台灣許多老年人長久處於居住處，弱勢、獨居、無法親自就醫，因為多重且複雜的疾病及錯誤的用藥方式與知識，常增加用藥危險，造成死亡率的提升。臺北市某區域教學醫院104年起積極推展「安寧居家照護服務」及「家庭責任醫師制度試辦計畫」，105年執行「居家醫療照護整合專案」，希望在醫院專業團隊能直接踏出醫院走入社區，進入社區民眾家裡，實際了解民眾真實的生活狀況及對醫療照護的認知與需求。藥師有責任及角色執行居家照護，了解及介入改善老年人及弱勢族群用藥方式，維護社區民眾用藥安全及提升民眾生活品質。

關鍵字： 藥師居家照護、居家照護團隊、獨居弱勢、Pharmacist in-home care、Home care team、Alone and vulnerable groups

壹、前言

美國1985年統計，65歲以上老年人口佔總人口12%，但其消耗的醫療經費卻高達全國總醫療經費支出的三分之一。相較於台灣地區健保局1997年統計65歲以上老年人口佔總人口8%，醫療費用卻佔全部醫療費用的四分之一，而藥費又是醫療費用的主要部份，因此顯現出老年用藥的重要性。另外美國61%門診老年病人平均每人使用3~5種藥品，平均每年的處方數為年輕人的3倍，這還不包括臨櫃藥物 (over-the-counter medication)、草藥或健康食品等數量在內。而加拿大、英國及北歐的老年人使用藥物也有類似情形¹。Chan DC 等人在台灣2009年縱貫性觀察研究指出台灣失能老人有多重用藥的情形者高達81%，嚴重多重用藥則高達38.1%，而有持續 (連續使用181天以上) 多重用藥者則高達32.5%，因此多重用藥情形在台灣老人，尤其是失能長者是相當普遍的現象²。

用藥相關問題 (Drug-related problems; DRPs) 係指藥物治療導致非預期的結果，進而影響病人預期治療結果。由於年齡相關的藥物動力學與藥物藥效學變化，再加上老年人容易罹患多重疾病，使用多種藥物，老年人特別容易感受藥物相關問題，導致不良健康與醫療照護結果。常見老年人用藥相關問題包含用藥錯誤 (medication error; MEs)、過度用藥 (overuse) 或多重用藥 (polypharmacy)、不適當用藥 (misuse, inappropriate use)、未充分用藥 (underuse)、服藥遵從性 (medication adherence)³。

參考國外先進國家對於長照與居家照護經驗，創新在臺北市推行「居家安寧」、「居家照護」、「家庭藥師」等制度。臺北市某區域教學醫院104年起積極推展「安寧居家照護服務」及「家庭責任醫師制度試辦計畫」，105年執行「居家醫療照護整合專案」，希望醫院之專業團隊能直接走入社區，進入社區民眾家裡，實際了解民眾真實的生活狀況及對醫療照護的認知與需求。並就近提供符合民眾需求的醫療照護。

醫療人員執行社區民眾居家照護，能拉近社區民眾與醫院間的距離。醫院執行居家出訪特色是由護理師擔任個案管理師，負責民眾與醫院間聯繫的重要工作，團隊中包含中西醫師各一名，能提供民眾完整中西醫服務，依照個案需求再加上其他團隊 (如：藥師、營養師、復健師、資訊或行政人員) 形成一個 Home Care Team。出訪前個管師會預先將個案資料給出訪醫療人員評估，能在居家照護時提供更有效率服務。而醫院藥師在居家照護團隊中的角色是：一、協助處方用藥綜整與評估 (chart review, telephone interviews, home visits)；二、發現用藥相關問題 (medication-related problems)；如：使用高危險的藥品 (high-risk medications)、多重用藥 (polypharmacy)、藥物不良反應 (adverse drug reactions)、藥品使用配合度差 (nonadherence) 等問題；三、藥品使用後療效評估；四、協助失能及獨居或不方便至醫院看病領藥之病人送藥到宅服務，希望能使照顧個案達到疾病治療指引所建議之目標^4,5。

貳、案例報告

一、案例一：多重就醫與重複用藥案例

78歲男性病人體重約84-81 kg，平常使用國台語夾雜溝通，患有胸悶心絞痛 (醫院一)、糖尿病、高血壓 (醫院二)、攝護腺肥大 (醫院三) 並常感冒，與房東同住，生活能自理，有每天抽菸10支，每週一打太極拳或偶而國標舞運動的習慣，三餐定時 (約9:00、12:00、17:00及吃宵夜)，病人自覺使用秋葵汁、蘋果醋能使自己糖尿病控制好。疾病相關生化檢驗值及就醫紀錄用藥明細 (表一、二)。

 

 

