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Vol. 33 No.1
Mar. 31 2017
中華民國一○六年三月三十一日出版

某醫學中心化療處方錯誤之分析


新光吳火獅紀念醫院藥劑部藥師 黃美智、王春玉

摘要

病人用藥安全一直以來都是各醫療團隊所努力的目標,化學治療藥品因為治療指數狹窄、具細胞毒性,所以在處方的審核、調配過程、以及給藥程序上更須謹慎。可能發生的化療處方錯誤包括:施打日期錯誤、稀釋液體積不足、施打天數不足、藥品總量錯誤、藥品劑量錯誤、療程計算錯誤、給藥方式錯誤、病人錯誤等,發生機率雖不高,但若未及時發現很可能會對病人造成嚴重的傷害,因此,本研究是針對化療錯誤處方進行統計並分析錯誤原因,以及評估藥師審核和實施電腦管控對於降低開方錯誤率之成效。

關鍵字: 化療開方異常、問題處方、病人安全、chemotherapy error、chemotherapy prescribing problem、patient safety

壹、前言

一直以來,各醫療團隊莫不致力於維護病人用藥安全,化學治療藥品因為治療指數狹窄、具細胞毒性,所以在處方的審核、調配過程、以及給藥程序上更須謹慎1。本院自97年2月起,化療藥品調配室搬遷到化療注射室隔壁,除了可以減少藥品傳送的時間以及避免傳送過程造成的藥液潑灑之外,更能及時掌握病人狀況以調整化療藥品之調配;另外,化療藥品的調配也由原本單純抽出化療藥物原液,到目前化療藥物的稀釋、IV set 的插入完全由藥師所完成,因此,藥師在整個化療調配過程中更須確認處方及藥物的正確性。可能發生的化療處方錯誤包括2,3:施打日期錯誤、稀釋液體積不足、稀釋液不適當、施打天數不足、藥品總量錯誤、藥品劑量錯誤、療程計算錯誤、給藥方式錯誤、病人錯誤等,發生機率雖不高,但若未及時發現很可能會對病人造成嚴重的傷害。目前已針對特定藥品稀釋液設定電腦管控,醫師在開立化療處方時也強制必須輸入癌症相關診斷和體表面積,另外關於開方日期、藥品稀釋後濃度、藥品開方總量等出示警示畫面;因此,本研究是針對化療錯誤處方進行統計並分析錯誤原因,以及評估藥師審核和實施電腦管控對於降低開方錯誤率之成效。

本研究之目的在於分析本院化療處方錯誤型態,並就根本原因檢討改進以減少開方錯誤,維護病人用藥安全。

貳、研究設計

本院在化療調配室共配置3名藥師,分別為1位化療處方審核藥師及2位化療調配藥師,本研究收集自民國99年1月1日至99年12月31日期間,化療處方審核藥師及化療調配藥師經與醫師聯繫後確認處方之用法,確認有開方錯誤之化療處方,記錄開方錯誤的原因並進行統計分析2,4。本研究分三階段:第一階段,將開方錯誤型態分類如下:少藥、多藥、藥物錯誤、輸注液體積錯誤、日期錯誤、劑量錯誤、頻次錯誤、途徑錯誤、總量錯誤、處方不完整、劑量單位錯誤、病人錯誤、輸注時間錯誤、體表面積 (body surface area,BSA) 錯誤以及其他 (錯誤型態定義詳表一),並統計常見之問題處方類別、開方錯誤率。第二階段,針對可以預防的錯誤型態,實施電腦管控措施。第三階段,分析電腦管控實施後,對降低開方錯誤率之成效。

表一 錯誤型態定義

參、結果

自民國99年1月1日至99年12月31日期間,收集門診 (4236張/6143筆藥品)、住院 (1712張/2894筆藥品) 化療處方共5948張 (9037筆藥品),問題處方共71件 (n = 71),錯誤形態 (圖一) 以「劑量錯誤」19 件占27%最高,其次依序為「輸注液體積錯誤」17件占24%、「日期錯誤」9件占13%、「重複開方」5件占7%、「頻次錯誤」4件占 6%、「少藥」4件占6%、「總量錯誤」3件占4%、「漏開輸注液」3件占4%,其他問題處方包括:「藥品錯誤」、「途徑錯誤」、「病人錯誤」、「BSA 錯誤」、「療程間距錯誤」、「注射處置單劑量與藥單不符」、「預約病人劑量修改未通知」均各1件占1%。總計門診錯誤處方59筆 (錯誤率0.96%,門診化療藥品筆數6143筆),住院錯誤處方12筆 (錯誤率0.41%,住院化療藥品筆數2894筆),總開方錯誤率為0.79% (門診住院化療藥品總筆數9037筆)。

