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Vol. 33 No.2
Jun. 30 2017
中華民國一○六年六月三十日出版

Ibuprofen 引起嚴重固定型藥物疹


林口長庚紀念醫院藥劑部藥師 盧柏先、鄭吉元、陳琦華

摘要

Ibuprofen 是一被廣泛使用的非類固醇消炎止痛藥。本文報導一案例使用 ibuprofen 後經皮膚科醫師診斷發生廣泛大水泡性固定型藥物疹 (generalized bullous fixed drug eruption, GBFDE),這是屬於嚴重的固定型藥物疹,相當少見。經停用 ibuprofen 及給予抗組織胺藥物及類固醇注射劑治療後,逐漸好轉並且於兩週後出院。此外,由於 GBFDE 臨床上有時會與 SJS/TEN 混淆,故本文亦將探討兩者的區別。

關鍵字: 固定型藥物疹、fixed drug eruption、ibuprofen、廣泛大水泡性固定型藥物疹、generalized bullous fixed drug eruption、GBFDE

壹、前言

Ibuprofen 屬於非類固醇消炎止痛藥 (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID),廣泛用於止痛、退燒及消炎,口服 ibuprofen 常見藥物不良反應包括皮疹 (3-9%)、噁心 (3-9%)、胃灼熱 (3-9%)、眩暈 (3-9%) 及頭痛 (1-3%) 等1。不過,Ibuprofen 使用也可能引起廣泛大水泡性固定型藥物疹 (generalized bullous fixed drug eruption, GBFDE)2,這是一種相當少見且症狀較嚴重的固定型藥物疹,表現易與史帝芬強生症候群/毒性表皮壞死溶解症 (Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis, SJS/TEN) 混淆2-4。本文我們將報告一位因使用 ibuprofen 而引起 GBFDE 藥物不良反應案例,並探討 GBFDE 臨床表現與相關處理。

貳、病例

本案例為一位61歲男性,體重72公斤,過去有高血壓、高血糖病史,2016/7/4因上呼吸道感染使用口服藥物 ibuprofen 400 mg 1# tid、loratadine 10 mg 1# qd 及 noscapine 20 mg 1# tid,服藥兩小時後,感覺到頭皮發麻及搔癢感,懷疑是藥物過敏而自行停藥。7/5身體多處出現紫紅色斑塊及大型水泡,病人先至外院就醫,於隔日因懷疑為藥物引起的史帝芬強生症候群 (SJS) 轉診至本院。病人生命徵象穩定且沒有發燒及關節疼痛等症狀,抽血檢驗血清肌酸酐1.09 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 34 U/L、WBC 6900/uL 都在正常範圍內,理學檢查顯示四肢、軀幹、背部、臀部及頸部有許多大小不一、界限清楚的紫紅色斑塊及大型水泡,且部分區域有皮膚剝離的現象 (圖一、圖二),紫紅色斑塊占全身體表面積40%,水泡及皮膚剝離占全身體表面積30%,外生殖器及嘴唇有部分破皮,病人表示多年前也曾發生類似全身起水泡的情況,但症狀及範圍比這次輕微許多,其原因不明,會診皮膚科醫師後診斷為廣泛大水泡性固定型藥物疹 (GBFDE),給予全身性類固醇 methylprednisolone 40 mg q12h IV、口服抗組織胺藥物 levocetirizine 5 mg qd 及 dexchlorpheniramin 2 mg hs 治療,另開立 fluocinonide cream 0.05% bid 塗抹於未破皮的斑塊處及 silver sulfadiazine cream bid 塗抹於破皮的傷口,也安排抽血作體外淋巴球活化試驗 (lymphocyte transformation test, LTT),結果顯示 ibuprofen 呈陽性反應 (1.7,non-reactive 為 ≦ 1)。7/14傷口的細菌培養結果為 oxacillin-susceptible Staphylococcus aureus (OSSA),醫師處方 cefazolin 1 g q8h IV,7/16傷口變乾並長出新皮膚,病人狀況逐漸改善因此於該日開始降低類固醇使用劑量,7/21病人恢復良好辦理出院。圖三為本次 ibuprofen 引起廣泛大水泡性固定型藥物疹的藥物不良反應時序表。

 

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圖一 病人腳部的紫紅色斑塊及大型水泡

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圖二 病人背部及臀部的紫紅色斑塊,部分區域出現皮膚剝離

 

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圖三 病人因使用 ibuprofen 引起的廣泛大水泡性固定型藥物疹之時序表

 

參、討論

固定型藥疹 (fixed drug eruption, FDE) 是一種特別的皮膚藥物不良反應,最大特徵為病人每次吃進過敏的藥物後,疹子固定復發於皮膚同一位置,而當急性期過後,會留下棕黑色的色素沈著,常見誘發藥物為 NSAID、磺胺藥及抗癲癇藥物4。固定型藥疹初期會出現一個或數個圓形或卵圓形紫紅色斑塊,界限分明,並有搔癢、灼熱及刺痛感,最常發生的位置為臉部、唇部、外生殖器、手掌、腳掌及四肢5

廣泛大水泡性固定型藥物疹 (GBFDE) 是一種相當少見的固定型藥物疹,除具有典型固定型藥物疹表現外,皮膚還會出現多個大型鬆弛性水泡及皮膚剝離4,6-7,有文獻定義其大型水泡需占全身體表面積達10%以上,且分佈在3至6處位置6,GBFDE 皮膚表現易與 SJS/TEN 混淆,SJS/TEN 是我國藥害救濟基金會每年給付最多的病症。其特徵是廣泛性皮膚表皮剝離和黏膜的侵犯,目前認為皮膚剝離範圍小於10%體表面積為 SJS;超過30%體表面積為 TEN,介於兩者之間則稱為 SJS/TEN 重疊症候群 (SJS/TEN overlap syndrome),常見誘發藥物以抗癲癇藥物、allopurinol、抗生素及 NSAID 最多8,SJS/TEN 與 GBFDE 都屬於延遲反應型藥物過敏反應,兩者間有些臨床表徵可以區別5