醫療團隊介入：藥師與醫療團隊一起了解病人所有用藥明細 (並讀取雲端藥歷及整理藥袋)、藥品儲存方式、剩餘藥物處理方式及詢問病人是否清楚藥物適應症及使用時間，並評估藥品療效及副作用。發現病人在多家醫院及多科看診，並有重複用藥問題。立即告知病人及隨行家醫科醫師溝通 Volna-k 及 Voren 是同為 diclofenac 使用一種即可，藥師隨即在藥袋上註明防止病人重複用藥與用藥過量。Diclofenac 常用建議劑量為100 mg/天，不建議一天使用超過四顆。另也發現病人自覺藥物使用方式都熟知，藥袋佔空間所以將藥袋丟棄，藥物零散放在藥盒與腰包中，也衛教病人應保留藥袋，若沒有藥袋會無法得知藥品治療疾病與用法。除藥物治療外鼓勵多運動及出外社交，積極運動及愉快心情，可使慢性疾病得以控制及延緩併發症發生。醫療團隊共同出訪能使醫藥病三方有效率的溝通，迅速發現與解決病人用藥問題。

二、 案例二：重度殘障無法就醫使用家屬藥品案例

43歲男性，腦性麻痺領有極重度殘障手冊，生活完全依賴非親生的姐姐和媽媽照顧，長期臥床，肌肉張力異常，多處關節攣縮。2/21姐姐在照顧時看弟弟臉色痛苦，懷疑大腿及鼠蹊部疼痛 (因個案臉脹紅、身體疼痛捲曲)，故自行給予14天 Tonec 1# bid，並在鼠蹊部塗抹 Teiria gel (etofenamate 50 mg/g)。用藥皆非醫生評估病人後開立之處方藥，都是姐姐和媽媽於醫院領取之藥品(表三)。姐姐是56歲女性，是此案例主要照顧者。因常搬運弟弟，抱怨肩頸疼痛，照顧弟弟心理壓力很大，容易緊張。媽媽是82歲女性，患有高血壓、高血脂、膝關節疼痛病史，生活能自理，在醫院做義工 (圖一、二)。個案相關生化檢驗值：於醫院一就診，家訪時無法得知相關檢驗數據。

 

表三 個案及家屬在各醫院使用藥品

 

 

 

醫療團隊介入：進入弱勢族群家中，醫療團隊可同時幫助一家三口醫療、藥物使用、復健及照護者心理支持上的問題與需求。此案例醫療團隊發現二個問題：（一）病人因就醫不便，家屬私自給予服用止痛藥，故團隊介入進行衛教，自己的藥物應自己使用，不能分享家人，藥物應確實由醫師診斷後開立使用。長期使用止痛藥可能會造成消化道出血等嚴重副作用。另外由復健師教導搬運病人方式及身體多處關節攣縮正確適當復健技巧，以舒緩家屬照護上身心壓力。（二）病人母親因骨關節炎、高血壓、高血脂常抱怨疼痛故多方看診，造成多重用藥 (acetaminophen、NSAIDs、COX-2抑制劑、葡萄糖胺、龜鹿二仙膠)。長期依賴濫用止痛藥容易造成腸胃道出血、高血壓、高血鉀、腎功能不全。故團隊介入進行衛教中藥及西藥應間隔至少1-2小時使用，以避免不必要之中西藥物交互作用。單獨及合併使用 glucosamine 和龜鹿二仙丸治療骨關節炎，目前療效相關實證文獻尚不明確，考量個案需求、經濟狀況及藥物有效安全原則下，建議用藥應精簡擇一使用即可 (圖三)。最後因病人不方便就醫，由家醫科醫師居家開立慢箋，藥師親自送藥到宅並提供用藥衛教服務 (圖四)。

 

 

參、討論

由上述二個常見居家照護案例，可了解居家藥事照護藥師的重要性，尤其在獨居弱勢長者更需要居家團隊的照護。傳統藥師在醫院或藥局提供藥事照護無法全面了解民眾知能、需求、真實用藥行為，藥師居家藥事照護是新的執業型態，唯有「主動」踏入病人家，實際了解生活及用藥情況，收集更多用藥相關資訊，參與跨團隊醫療溝通共同解決即時回答病人擔心的問題，給予個別化正確就醫與用藥觀念⁶。另外藥師在執行社區民眾居家照護仍會碰到許多問題，如一、藥師方面：開發資訊系統提供藥師在病人家中能迅速查詢與下載建立跨院完整藥歷，二、醫師方面：開發資訊系統方便醫師開醫令與列印處方，由病人選擇送藥到宅、處方釋出鄰近社區藥局取藥或院內調劑，三、領取藥物方面：專案藥或社區藥局備藥不足時之替代方案…等問題仍須討論。藥師介入居家照護能獲得病人、家屬及醫療團隊正向回饋，期待更多的藥師加入居家藥事照護行列，提供更好的藥事服務成效以爭取更多政府相關單位的支持。