摘要
老年人常見同時罹患多種疾病而有多重用藥問題存在，多重用藥問題包含了藥物交互作用、副作用產生等，可能直接或間接造成老年人的身體傷害。本研究目的在於將2012 AGS Beers Criteria 應用於護理之家老人臨床照護服務，以幫助老年病人克服用藥問題。
結果顯示護理之家平均用藥種類有8.7 ± 3.31種，近半數住民為多重用藥的個案。不適當用藥之盛行率約為11%，以 quetiapine、metoclopramide、doxazosin 等使用較多。可遵從準則建議處理約佔六成，而醫師接受建議率約29%；無法遵從準則建議處理則約佔四成。未來需努力提高醫師的接受度，若病人需使用表列之不適當藥物時，藥師也應好好監測病人反應，以提高住民的用藥安全。
關鍵字： Beers Criteria、潛在不適當用藥、potential inappropriate medication、藥事介入、pharmaceutical intervention
壹、前言
老年人就醫一直是健康照護的重要議題，因共病症較多造成多重藥物使用 (polypharmacy) 率也較高1，多重藥物使用可能導致藥物間的交互作用、高急診就診率、住院甚至是死亡2；也由於老化相關的器官功能改變，他們在接受藥物治療的同時，會較年輕人更易受到藥物副作用的影響；因此開立合理的處方，便成為該族群用藥的首要考量。老人不適當用藥在專業上之評估可分為概括式 (implicit) 及條列式 (explicit)3,4，概括式為制訂一套所有藥物均適用的規範並逐項檢視，如 Hanlon 之藥物適當性指標 (medication appropriateness index；MAI)，評估的面向有適應症、療效、不良反應、劑量、用藥順服性、及交互作用等，能明確且深入地評估藥物使用的適當性；條列式則為列出特定的不適當藥物或其類別，如加拿大之老年人不適當用藥規範 (Inappropriate practices in prescribing for elderly people)，是由專家的共識會議訂定出不適當用藥準則，因能具體指出不適當藥物，所以施行上簡易，適合大量資料的研究評估。美國老人醫學會 (the American Geriatrics Society；AGS) 之 Beers Criteria 即屬於條列式評估的一種，舊版本是將潛在不適當用藥分成兩部分：列出老年人應避免使用之藥物，及列出可能加重疾病或症狀之不適當藥物，較新版本又將這些藥物加入證據強度及建議強度的分類5，也特別列出若有不適當藥物需使用的警語。因此 Beers Criteria 遂成為一項針對老年用藥之有效的篩選工具，可以釐清老年用藥的適當性，有效應用後，亦可了解該族群使用藥品的概況及可能的風險因子。
本院附設護理之家的住民以老年人居多，以往的藥事介入皆以概括式評估進行 (列出評估面向：適應症、劑量頻次、交互作用、副作用、其他監測…等，每個藥物根據每個面向作評估)，因住民就診頻率不一且處方資料量多，不易完整、有效率的作好每一件的藥事評估，因此本研究嘗試以2012 AGS Beers Criteria 作為攔截不合理處方的工具，當攔截出不適當藥物後，藥師再根據住民實際狀況或準則給予處理的指導。希冀藉由2012 AGS Beers Criteria 的導入，降低老年人不適當及高風險用藥的比率，在減低藥物相關問題後更能提升住民的用藥安全。
貳、研究方法
藉由本院 HIS 系統篩選出2015年入住於護理之家65歲以上住民的用藥，參考2012 AGS Beers Criteria 之表格 (2012 American Geriatrics Society Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults) 所列藥物作為不適當藥物的評斷標準 (表一)，偵測出住民不適當用藥，藥師再依表格指出的不適當理由 (Rationale)、建議 (Recommendation)、實證品質 (Quality of evidence)、及建議強度 (Strength of Recommendation) 作介入，再分成「可依準則建議處理」及「無法依準則建議處理」兩組，「可依準則建議處理」者即建議醫師更改藥物的使用 (如限短期使用、換用藥品、停用藥品等)。研究期間設定為1年 (自104年1月1日至104年12月31日止)，藥師分別於3月及9月介入。最後收集數據統計不適當用藥之盛行率、是否遵從準則建議處理的比率，再個別分析兩組的細項組成因子 (圖一)。
表一 不適當藥物之不適當用藥原因整理表5
圖一 研究流程圖
統計分析法將以發生頻次、百分比、平均值及標準差來描述研究樣本之基本資料，包括性別、年齡、用藥等分布情形，並利用t檢定 (Student's t-test)，來檢定其關聯性。本研究分析使用第20版的 SPSS 中文版套裝統計軟體。本研究已通過本院人體試驗委員會審核 (案件編號為 TCHIRB-1040105-E)。
參、研究結果