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圖一 化療開方錯誤型態分析

肆、討論

「劑量錯誤」大都是處方審核藥師查閱病人過去藥歷時,發現施打劑量與上次不一致而發現;另外,也常發生處方上的開方劑量與醫師給注射室的化療醫囑單上用法不一致的情形,往往都是化療藥師將藥品調配完成後送達注射室,注射室護理師核對醫囑時才發現錯誤,因此自民國99年6月14日起,化療調配室同步列印化療處方及化療特別醫囑單,以利處方審核藥師在調配之前先行核對,避免調配錯誤與藥品的浪費。「重複開方」的部分,住院系統原本就設有警示機制,提醒醫師某病人在此次住院期間已開立化療藥,但仍發生醫師未注意而重複開方的結果。

化療藥物屬於高危險性藥品,稍一不慎可能會造成非常嚴重的後果,因此,如何減少化療給藥錯誤,除了醫師開方時需謹慎外,還需仰賴藥師端與給藥護理師端的雙重把關,藉由問題處方的發現,隨時更新電腦管控措施 (表二),以降低開方錯誤率。另外,住院醫師每月輪調更換,對於化療開方作業及相關規範不熟悉,易發生開方錯誤,應針對住院醫師加入化療開方作業訓練課程5,減少因不熟悉操作介面造成的開方錯誤。而化療處方審核藥師因人而不同,對異常處方的篩檢率也不同,也可能有潛在的處方錯誤未被發現6,所以自100年8月起,化療處方審核藥師由有化療調配經驗之藥師輪值,以增加對問題處方的敏銳度。

 

表二 電腦管控措施

 

自101年1月起,除原本1位化療處方審核藥師及2位化療調配藥師之外,增設化療品管藥師1位,協助調配藥師作再次審核及雙重核對的工作,確保調配正確性,103年8月也開始執行化療藥品調配與給藥都以條碼系統確認及記錄,加強化療藥品用藥安全。藉由多年來的醫療人員把關及電腦管控機制,化療年度開方錯誤率 (圖二) 從98年的1.19%降到103年的0.28%,有顯著的成效。

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圖二 年度化療開方錯誤率

 

伍、結論

本研究主要在分析化療問題處方的錯誤型態與錯誤原因,藉由分析結果研議出相對應的解決方式,以減少日後類似的開方錯誤再發生,並藉由電腦管控措施及系統條碼化,開方錯誤率大幅下降,也提升了化療病人的用藥安全。

 

Analysis of Chemotherapy Prescription Errors in a Medical Center

Mei-Jr Huang, Chun-Yu Wang
Department of Pharmacy, Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital

Abstract

Every medical team exerted efforts to improve patient medication safety. Antineoplastic chemotherapy agents have cytotoxicity and narrow therapeutic index, so it should be cautious about prescription verification, drug dispensation and administration. The prescription errors and problems of prescription including wrong administration date, inadequate volume of dilution, inappropriate treatment period, inappropriate total quantity, inappropriate dosage, inappropriate regimen course, wrong administrate route, and wrong patient. The main purpose of this study is to analyze chemotherapy prescription errors, to know how many prescriptions were corrected by the pharmacist, how many mistakes possibly to be avoided, as well as to analyze the root cause of the prescription errors and resolve them. After the executing training courses and computerized prescription control system, we evaluate the effect on decreasing the inappropriate chemotherapy prescription.

 

 

參考資料:

1. Thomas J. Harris, Donald W. Northfelt: Chemotherapy Error-Practical Approaches to Increasing Patient Safety. J Patient Saf 2005;1:215-219.

2. Melissa T. Baysari, Johanna Westbrook, Jeffrey Braithwaite et al: The Role of Computerized Decision Support in Reducing Errors in Selecting Medicines for Prescription. Drug Saf 2011; 34 (4): 289-298.

3. M. S. Díaz-Carrasco, A. Pareja, A. Yachachi, et al: Prescription errors in chemotherapy. Farm Hosp 2007; 31: 161-164.

4. ASHP guidelines on preventing medication errors with antineoplastic agents. AJHP. 59(17):1648-68, 2002 Sep 1.

5. 張智誠、黃寶華、李典錕:降低化學治療藥物發生用藥疏失的危險。慈濟醫學 2007.19 (Suppl 1):61-6.

6. 羅文帥、何蘊芳、林麗真等:腫瘤化學治療藥品電腦開方失誤之探討。台灣醫學 2001; 5:277-289。