壹、 前言

國際醫療義診是一大規模的活動，行前必須要對義診當地的文化與生活型態有一定了解後，才能準備義診相關藥物及物資，並對團員作行前的教育與流程規劃討論。基本上”短期義診”只能做”救急不救貧”，因此”概念宣導”勝過”行為改變 (需要時間才能改善)”。畢竟短期醫療能做的有限，但健康是一輩子的課題，因此適時投藥以及觀念上的改變對於受到服務的民眾來說是相對重要的。

貳、 義診地點 (青海省黃南州尖扎縣) 地理位置與文化

青海省位於中國西部，長江、黃河上遊。古為西戎地，漢為羌地。隋置西海、河源等郡，唐宋為吐蕃地。全省面積72萬多平方千米。人口470萬，有漢、藏、回、土、撒拉、蒙古、哈薩克等民族。1928年設青海省，省會西寧，位於我國西北地方，地處青藏高原東北部，面積七十二萬平方公里，2008年末全省常住人口554.3萬人。省內地勢較高，平均海拔在3000米以上，為長江、黃河、瀾滄江等大河的發源地。青海的宗教主要有藏傳佛教 (喇嘛教)、伊斯蘭教和基督教。藏族、蒙古族、土族信仰藏傳佛教，回族、撒拉族信仰伊斯蘭教。青海屬大陸性高原氣候，溫差大、日照長、降水少。農業以小麥、青稞、蠶豆、馬鈴薯、油菜為主。日月山以西為牧業區，屬高原牧區，牧區內草原廣大，牧草豐美，是中國著名的四大牧區之一。

此次義診在尖扎縣，因為它是黃南州最苦最窮困的縣。選擇尖扎縣第二民族中學 (學校) 與縣城醫院 (開放所有民眾) 作為義診地點。尖扎縣第二民族中學於1997年7月創建，1999年9月正式招生開辦，以藏語 (母語) 為教學用語，學制六年，進行藏漢英“三語”並重教學的一所寄宿完全民族中學，現設7個年級，全校學生總數1,475人。抵達學校後便見到校門口師生列隊歡迎且獻上最高敬意—哈達。與西藏文化稍有接觸的人，不免會見過以白色絲質或仿絲布料製成的條幅布帶--哈達，在藏傳佛教中，它有多種用途；在一般情況下，受禮的對象會把哈達接過，再把同一條哈達掛於來見者的頸上作為一種祝福加持的回禮；在社會層面上，哈達同時亦是一種禮貌性的禮品。在與友人見面或送別時，藏人都會互贈哈達掛於對方頸上或交於手上以示友好與祝福。

參、 團員預防高山症與旅行者腹瀉用藥

了解相關地理環境知識之後，必須讓團員克服高海拔的恐懼，要求團員必須在出國前兩個月開始運動，保持良好的肺活量之外，也必須有高山症的基本知識。一般來說，高度在2000公尺以下，「高山症」較少發生，但超過這2500米這個高度，發生「高山症」是很常見的¹。隨著高度越高，發生「高山症」的比例亦跟著升高，高度到達3000公尺時，則有42%的人可能會出現「高山症」。以尖扎縣海拔約2500公尺來說，是可能發生高山症的地區。因此從出發的前一天晚上起，便要求所有團員開始服用高山症預防藥物 acetazolamide (Diamox) 250毫克半顆，出發當天早上半顆；當天晚上開始服用一顆，一天兩次，連續服用數天²，並衛教團員服藥後常見的副作用為疲倦、腸道不適、嘔吐、拉肚子、無食慾、嘴巴有金屬味、多尿、口渴以及手麻腳麻等，但為了安全著想仍請大家持續服用。每天晚上醫療團所有成員都要接受含氧量 (使用 oxygen meter) 和呼氣量 (使用 peak flow meter) 的測量，確保大家身體健康。除了高山症的預防外，為避免旅行者腹瀉 (traveler's diarrhea) 症狀發生³，我們也要求團員在出發的前三天，開始服用益生菌，每天三次，每次兩顆。

肆、 藥師於義診的工作

藥師在義診的角色非常重要，舉凡與藥物相關的都是藥師的範疇。從一開始醫療團人力招募完成後，藥師就開始討論規劃所有需要的藥品，開始對外募捐與購買，打包藥品，藥品不能跟著團員一起上飛機，必須走報關的管道。每一個箱子都必須編號且內容物都要有藥品明細和數量，並加註有效期限，藥品盡量按照藥理分類擺放，忙碌的時候會比較容易找到藥品。水劑藥品和藥膏不能走空運，只能走海運，且打包的箱子規格最好一致 (圖一)，找比較堅固但不要太大，打包時內部先放一層塑膠袋，外箱再裝一層塑膠袋 (防止箱子破掉)，我們找的海運公司每週一和四取貨，二和五出關，需要10-12天的運輸時間，所以必須提前把藥品準備好。如果時間充裕的話 (至少要有14個工作天)，就可以走海運路線，價格比較便宜。但如果藥品募集的時間延遲的話，就要走空運路線，價格就相對昂貴；數量比較稀少的話，可以考慮分給團員少量攜帶，存放於個人行李箱。針劑急救藥品不能手持上飛機，必須採防撞破措施，放置在大行李箱內託運。

