

貳、 臨床藥學與臨床藥事服務

臨床藥學是由藥師提供病人優化的藥物治療、健康促進、保健及疾病預防,以達提升生活品質的醫療科學,其作業涵蓋了藥學照護的哲學理念,融合了治療知識的專業、經驗和判斷力,旨在提供合理用藥,確保達到最佳的治療效果3。近十年來,台灣藥師對民眾的照顧已從醫院的臨床藥事服務,擴展到社區藥師對長照機構住民以及居家民眾進行藥事照護,而健保署對於藥師對高診次民眾進行的居家照護亦訂定照護給付標準4,足見臨床藥事服務對民眾之用藥安全已從醫療機構的自行發展成功獲得衛生單位的重視與支持。

參、 臨床藥學發展的意義與價值

臨床藥學的發展是伴隨著社會進步、醫院發展及病人需求而來。因著人們對健康與生活品質要求的日益明顯,經濟、安全、合理的用藥遂日益受到重視。臨床藥學工作是以病人為中心,提供病人最佳的藥物治療方向,使療效發揮到最大,副作用降到最低。然而,藥品卻常因為不適當的使用而一再衍生藥物不良事件,例如非必要的多重用藥、藥物劑量不適當、藥品不良反應、藥品交互作用及病人服藥順從性 (adherence) 的問題。為了改善以上問題,藥學發展了藥物治療管理 (Medication therapy management; MTM),目標為藉由確認及解決藥物治療問題達到最佳的治療結果。此模式來自於90年代初期之藥事照護 (pharmaceutical care) 理念5,包含五個核心:藥物治療檢閱 (medication therapy review; MTR)、個人用藥記錄 (personal medication record;PMR)、藥物相關的行動方案 (medication-related action plan;MAP)、介入和/或轉診 (intervention and/or referral)、以及建立文件與後續追蹤 (documentation and follow-up)6

在以上五個核心理念下,台灣的臨床藥學從血中藥物濃度監測 (Therapeutic drug monitoring; TDM) 開始發跡,並提供病人 MTM 的照護服務。其後陸續發展的臨床藥學包括藥物諮詢服務 (Drug information service)、藥物不良反應 (Adverse drug reaction/event) 監測與通報,藥物使用評估、慢性疾病照護 (例如糖尿病) 等,以及各個醫院自行發展的門診臨床藥事照護,如抗凝血劑門診照護、藥品整合照護7、器官移植門診藥事照護等8,9。而對醫囑疏失之監測亦從藥師人力為轉變為電腦資訊系統的決策指引,例如藥物交互作用、藥品不良反應、藥品極量、重複用藥以及懷孕分級的用藥等,相較於80年代,藥師對病人用藥安全的提昇已有長足進步。然而,以上藥事服務的發展仍因各醫院規模之限制及資訊系統之不互通及相容,使得病人用藥訊息無法於醫療院所間相互流通;換言之,病人在甲醫院所知的藥物禁忌或限制,在乙醫院未必得以獲知,此結果往往造成用藥疏失與醫療浪費。

「大數據」隨著無線技術、智能設備,以及感應器的廣泛使用而產生了,是否也能在雲端運算與物聯網的基礎技術下,應用大數據使之可視化 (visualization),並以個人化的用藥安全為中心理念,進一步聯結藥學,創造未來的「藥學4.0」呢?

肆、 物聯網技術在智慧醫療之應用

物聯網是透過在物品上嵌入電子標簽、條碼等能夠存儲物體信息的標識,藉由無線網路的方式將訊息傳送到後臺信息處理系統;各種信息系統可互聯形成一個龐大的網路,而達到對物品進行追蹤、監控等智能化管理的目的。簡言之,物聯網即為構成人與物之間訊息傳遞的橋梁10。醫療物聯網則是利用物聯網和通訊技術連接病人、醫護人員、藥品甚至各種醫療設備和設施,使醫療數據能自動識別、定位、採集、跟蹤、管理、共用,而達成對人的智能化醫療與對物的智能化管理。醫療物聯網有三個基本要素:一是“物”,指醫護人員、病人、醫療器械、醫療用品等;二是“網”,即標準化的醫療流程;三是“聯”,指的是訊息交換。在醫療行業中物聯網除了傳統網路的安全問題外,病人的安全和隱私更必須嚴格受到保障,以免威脅到病人的權益,對醫院和病人造成不利的影響11。醫療物聯網目前應用廣泛,例如病人健康管理,利用遠距醫療和先進的lT技術,監測病人的血壓、血糖、體溫、心跳等,為病人建立生理指標的記錄,並將此生理指標數據反饋至管理中心甚至醫療單位,以便及時為病人提供醫療服務。

