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Vol. 32 No.4
Dec. 31 2016
中華民國一○五年十二月三十一日出版

藥師介入肝臟移植病人照護之成效


林口長庚紀念醫院藥劑部藥師 江俐慧、鄧新棠、陳琦華
林口長庚紀念醫院統計中心 林育志
林口長庚紀念醫院肝臟暨移植外科醫師 吳宗翰

摘要

肝臟移植病人於移植後重新獲得新生,免疫抑制劑的使用是重要因素之一。此次研究透過前瞻性介入試驗,針對有使用免疫抑制劑 (tacrolimus、mycophenolate) 的肝臟移植住院病人,透過平板電腦教育病人;並與肝臟移植醫療團隊密切合作,提供臨床藥事服務,確保移植病人使用更安全且有效的藥物治療。藥師提供全方位的藥事照護,提升病人對肝臟移植用藥的認知,在肝臟移植團隊中亦為不可或缺的角色。

關鍵字: 肝臟移植、免疫抑制劑、用藥教育、藥事照護

壹、背景及研究目的

早期器官移植有相當高的失敗率,且急性排斥 (acute rejection) 的發生更容易導致移植失敗。免疫抑制療法的進展,大幅提高移植的存活率,一年器官存活率可達80%以上,2008年 Groth 指出有肝臟移植後的病人存活了三十年以上1,肝臟移植已成為末期肝病變 (end-stage liver disease) 病人最佳的治療選擇。

免疫抑制劑雖然可以保護移植後的器官不被排斥,藥物使用的不配合性 (nonadherence) 卻是維持移植器官長期存活的一大障礙2,文獻回顧約有15-40%肝移植病人有免疫抑制劑服藥不配合性3。由於肝臟移植病人本身身體狀況或使用免疫抑制劑後產生副作用,常會罹患糖尿病、高血壓等疾病,需長時間使用多種藥物控制,容易導致免疫抑制劑與其他藥物之間的交互作用發生而危害病人4

此次研究目的是建置以肝臟移植住院病人為中心的藥事照護,執行跨領域團隊合作照護及移植病人的用藥教育,增加病人對肝臟移植用藥的認知,確保肝移植病人使用安全且有效的藥物治療。

貳、研究方法

此次研究為前瞻性介入試驗 (prospective interventional study),經本院人體試驗審查委員會審查通過 (IRB 102-3975B)。執行時間為2013年12月1日至2014年11月30日,研究對象為肝臟移植住院病人,共收案40人。

藥師提供臨床藥事服務,進行處方評估及病歷回顧,參與跨領域團隊合作照護,包括藥物相關資訊的諮詢,適時提出藥物療效監測,建議藥品處方合理性、藥物交互作用、不良反應辨識及住院病人與醫護人員用藥指導等,並記錄於「臨床藥事服務紀錄」。

針對有使用免疫抑制劑 (tacrolimus、mycophenolate) 的肝臟移植住院病人,透過平板電腦執行用藥教育。指導前先請病人填寫「肝臟移植用藥知識測驗」,包括免疫抑制劑外觀、效用、每次需服用的顆數、頻次、時間。藥師評估病人問卷填寫之答案,對於答錯的部分加強用藥指導。設計肝臟移植住院病人「藥事照護滿意度調查表」,採用問卷方式發給肝臟移植住院病人或其主要照護者自行填答,藉以瞭解受指導者對移植藥事照護的整體滿意度。

資料數據以百分比、平均值 ± 標準差 (mean ± SD)、中位數、最大值及最小值來呈現。使用 Wilcoxon sign-rank test 來比較用藥指導前後「移植用藥知識測驗」答對題數之差異。「藥事照護滿意度調查表」以 Likert-scale 五分量表作為評量方式。問卷部分,使用專家內容效度 (content validity) 檢定問卷的效度。「藥事照護滿意度調查表」的信度檢定則採用 Cronbach's α係數來衡量。以描述性統計分析移植病房合理性用藥的藥事服務記錄分類及次數。統計軟體採用 Microsoft Excel 2003 建檔,以 SPSS 統計套裝軟體進行資料分析。

參、研究結果

共收集40位同意受訪並簽署受訪同意書的肝臟移植住院病人,28位男性及12位女性,都是第一次接受肝臟移植,平均年齡為52.1 ± 10.5歲。末期肝病評分系統分數 (model for end-stage liver disease;MELD) 平均評分為15.9 ± 9.9,肝臟移植的適應症依序為B型肝炎、肝癌、C型肝炎及酒精性肝硬化等;肝臟來源以活體捐贈為主,佔92.5%。加護病房平均住院天數14.5 ± 3.5天,平均住院天數為34.4 ± 12.0天。病人的教育程度依序為高中職 (12.3%)、國中 (9.22%)、大學 (7.18%) 等,但肝臟移植前大多數失業中 (28.7%)(表一,圖一〜三)。

 

表一 肝臟移植病人基本資料分析

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圖一 年齡分布圖

 

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圖二 教育程度

 

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圖三 職業分布圖

 

每位受訪者於用藥指導前後填寫「肝臟移植用藥知識測驗」及「藥事照護滿意度調查表」。問卷部份由六位專家,包括肝臟移植團隊醫師、協調師及資深藥師各兩位,針對表達方式的正確性、措詞用語的適切性及與測量目的相關性進行評分,評分標準1-5從非常不適當到非常適當。問卷各題平均分數均達到4分以上,進一步與專家討論並加以修改。將「藥事照護滿意度調查表」給病人填答後,各題平均分數均為4.98 ± 0.16分,以 Cronbach's α進行分析,所獲得的信度為1.0,顯示該測驗試題間具有一致性。