藥品準備區分為團員用藥與義診用藥，團員用藥，簡稱隊醫包 (表一) 則包含與醫師討論出來屬於日常所需的藥品與救急用藥，請隊醫隨身攜帶，以備不時之需。詳細品項與數量列於表一。藥品主要依照當地的疾病、過去看診人數與往年藥品使用數據預估，加上義診的醫師來自不同團體，可能有各自熟悉使用的藥品，所以行前會與醫師書信往返討論需要的藥品外，還需要製作義診時的藥品清單，上面註明常見用法與用量。因為藥品來源四面八方，所以藥師需要整理藥品，查核有效期限，加註近效期需先使用，確保藥品品質並發揮最大的價值。

 

表一 團員用藥 (隊醫包)

到達義診區後，藥師先規劃看診動線與領藥路線順暢後，便開始設計調劑台位置 (圖二)，把常用藥品和藥膏放在較易取得的地方後，就開始義診。看診病人掛號後，排隊接受醫師的診療，將醫師手寫的處方箋交付藥師後，藥師開始手寫藥袋，一藥一袋，對處方有疑義的話，需要馬上與醫師討論處方的合理劑量與用法，才做後續的調劑動作，最後交付藥品給病人並做藥品衛教。這裡的民眾會青海話與藏語，但就是聽不懂我們講的普通話 (華語)，所以必須透過翻譯來做用藥指導，因此義診動線的最大瓶頸常常都會是藥局。雖然一開始透過翻譯非常耗時，但是教學多次之後，翻譯藥師看到陰道軟膏、陰道栓劑、吸入劑等需要特別指導的藥品只要我們稍微提點一下，她們都講得非常好。對當地的藥師來說，這些外用製劑她們幾乎都沒有看過，不僅覺得新穎而且獲得新知識，對於醫院的交流也有很大的成效。每一天義診完都會開檢討會，除了確認所有團員的健康狀況外，還要做當天的義診流程的改善、醫師案例的分享，大家都會提出寶貴的意見來交流，也能培養大家的默契與心靈交流。最後一天義診結束後，剩餘藥品必須重新打包，為了確認藥品剩餘量及品項，我們先將同科藥品歸在同一箱中，在全體團員協助下清點藥品數量，並填寫於每一紙箱內頁上 (圖三)，最後拍照封箱並迅速撤離義診場地，當天晚上藥師們再根據相片逐一將品項數量整理成剩餘藥品清單，這些數據回國後會加以分析，做為準備下一次義診參考依據。

 

圖二 透過學校書桌擺放的調劑台

 

圖三 義診最後的打包，將品項/數項寫在箱子上後拍照

 

在學校義診時，這裡的孩子因為物資不多對於醫療團隊的每樣事物都覺得新鮮，就連電子體重計、電子血壓計、量視力等都會想要排隊來嘗試看看，可惜的是就算驗出來視力變差，他們也沒錢去配眼鏡，視力保健對他們來說應該是一大需要。另外，也許是因為貧窮，有些孩子會以不同名義重複掛號看診，為的是想拿更多免費藥物回家，體會出他們的需要，對於這樣的行為我們也不會有太激烈的反應，處理方式就是請他們把醫師剛剛開過的藥物拿出來再一併給醫師看一次，告訴他們重複服藥的危險性。其實這狀況在台灣的老一輩病人中也常見，而我們能做的就是衛教正確服藥就醫的觀念。

縣城醫院則是開放所有民眾前來看病，不像學校的對象僅有學生、教職員和家長，對象相對多元化，前來看診的則以老人及婦女居多。高血壓在老年人的看診問題是居於首位，而婦女則是以婦科感染疾病居多，我們推測可能與飲食 (高鹽重辣) 及風俗民情習慣相關，因此本地以高血壓的飲食衛教及性行為的安全衛生亦是可以進行推廣的公衛措施。

伍、結語

義診是屬於被動的，我們並不能選擇病人，而是病人選擇我們。我們能給予的治療為較基礎的照護及較不急迫性的醫療協助，而對於基礎個人衛生概念宣導也因為時間有限所以能教導的訊息十分有限，同時因為該地區經常性的缺水、缺電、缺物資，依照台灣大眾宣導方式來教導”勤洗手、個人保健、消毒等”都較難達成。一個地區藉由義診活動可以吸引大量”醫療需求族群”前來就醫，他們雖然不能代表該區全體居民，但却是這個地區的”醫療需求族群”重要標的，篩選出來的疾病可以為當地醫療機構留下寶貴的流行病學資料以及預測未來疾病趨勢。譬如在民族中學部分，我們發現出絕大多數的學生都有視力以及聽力上的問題，若沒有這次義診，該校及該地的醫療機構可能需要較長時間才會意識到學生們需要友善的視力及聽力環境，譬如適當的採光。而若沒有本次義診牙醫組的幫忙，我們也不會知道該地學童對於牙齒清潔及牙齒保健認知的薄弱，未來除了教導刷牙習慣及正確刷牙的衛教外，配合發放牙刷牙膏也是可以併行的。義診團員夥伴的組合都不同，這些夥伴總是讓我們在他們身上學到不同的東西，不論是他們的人生閱歷或不同的做事方法，這些寶貴經驗都會是未來人生很重要的資產。