護理之家住民滿床數為40人，有4位住民因年齡未大於65歲，其用藥不列入篩選；加上死亡及新入住之住民，最後納入分析者共38人。男性住民有11人 (28.9%)，女性有27人 (71.1%)，平均年齡為86.4 ± 7.81歲 (圖二)。平均用藥種類 (僅以口服用做計算，短期用藥不計入) 有8.7 ± 3.31種；以 ≧ 9種用藥作為多重用藥之定義，有17人 (44.7%) 為多重用藥的使用者 (圖三)。
圖二 住民年齡分布圖
圖三 住民用藥種類數分布圖 (≧ 9種表示多重用藥)
由表一的內容偵測結果發現，第一次介入的不適當用藥盛行率為10.88% (31/285)，不適當用藥使用最多之前三名依序為 quetiapine 8筆、metoclopramide 7筆、ticlopidine 3筆 (圖四)；而第二次介入之不適當用藥盛行率為10.11% (27/267)，不適當用藥前三高則有metoclopramide 6筆、quetiapine 5筆、doxazosin 5筆 (圖五)。另表一列出住民所用不適當藥物之不適當原因。
第一次介入中，31筆不適當案件經評估後，可依準則建議處理者有18筆 (18/31，58.1%)：10筆 (10/18，55.6%) 因進出院多次尚未給出建議單；給出8筆建議單中，3筆 (3/8，37.5%) 接受建議、1筆 (1/8，12.5%) 未回覆、4筆 (4/8，50.0%) 不接受建議，其中2筆因不符合健保規範而無法改藥、1筆視住民狀況再評估、1筆無原因。至於無法依準則建議處理之13筆 (13/31，41.9%)，歸納原因有因醫療需求而使用者有6筆 (6/13，46.2%)、因緩解症狀而短期使用3個月者有6筆 (6/13，46.2%)、PRN 用藥者1筆 (1/13，7.7%)。第二次介入中，27筆不適當案件評估後可依準則建議處理者有17筆 (17/27，63.0%)：2筆 (2/17，11.8%) 因進出院多次尚未給出建議單；給出15筆建議單中，3筆 (3/15，20.0%) 接受建議、8筆 (8/15，53.3%) 未回覆、4筆 (4/15，26.7%) 不接受建議，其中1筆因不符合健保規範而無法改藥、3筆無出現相關不良反應而續用。無法依準則建議處理之10筆 (10/27，37.0%)，因醫療需求而使用者有4筆 (4/10，40%)、因緩解症狀而短期使用3個月者有1筆 (1/10，10%)、PRN用藥者2筆 (2/10，20%)、原先已提過建議而不接受者3筆 (3/10，30%)。第二次介入可依準則建議處理的比例比起第一次並無統計上之差異 (P > 0.05，63.0% v.s. 58.1%)(表二)。
圖四 第一次介入後之不適當用藥筆數圖
圖五 第二次介入後之不適當用藥筆數圖
表二 藥師介入不適當用藥結果整理表
肆、討論
護理之家平均用藥種類有8.7 ± 3.31種，近半數住民為多重用藥的個案，不適當用藥比例僅約11%，對照中部某醫學中心研究結果 (36.2%)6，比例相對是較低的，可見在平時用藥上就有好好把關。然而本院的常備藥品中，未達2012 AGS Beers Criteria 表列中100%的藥品 (部分美國上市藥品未於台灣使用)，因此盛行率仍有低估的可能；但我們仍期望不適當用藥比例能更降低 (< 5%)，對住民的健康照護上無疑是一大幫助。
以多筆數的不適當用藥 (quetiapine、metoclopramide、doxazosin) 來看，實證品質皆為”moderate”，建議強度皆為”strong”，其對老年人的威脅較大 (如 quetiapine 會增加失智病人中風的機率、metoclopramide 會增加 EPS 風險、doxazosin 會增加姿勢性低血壓的副作用)，因此排除醫療需求 (自最低劑量用起，再逐漸增加藥量) 外，最好能避免使用或換用另一成份之藥品。相較中部某醫學中心之前三大的不適當藥物6：zolpidem、dipyridamole 與glyburide，藥物成份及類型皆不同，顯見不同屬性之醫療院所的治療模式有所差異，因此我們研擬一套適切本院之老人用藥建議與注意事項的方案。如在 HIS 系統中先設定 quetiapine、metoclopramide、doxazosin 的相關提示，提示的內容包括不建議使用的原因及提供較安全的替代藥物選擇；另外在醫師端評估該病人有使用此藥物的必要性時，能將訊息回覆給藥師端，讓藥師了解此藥品的適應症、能針對用藥加強對病人衛教、說明可能發生的問題、請病人一起注意。
藥師的兩次介入，針對可依準則處理的案件是無統計上的關聯性 (P > 0.05)。第二次介入提出的建議比例 (88.2%) 雖比第一次 (44.4%) 高，但醫師接受率第二次卻比第一次低 (20.0% v.s. 37.5%)，排除不接受建議之具體原因，第二次未回覆率也比第一次高出四倍多 (53.3% v.s. 12.5%)，這也可能是接受率低的原因。書面建議單也許會有傳遞上的疏漏，未來與醫師的聯繫上，我們還可增加電聯方式，直接與醫師電話討論住民用藥問題；另外藥師還需常規介入、定期跨單位檢討病人用藥狀況、療效及不良反應，才能在提升醫師回覆率及接受率方面與醫療科間達成共識、合作無間。