肝臟移植用藥基本知識題十題、tacrolimus 與 mycophenolate 用藥知識各五題。病人接受用藥教育前平均答對題數各為7.4、3.8、2.8題,教育後平均答對題數則各為9.7、4.9、4.6題 (P值均 < 0.001)。分析病人最不明瞭的問題,主要是免疫抑制劑相關副作用 (tacrolimus 答錯75%,而 mycophenolate 有100%的人答錯);藥物併服的影響 (72.5%);藥物儲存方式 (65%)。

藥師參與跨領域團隊合作照護提供臨床藥事服務,針對這40位收案病人,各有1至24件服務件數,共有222件臨床藥事服務並留有記錄。依臨床藥事服務內容分類進行統計分析並追蹤後續處方更改情形。介入最多的臨床藥事服務內容分類為用藥建議119件,佔53.6%。用藥建議中的細分類分別為劑量及服藥間隔之建議71件,佔59.7%;新增藥物及停用藥物各17件 (14.3%);更換其他藥物來取代14件 (11.8%)。最常介入建議的藥物為抗生素 (73.9%),其次為心血管系統用藥 (6.5%)。後續追蹤處方,均依照藥師於臨床與跨領域團隊討論的結果更改(圖四〜七)。

 

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圖四 移植用藥教育學習成效評估

 

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圖五 藥事服務分類

 

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圖六 用藥建議分析

 

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圖七 藥品分類

 

肆、討論

由於病人的動機為整個服藥配合度的驅動力及核心因素,而動機來自於知識、方法的獲得及成功的自我照顧經驗。文獻指出提升病人對肝臟移植用藥的認知,對於藥物使用的配合度,甚至移植器官長期存活有所裨益5,6

針對本院肝臟移植病人於意識回復後,即提供”肝臟移植術後病人自我照顧衛教手冊”做為參考。根據此次前瞻性研究結果,肝臟移植病人對於要終身服用的免疫抑制劑相關的常見副作用幾乎完全不知,凸顯出免疫抑制劑用藥教育的重要性。此次肝臟移植住院病人的用藥教育,時機為病人肝臟移植後狀況較為穩定時,採一對一肝臟移植用藥知識教學,每次需時40至120分鐘不等。除用藥教育外,並解答病人及陪伴家屬心中所有的疑惑,包括健康食品、中草藥、飲食和移植藥物的交互作用,如人參會增強免疫力、葡萄柚會增加 tacrolimus 的血中濃度,及換肝後病人獲得重生的自我照護等相關問題。因此,藥事照護滿意度調查結果極佳。

肝臟移植病人本身身體狀況或使用免疫抑制劑後產生副作用,常會罹患糖尿病、高血壓等疾病,需長時間使用多種藥物控制,導致免疫抑制劑與其他藥物間發生交互作用而危害病人。藥師依病人臨床現況評估並與醫療團隊密切合作,可確認、處理並預防藥物相關問題 (drug related problem)。另外,藥物療效及藥動學方面表現特殊的肝臟移植病人,因會使用多種治療範圍狹窄 (narrow therapeutic index) 的治療藥物,包括免疫抑制劑 tacrolimus 及抗生素 vancomycin 等,更需要藥師的臨床監測與積極參與照護。

伍、結論

肝臟移植病人於移植後可以重新獲得新生,正確且規則性使用免疫抑制劑是重要成功因素。藥師適時傳遞肝臟移植病人完整的用藥資訊,確實能強化病人對肝臟移植用藥重要性的認知,相對的也提升病人服藥配合度。另外,藥師在整個移植小組團隊中,執行臨床藥事服務,為病人用藥適當性進行嚴密把關,更讓肝臟移植病人的臨床照護更加周全。

 

 

 

The Effectiveness of Pharmaceutical Intervention on Liver Transplant Recipients

Li-Huei Chiang1, Tsung-Han Wu2, Yu-Jr Li3, Shin-Tarng Deng1 ,Chi-Hua Chen1
Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou
1
Division of Liver and Transplantation Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou2
Statistical Center for Clinical Research, Chang-Gung Memorial Hospital, Linkou3

Abstract

Administration of immunosuppressive agents is an essential factor for liver transplant recipients to regain new lives after transplantation. This was a prospective interventional study performed in liver transplant recipients. Pharmacists provided pharmaceutical education through tablet to inpatients. This approach can really raise the awareness of medication, especially immunosuppressants such as tacrolimus and mycophenolate. Pharmacists also provided clinical phamaceutical services to multidisciplinary transplant team. Therefore, they ensured the appropriate medication regimens. Pharmacists play an indispensable role in the care of liver transplant recipients.

 

參考資料:

1.Groth CG. Forty Years of Liver Transplantation: Personal Recollections. Transplant Proc. 2008;40(4):1127-9.

2. Lieber SR, Volk ML. Non-adherence and graft failure in adult liver transplant recipients. Dig Dis Sci. 2013; 58(3):824-34.

3. Burra P, Germani G, Gnoato F, et al: Adherence in Liver Transplant Recipients. Liver Transpl. 2011; 17(7):760-70.

4. Mells G, Neuberger J. Long-Term Care of the Liver Allograft Recipient. Semin Liver Dis. 2009; 29(1):102-20.

5. Chisholm MA. Enhancing transplant patients' adherence to medication therapy. Clin Transplant. 2002; 16(1):30-8.

6. Chisholm MA. Issues of adherence to immunosuppressant therapy after solid-organ transplantation. Drugs. 2002; 62(4):567-75.