壹、前言

全民健康保險開辦以來，降低了民眾就醫障礙、提高就醫的可近性，但醫療費用高漲及醫療資源浪費的問題一直存在，民眾因相同疾病重複取藥等不適當的就醫行為，不僅造成健保財務壓力及醫療資源浪費，也有用藥安全之虞。

根據健保署統計資料顯示，健保開辦後，國人藥費支出所佔比例，常年約在健保總額25%左右，且藥費支出有上升的趨勢。藥品費用支出由1995年約400億，攀升到2012年之1,400億，較開辦前成長許多，由此可知藥費支出一直居高不下¹。鑑於每年國人平均就醫次數持續攀升，從2007年之13.76次，增加至2012年之15.12次，且每年超過平均就醫次數之人數，亦從2007年之757萬人，增加至2012年之837萬人¹，不僅影響醫療有限資源的有效使用，更可能衍生變相鼓勵醫療資源的不當濫用；因此，為避免醫療資源浪費，並保障病人用藥安全，健保署積極研議採取有效對策及相關配套措施。

在總額支付制度下，為保障消費者知的權益，促進醫病關係與病人安全及重視院所用藥品質，中央健康保險署自2005年起辦理「全民健康保險醫療品質資訊公開」，按季將醫療院所品質指標項目結果公開於健保署全球資訊網，供社會大眾參考比較，並逐年增加品質指標項目，除了回應民眾知的權利，另一方面有警惕醫療院所做好自我品質管理之功能，而主要目的為避免病人重複拿藥，造成醫療資源浪費²。

全民健康保險爭議審議委員會2007年之爭議審議案件顯示，在門診重複用藥情形之樣態中，以內科系重複用藥情形較外科系為多，而以同日不同科重複開藥最多，且以重複開立同一類藥物的情形佔多數，而其中以腸胃藥及精神安定劑為主³。於2000年，吳俊儀以全民健保資料庫分析台灣地區1998年民眾重複就醫所造成醫療資源耗用之現況，研究顯示，重複醫令與性別、年齡、疾病別等因素相關，在疾病別方面，以思覺失調症之相對機率最高，其次為情感性精神病⁴。於2012年，Shimane 研究指出，病人重複取得精神科用藥，將導致處方用藥日數重疊，其可能導致病人藥物濫用 (drug abuse) 和依賴性 (dependence) 的危險⁵。

貳、研究方法

本研究採回溯式研究設計 (retrospective study)，以某一精神專科醫院2014年門診申報檔為樣本，採用 ATC 分類系統原則，進行健保藥品之藥理分類，篩選出於2014年同院所同藥理用藥日數重疊處方為研究樣本。用藥日數重疊處方 (overlapping prescription) 之定義為病人就醫門診處方箋，使用相同藥理分類之藥物，就醫日期至用藥結束日期間，若有重疊之用藥日數，即為用藥日數重疊。

一、研究樣本之納入與排除

（一） 納入條件

1. 抗精神病藥物：ATC 前五碼 = N05AA、N05AB、N05AD、N05AE、N05AF、N05AH、N05AL、N05AN (排除 N05AN01)、N05AX。2.抗憂鬱症藥物：ATC 前五碼 = N06AA、N06AB、N06AG、N06AX (排除 N06AX05)。3.安眠鎮靜藥物：ATC 前五碼為 N05BA、N05BB、N05BC、N05BD、N05CC、N05CD、N05CF、N05CM。

（二） 排除條件

將納入的樣本資料中，出現1.給藥天數 < 21天，重疊之給藥日數處方 ≦ 1天。2.給藥天數 >= 21天，重疊之給藥日數處方 ≦ 10天。

二、資料庫分析

以 SPSS 20.0版統計軟體，針對同院所使用抗精神病藥物、抗憂鬱症藥物、安眠鎮靜藥物之同藥理用藥日數重疊處方者進行分析。除進行整體描述性統計外，並以邏輯式迴歸分析預測其高風險族群。本研究為探索性研究 (exploratory study)，並非假說引導研究 (hypothesis driven study)，因此並無區分主要獨立變項及次要獨立變項，在迴歸模式中放入年齡、性別、有無重大傷病卡、處方科別及診斷類別等5個變項，彼此互相校正。

參、研究結果

2014年使用抗精神病藥物、抗憂鬱症藥物、安眠鎮靜藥物之同藥理用藥日數重疊處方共有1,849人次，平均年齡41.61歲 (SD ± 14.20)，最高年齡為91歲，最小年齡為7歲，以31-45歲年齡層佔最高 (45.54%)。性別方面則以女性佔最高 (52.35%)。病人保險身份別以健保重病身份就診者，其用藥日數重疊最高 (佔53.54%)。一般精神科用藥日數重疊佔88.80%，非一般精神科重疊率佔11.20%，非一般精神科包含神經內科、兒童精神科、社區復健科及成癮治療科就診的病人；病人就診主訴診斷以思覺失調症最常見，佔50.57% (表一)。處方重疊之藥物類別方面，以抗精神病藥物佔大部份 (46.08%)，其次為安眠鎮靜藥物 (35.80%)(表二)。