伍、 物聯網技術應用在臨床藥學的展望:台灣「藥學4.0」

前面提到過,世界藥學的發展從1980年臨床藥學服務的提供、1990年面對面藥事照護服務,到2000年應用資料庫而崛起的藥物流行病學,足見藥師對病人的專注已由侷限的醫療院所外拓至社區民眾的照護,甚而擴大至社會群眾用藥事件的研究。這些變化已暗示我們,隨著物聯網、大數據、雲端科技在工業及醫療躍進的同時,藥學方面的應用亦到了該翻轉的時候。而事實上,這些科技在藥學領域的應用已悄悄的在我們周邊成形,舉例如下。

一、雲端藥歷之應用

衛生福利部中央健康保險署健保署於2013年起推動健保雲端藥歷系統之目的即為避免病人重複用藥,提升用藥安全及品質。雲端藥歷系統可查詢的內容也因應醫療需求逐漸增加,舉凡牽涉病人用藥安全相關之資訊,在雲端藥歷幾乎可以查詢到,而此雲端系統之功能在全世界已居翹楚之位。醫療院所的使用率亦從試辦初期的3家醫學中心普及到各級醫院、基層醫療單位、甚至特約藥局與居家照護,查詢率亦持續成長中,而醫院層級的開啟率亦已達100% (表一),在重複用藥的判斷上成效顯著 (表二),在減少醫療浪費上居功厥偉 (表三)12

二、健康存摺

健康存摺也是健保署仰賴雲端科技而推動的政策之一。它能提供被保險人個人的門診及住院資料、過敏史、檢驗 (查) 結果、影像或病理檢驗 (查) 報告、出院病歷摘要等,並且可以在家將資料列印出來或存放至行動儲存裝置。對於病人無須上醫院即可在家自行查閱過去一年的就醫訊息而言不諦是一大突破。

三、藥品管理之應用

生物製劑中的蛋白質易受環境溫度變化影響而影響其穩定性,甚至導致變質。運用物聯網技術,將溫度變化記錄在“溫度感測器的 RFID 標簽”上,可即時監測藥品所在環境的溫度、濕度、時間等參數上傳至特定的伺服器,此伺服器端可設定溫、濕度參數值,當實際數值超標時,標簽就會觸發告警提示,管理人員可根據提示訊息即時處理問題,避免不必要的藥品浪費。

表一 雲端藥歷系統執行成效12

 

表二 103、104年第三季門診六類藥品用藥日數重疊率12

 

表三 104年第三季門診每人平均藥費成長率 (與103年同期之比較)12

 

四、翻轉藥袋 - 智慧藥袋

藥袋上密密麻麻的用藥訊息不一定皆獲得病人青睞,一個藥袋如此,二個以上的藥袋呢?對於有多重疾病而多科看診的病人而言呢?會不會記得吃藥?會不會發生重複用藥?有沒有藥物交互作用?傳統藥袋不會主動提示病人,但若將藥袋建置成具有 APP 功能的智慧藥袋 (圖一),將以上訊息傳輸到行動裝置,病人便可主動被提醒、主動發現重複用藥的疑慮,且隨時可知藥品資訊。若藥袋上的 APP 功能能進一步提示慢箋處方預約領藥日、或者將用藥歷程結合病人生理記錄 (如血壓、血糖等),避免因忘了領藥而沒藥吃,而從病人的血壓、血糖變化及用藥歷程亦可推斷病人服藥的順從性,可減少醫療專業人員猜測病人是服藥順從性不佳還是病情變化引起。因此在提供病人的臨床藥學服務、藥事照護與藥物流行病學上恐將因為 APP 的介入,而起了大的變化。