2012 AGS Beers Criteria 不能完全取代臨床的判斷，本研究無法依準則建議處理者就佔約四成 (41.9%、37.0%)，顯見所謂不適當用藥，臨床上還是可能根據病人的狀況給藥，而藥師更需密切監測病人反應以防藥物傷害的發生；此外，2012 AGS Beers Criteria 並未針對接受安寧療護的老年人提出避免使用的藥物建議，或是列出藥物使用過度或不足的建議，若能再搭配其他的指引的建議如：STOPP 準則 (The Screening Tool of Older Persons Potentially Inappropriate Prescriptions；STOPP) 和 START 準則 (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment；START)，相信在臨床上更能幫助醫護人員解決老年人用藥的問題7,8。
伍、結論
目前本院已透過 HIS 系統設立部分潛在不適當用藥 (potentially inappropriate medication；PIM) 警示，但並未涵蓋2012 AGS Beers Criteria 所列之藥品項目，可再加入 quetiapine、metoclopramide、doxazosin 之系統提示，並加強醫療團隊對於 Beers Criteria 的教育，增加對於此準則的敏感度，避免老年病人使用這些不適當用藥，特別是長期服藥的患者；若經醫師評估後仍需使用這些藥物的病人，透過藥師加強衛教，使其了解服藥時該注意的事項、可能的不良反應及相關處理原則，方能有效提升老人用藥安全。
Outcomes of Pharmaceutical Care in a Nursing Home of a Regional Hospital
Yi-Nung Lin1, Chien-Liang Liu2, Yea-Jou Lou1
Department of Pharmacy, Taipei City Hospital Heping-Fuyou Branch1
Division of Neurology, Department of Internal Medicine, Taipei City Hospital Heping-Fuyou Branch2
Abstract
Multiple morbidities and polypharmacy are often seen in elderly persons. Geriatrics are exposed to various problems with the complexities of multiple drug use, such as drug interactions, adverse drug reactions which can cause harmful effects to the elderly. This study aims to utilize 2012 AGS Beers Criteria to clinical long-term care of aging people living in the nursing home. We hope that the elderly people can overcome the problems due to drug use.
The results revealed that 8.7 ± 3.31 kinds of medications in average were taken, and polypharmacy was commonly seen in our nursing home. The prevalence of inappropriate medication was about 11%, and among them, the most popular were primary quetiapine, metoclopramide and doxazosin. The prescriptions which were changed to meet the Criteria accounted for 60% . The rate of physician’s acceptance was 29%. We should make more efforts to enhance the rate of physician’s acceptance to improve medication safety of the residents. Moreover, if patients are necessary to use these inappropriate medications, a pharmacist should monitor their responses to the drugs.
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