藥師門診在先進國家已行之有年，而國內雖陸續有醫院推動成立藥師門診，但仍缺乏系統性訓練認證等機制。近幾年配合國家醫療計畫方向，陸續設立多項醫療專業認證制度，其中藥師可參與認證項目包含糖尿病、氣喘、戒菸以及長期照護等。糖尿病共同照護網自2013年7月25日正式公告將藥師納入，針對糖尿病的疾病特質，常與多重併發症及多科別用藥連結，成立以糖尿病人為中心的整合藥師門診，以跨專業共同照護為基礎，同時提升藥事臨床服務、訓練、教學等內涵與品質。

關鍵字： 藥師、藥師門診、糖尿病、pharmacist、pharmacist clinic、diabetes mellitu

壹、前言

臺灣2015年的十大死因，糖尿病位居第五位，其中統計每十萬人中就有40.6人死於糖尿病，死亡中位數為77歲¹。糖尿病控制最大挑戰來自於不良的血糖對於病人的風險，是引發全身性的多重併發症，包含視神經病變、腦中風、心肌梗塞、腎臟病變、血管病變等，除了增加醫療費用的支出外，對於病人、病人家屬甚至是整個社會都是沉重負擔，所以這是一個全國性的公衛議題。

臺灣全民健康保險自1996年開始推行糖尿病照護網，透過以病人為中心的衛教服務，期望提升糖尿病人的照顧品質，後於2001年起將糖尿病照護納入論質計酬給付項目，目的為透過健保支付方式改變，鼓勵糖尿病跨領域共同照護團隊的成立，能提供病人連續性照護，進一步提升糖尿病人照顧品質及成效。根據2011年糖尿病健康促進機構品管調查結果，與2006年的品管結果調查相比，糖化血色素 (HbA1C) 達標 (小於7%) 比例，由32.3%上升至35.4%，血壓控制達標 (低於130/80 mmHg) 比例由30.9%上升至38.7%，低密度膽固醇控制達標 (低於100 mg/dL) 比例由33.3%上升至49.8%，顯示在糖尿病疾病管理有明顯成效，但以結果來看仍有可持續努力的空間²。

貳、 藥師專科制度及藥師門診在臺灣的現況

藥師在藥物治療管理 (collaborative drug therapy management, CDTM) 上的專業，可提供醫療團隊內病人個別化的疾病管理照護，因此在先進國家中執行藥師門診已經行之有年，對於專科藥師的訓練及認證制度也都有相當成熟的發展，但在臺灣對於執業後藥師專科訓練及認證制度，則是相對缺少規劃與發展受限，而目前臺灣的藥師可參與認證的專業項目，包含：糖尿病、氣喘、戒菸以及長期照護 (表一)。

 

表一 在臺灣藥師可參與之專科認證制度

 

藥師門診最早起源於1970年代的美國，針對使用抗凝血藥物的病人，指導用藥以及在授權範圍內微調藥物，並將結果回饋給主治醫師，稱為「合作型藥物治療管理」，至今多數美國醫院設有此類型藥師門診。而在臺灣目前已有多家醫院設置藥師門診，但依據各醫院發展及規劃不同，提供服務內容也不盡相同，主題包含：抗凝血藥物、化療、器官移植、慢性腎臟病、糖尿病、多重用藥、三高病人等，且針對藥師門診負責藥師的認證及考核制度，各醫院制定的標準也不一^3-4。

參、藥師參與糖尿病衛教

糖尿病衛教最早起源於美國，1974年成立糖尿病衛教協會 (American Association of Diabetes Educators, AADE)，1986年開始認證糖尿病衛教人員 (Certified Diabetes Educator, CDE)。臺灣的糖尿病衛教發展，由1990年11月由林瑞祥教授開辦台灣第一所糖尿病防治中心開始，1996年「社團法人中華民國糖尿病衛教協會」成立，同年國民健康局 (現為國民健康署) 開始試辦「糖尿病共同照護計畫」，2001年11月中央健保局開辦「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」，但初期衛教團隊僅納入醫師、護理師、營養師，2006年轉型為「糖尿病健康促進機構」，直到2013年7月25日才將藥師納入團隊⁵。