以對數複迴歸比較不同病人特質，其精神科用藥同藥理用藥日數重疊處方之勝算比(odds ratio)，5個獨立自變項互相校正後，抗憂鬱症藥物及安眠鎮靜藥物用藥日數重疊處方，女性出現的機率較男性高，勝算比分別為1.07及1.01，未達統計上顯著意義。年齡層方面，抗精神病藥物各年齡層用藥日數重疊處方，均比參考組30歲以下年齡層低。抗憂鬱症藥物以46至60歲年齡層，比參考組30歲以下年齡層高，但未達統計上顯著意義。安眠鎮靜藥物各年齡層用藥日數重疊處方，均比參考組30歲以下年齡層高，皆達統計上顯著意義；以31至45 歲年齡層最高，勝算比為1.73；其次為61歲以上年齡層，勝算比為1.69。使用抗憂鬱劑者，以健保重病身份就診者，較非健保重病身份就診者低 (勝算比：0.61)，達統計上顯著意義。處方科別方面，抗精神病藥物及安眠鎮靜藥物在一般精神科用藥日數重疊處方，比參考組非一般精神科高；然抗憂鬱症藥物在一般精神科用藥日數重疊處方，反而比非一般精神科低，但皆未達顯著差異。在處方重疊之主要診斷方面，處方抗憂鬱症藥物及安眠鎮靜藥物用藥日數重疊，比參考組高者，以精神官能症最常見 (勝算比：4.48)；然而，處方抗精神病藥物用藥日數重疊，仍以思覺失調症機率最高 (勝算比為1.63)，皆達統計上顯著意義 (表三)。

表一 人口學變項分佈

表二 處方藥物分佈

表三 精神科用藥日數重疊病人特質邏輯式迴歸

 

肆、討論

研究結果顯示，抗精神病藥物和安眠鎮靜藥物以健保重病身份就診者，其同藥理用藥日數重疊處方機率，較非健保重病身份就診者高，但抗憂鬱藥品處方重疊卻未見此現象，處方重疊顯然不全然是受健保重病身份所影響，而可能是因為免除藥品部份負擔費用而造成民眾就醫方便性的醫療行為；處方重疊現象亦可能受病情不穩定影響⁶，這或許可以部份解釋健保重病抗精神病藥物和安眠鎮靜藥物有較高的處方重疊現象，以及不同診斷別病情不穩定病人的用藥考量，如處方抗憂鬱症藥物及安眠鎮靜藥物用藥日數重疊，以精神官能症最常見，但處方抗精神病藥物用藥日數重疊，仍以思覺失調症機率最高。另外，兒童青少年個案的抗精神病藥物治療在急性期往往使用於攻擊性行為⁷，攻擊性行為症狀的不穩定，也讓30歲以下年齡層，抗精神病藥物用藥日數重疊處方機率較高。

再者，精神科病人常由於疾病引起的認知缺損 (如無病識感)、藥物的副作用 (如錐體外徑副作用、體重增加等)、就醫的障礙 (如醫療可近性、家庭的支持程度) 等因素⁸，導致其未配合醫囑服藥的比率高於50%以上，甚至更高⁹。未配合醫囑使用藥物會增加精神病復發的風險，平均而言，較規律服藥者高3.7倍¹⁰。精神症狀因病情復發惡化、或初期服藥副作用因素，造成病人提早就診，而之前開立的藥物尚未用完，因而出現了同藥理用藥日數重疊問題。

事實上，同藥理用藥日數重疊潛藏醫療資源浪費或不規律就醫的警訊。就安全性而言，重複開藥亦會造成取得藥品者在健康方面的疑慮，甚至由於不良反應的發生而致生命的危害。相同疾病重複取藥，造成藥品浪費，以及回收重複領取之藥品造成之資源浪費及環保問題等，一直都是值得關心的重點。唯有積極地探討重複處方及重複領藥問題，才能使健保資源能更合理分配，用所當用。

伍、建議

研究主要發現同藥理用藥日數重疊與病人年齡及保險身份別等特質具相關性，針對用藥日數重疊之高風險族群病人，健保署於102年7月推動「健保雲端藥歷系統」，提供醫師及藥師即時查詢病人近三個月的用藥紀錄，避免醫師重複處方及病人重複用藥。為確保民眾的用藥品質，醫師在開立處方時，可多加利用健保署建置之「健保雲端藥歷系統」，即時查詢病人近三個月的用藥紀錄提供處方參考，以避免病人重複用藥，為民眾用藥安全及品質多一層把關。另外，針對高風險族群病人提供個別化之用藥諮詢與指導，保障民眾用藥不重覆，居家藥事照護政策之推行應多予努力。