陸、結語

物聯網的應用能提高效率,改善資源管理,在醫療資訊管理方面亦有寬廣的應用前景。目前物聯網帶給人們的便利,非僅因為炫麗的表象,也因為它可以依照人們過去的行為模式作預測並主動提供需求;將這樣的技術用在藥學服務,主動提醒服藥、主動警示重覆用藥、主動呈現用藥歷程與生理指數之關聯性,將可大大減少因為人為疏失造成的忘記服藥或不適當用藥。若這些資訊能由衛生單位或公學會進行整合作成為可視化的物聯技術,只要翻轉傳統藥袋為智慧藥袋,將用藥資訊化被動為主動,則台灣藥學4.0的發展將指日可待。

誌謝:

感謝新鉅峰國際科技有限公司在智慧藥袋構想與雲端科技資訊之提供。

129-001.jpg

圖一 翻轉藥袋—藥袋資訊結合行動 APP 所形成的智慧藥袋,可設計用藥提醒功能、形成用藥記錄 (可知有無用藥),再形成用藥歷程並與生理指數 (如血糖、血壓) 結合,便可得知病人用藥後的生理變化。(新鉅峰國際科技有限公司提供)

 

 

 

Clinical Pharmacy in Taiwan: “Pharmacy 4.0”

Hue-Yu Wang1, Ming-Kung Yeh2, Yaw-Bin Huang3
Department of Pharmacy, Chi-Mei Medical Center1
Professor of School of Pharmacy, National Defense Medical Center2
Professor of College of Pharmacy, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung3

Abstract

For almost four decades, global pharmaceutical industry has evolved into “patient-centered” and “public-health-centered” pharmaceutical service from “pharmaceutical-centered” and “disease-centered” service, with a focus on problem solving and sustainable development. In recent years, technology has developed in the form of Internet of Things (IoT), big data, and cloud computing, et cetera, promoting “Industry 4.0” and “Healthcare 4.0.” Given this progression, is it possible that as Taiwanese pharmaceutical industry leverages science and technology, medication safety will transform into “Pharmacy 4.0?”

The purpose of this article is to review the development and progress of clinical pharmacy in Taiwan. We expect that the currently increasing dependence on cloud computing will promote the pharmaceutical industry to leverage information technology and draw the blueprint of “Pharmacy 4.0” in Taiwan.

 

參考資料:

1. 導入物聯網、巨量資料分析及雲端運算的醫療4.0。民105420日,取自 http://www.digitimes.com.tw/tw/dt/n/shwnws.aspCnlID=13&packageid=9876&id=0000448066_YVALVGJY76SXVF57KI3PS&cat=30&ct=1#ixzz46K9LJfD6

2. 簡素玉。台灣藥事執業未來十年發展方向指引及施行方法。臺灣臨床藥學雜誌 2010; 18(2): I-XIV

3. ACCP. The Definition of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy. 2008; 28(6): 816–817. 105420日,取自http://www.accp.com/docs/positions/commentaries/clinpharmdefnfinal.pdf

4. 105年「全民健康保險高診次暨複雜用藥者藥事照護」計畫。 105420日,取自 http://www.nhi.gov.tw/Resource/bulletin/6106_1040014195-1.pdf

5. Hepler CD and Strand LM., Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990; 47(3):533–43

6. Medication Therapy Management in Pharmacy Practice: Core elements of an MTM Service Model. 2008 ver.2. 105420日,取自http://www.pharmacist.com/sites/default/files/files/core_elements_of_an_mtm_practice.pdf

7. 王慧瑜,葉明功,黃耀斌。從雲端藥歷看藥師門診發展契機。藥學雜誌 2014; 4(30):21-26.

8. 王慧瑜,田宇峰。某醫學中心腎臟移植門診藥事照護十年回顧。臺灣臨床藥學雜誌 2016; 24(1):1-9.

9. Wang, H.Y., Chan, A. L.,Chen, M. T., Liao, C. H.,Tian, Y. F., Effects of pharmaceutical care intervention by clinical pharmacists in renal transplant clinics. Transplant Proc, 2008; 40(7):2319-23

10. 物聯網 (The Internet of Things) 。民105425日,取自http://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E7%89%A9%E8%81%94%E7%BD%91

11. 醫療物聯網。民105420日,取自http://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E5%8C%BB%E7%96%97%E7%89%A9%E8%81%94%E7%BD%91

12. 跨領域健保雲端藥歷應用研討會: 健保雲端藥歷系統介紹與成效。臺灣臨床藥學會北區雙月會。民10519日,取自https://www.cgh.org.tw/apply/c1/1050109.pdf