一、皮膚表現

GBFDE 會出現多個圓形或卵圓形紫紅色斑塊、鬆弛性大型水泡及皮膚剝離,斑塊或大型水泡界限清楚;SJS/TEN 發疹初期紅斑疹輪廓不明顯、形狀不規則,中心存在有較暗的靶心病灶,由臉及胸部開始對稱擴散到身體其他部位,嚴重時會出現廣泛性表皮壞死與剝離3,5,9,10

二、黏膜侵犯

GBFDE 較少侵犯至黏膜,即使侵犯位置通常少於兩處、深度較表淺並且症狀較輕微;SJS/TEN 超過九成病人有侵犯至口腔、胃腸道、支氣管、生殖器及眼睛等黏膜,造成病人無法正常進食、眼部失明等3,8,10

三、全身症狀

GBFDE 少有全身症狀或其他器官相關併發症;SJS/TEN 在發病前期常常出現一些類似感冒症狀,包括發燒、喉嚨痛、唇部腫脹等先兆,另外肝、肺、腎等器官功能也常受到影響5,8,10

四、病史

超過半數 GBFDE 病人之前曾發生類似但較輕微的症狀;SJS/TEN 只有少部分病人,過去曾發生過類似反應3,5,10。另外,GBFDE 進展相當快速,通常在接觸過敏藥物後30分鐘至8小時內發生,而當過敏藥物移除後,症狀會在7-14天得到改善;SJS/TEN 服藥後到症狀發生時間通常會在1-3週內,不過,若病人過去曾發生過類似反應者,不良反應會於再次投藥後48小時內發生,SJS/TEN 恢復期約數週3,5,10

五、預後

GBFDE 一般認為其預後會較 SJS/TEN 來得好3,不過,GBFDE 預後在年長的病人是比較差的,特別是老年患者又合併有其他疾病。Lipowicz 等人於2012年發表一篇病例對照研究報告,該研究收錄了58位 GBFDE 病人及170位 SJS/TEN 病人,其中 GBFDE 組年紀較大 (年紀範圍68至84歲)。研究人員將兩組病人以年齡及皮膚剝離範圍作配對,結果顯示 GBFDE 組死亡率為22%,而 SJS/TEN 組為28%,兩組間死亡率並沒有達到統計學上的差異9

六、處理

當懷疑為藥物引起的 GBFDE 或 SJS/TEN,最重要的是立即停用可疑藥物。對於 GBFDE 而言,口服抗組織胺藥物加上局部類固醇可有效緩解症狀,但如果是較嚴重的案例,則可以考慮在急性期時使用全身性類固醇來抑制過敏反應5;SJS/TEN 治療以症狀治療與支持性療法為主,類固醇使用目前仍沒有一致看法,主要是因為類固醇使用雖然可以抑制免疫反應但同時增加感染風險。若皮膚表皮壞死面積過大,可轉至燙傷中心隔離病房接受照護11

臨床上常面臨同時加入數種藥物後發生藥物過敏,此時不易判斷出何者為引起過敏的藥物,雖然再次使用相同藥物 (drug rechallenge),是確認過敏藥物最好的方式,但考量過敏反應嚴重性,現實中確實難以執行。隨著藥物不良反應篩檢技術的進步,如貼布試驗或淋巴球活化試驗 (lymphocyte transformation test, LTT)12,可以幫助我們找出可疑藥物。淋巴球活化試驗是利用人體在藥物過敏後,免疫細胞會留下記憶的特性,將病人血球分離並和疑似藥物一起培養,測量淋巴球有無被活化、增生及測量在培養液中釋放的細胞激素,以判斷出過敏的藥物。本案例 ibuprofen 淋巴球活化試驗結果為1.7 (non-reactive為 ≦ 1),確實是有升高。此外,文獻中也有 ibuprofen 導致 GBFDE 的藥物不良反應案例報告2,又本案例採用 Naranjo score 評分得分為5分 (表一)13,多方證據顯示此藥物不良反應案例極有可能為 ibuprofen 引起的 GBFDE。

 

表一 個案使用 ibuprofen 引起廣泛大水泡性固定型藥物疹的 Naranjo score 評分

 

肆、結論

Ibuprofen 是一被廣泛使用且安全性高的止痛藥物,不過 ibuprofen 仍有可能會引起 GBFDE 之嚴重皮膚不良反應,臨床上可能與 SJS/TEN 混淆,只要能及早診斷且立刻停藥及給予適當藥物處置,如此可以有效改善病人預後。

 

 

Ibuprofen-induced Severe Fixed Drug Eruption

Po-Hsien Lu, Chi-Yuan Cheng, Chi-Hua Chen
Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou

Abstract

Ibuprofen is a widely used non-steroidal anti-inflammatory drug. We reported a case of ibuprofen-induced generalized bullous fixed drug eruption (GBFDE), a severe form of FDE, diagnosed by the dermatologist. This patient was recovery and discharged two weeks later after ibuprofen withdrawal and antihistamine/steroid injection treatment. Besides, in view that GBFDE is sometimes confused with SJS/TEN, this article will also indicate the differences between GBFDE and SJS/TEN.

 

 

參考資料:

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