目前在臺灣藥師要取得糖尿病共同照護證照的方式有兩個方向：一、參加各縣市衛生局所辦理之線上照護管理課程、通過藥師專業知識電腦筆試、完成糖尿病共照機構實習後，檢附申請書、藥師證書及執業執照影本、課程時數證明、電腦筆試及格證明、實習單位認證證明等資料，向執業縣市衛生局提出申請認證糖尿病共照網醫事人員證明，通過後每6年需48小時持續教育證明始得展延；二、取得糖尿病衛教師認證，檢附申請書、藥師證書及執業執照影本、糖尿病衛教師證書影本，向執業縣市衛生局提出申請糖尿病共照網醫事人員證明 (表一)。

肆、整合型藥師門診與糖尿病照護的結合

糖尿病的疾病特質，常與多重併發症及多科別用藥連結，因此以糖尿病人照護為基礎，設立的整合型藥師門診，即是以跨專業共同照護為基礎，延伸出藥事臨床服務、訓練、教學等功能，以某區域型教學醫院設置整合型藥師門診經驗為例：一、人力訓練：臺灣已有完整的糖尿病衛教師訓練課程、認證機制及持續教育規劃，因此可透過代訓模式，培訓藥師門診服務人力；二、硬體設備：運用雲端藥歷，提升藥師門診評估完整性，提供重要的工具，此外需設置藥師門診診間，提供病人私密性一對一的服務空間；三、病人轉介：藥師門診上線前，與糖尿病共照團隊協調，分工、服務時間及條列優先轉介藥師條件 (表二)；四、臨床服務記錄：建立格式化的藥事評估表單，並建立個案管理機制；五、臨床教學：針對不同教學對象，包含 post graduate year (PGY)、藥學實習生、代訓人員及訓練整合門診服務藥師等，設計糖尿病照護專題課程及送訓計畫。

在初期執行成果上整理如下：一、人力：配置兩位完成糖尿病衛教師訓練之藥師，並取得糖尿病共照網資格；二、硬體：設置可提供一對一衛教的診間，並配置可讀取雲端藥歷設備；三、軟體：針對院內糖尿病用藥設計病人及醫療團隊成員使用的藥品衛教資料，並於藥師門診提供親善領藥服務 (圖一)；四、針對藥師門診照顧病人中，轉介時 HbA1C > 8.0的病人進行分析，發現接受藥師門診介入後，42.4%病人 HbA1C 降至7.0%以下，36.4%病人 HbA1C 降至7.0-8.0%之間，顯示有明顯成效，表三為藥師門診介入後之病人各項指標數值。

 

 

 

伍、結語

根據 Hickman 於1994年提出的共同照護 (shared care) 概念裡談到，「由醫師與專業人員聯合參與，共同為慢性病人規劃照護服務內容及方式，增強資訊聯結使資訊互通共享，形成有計劃性的照護體系⁶。而糖尿病照護團隊即為應用此概念的延伸，不同專業的成員，在團隊中進行職責分工，但在必要時刻也相互支援，擴充扮演其他專業領域的角色與服務」，糖尿病共照網及衛教團隊，就是以這個概念設計延伸。

對於參與糖尿病共同照護的藥師來說，第一步所面臨的挑戰，來自於如何在已經架構分工的團隊中，建立藥物治療專業上的扮演。透過運用雲端藥歷建立整合型藥師門診，提供糖尿病人跨醫療專科用藥評估，扮演團隊中提供藥物資訊的角色，同時結合糖尿病衛教師的訓練計畫，可擴大藥師誇專業領域的服務能力，讓藥師門診可同時具備臨床、訓練及教學等多功能意義。