大部分的患者在腹部手術後會發展成手術後腸梗阻。手術後腸梗阻會延遲出院的時間、增加住院的花費、以及增加不良的結果。許多神經及化學因子為其影響因子，除了手術後等待腸道回復正常運轉，我們可以積極的縮短腸梗阻的時間，以獲得更好的臨床結果。因此本文想探討臨床上在藥物方面如何縮短手術後腸阻塞之時間。

關鍵字：手術後腸梗阻、Postoperative ileus、紅黴素、erythromycin、胃輕癱、gastroparesis

壹、前言

腸梗阻 (Ileus) 為無機械性阻塞之情況下之胃腸蠕動之缺損。手術後腸梗阻 Postoperative ileus (POI) 可被定義為在經過腹內或非腹部手術後所發生的胃腸道蠕動損傷之情形。它的特點是腸膨脹、缺乏腸道聲音、腸內氣體和流體積聚、以及延遲腸胃和糞便通過¹。

研究指出 POI 發生率為4%至32%。而腹部和盆腔手術、開放性剖腹術、較長的手術時間、較大的估計失血量、延長的鴉片類使用以及吸入麻醉的使用有較高的發病率²。POI 發生率根據程序不同，從腹部子宮切除的4.1%到大腸切除的14.9%到小腸切除的19.2%。總發病率約為8.5%，但臨床顯著 POI 的真實發生率可能更高²。

雖然一般而言腸梗阻通常是指小腸運動功能的損害，但手術後腸梗阻可以選擇性影響胃、小腸、或結腸，並且各有不同的機轉以及臨床表徵，以及對應的處理方法 (表一)¹。

一般認為正常之腹部手術後，小腸恢復活動通常為手術後數小時，胃為手術後24-48小時，結腸為手術後3-5天。生理性術後腸梗阻通常是沒有嚴重後遺症的良性情形。

功能的返回通常由活動性腸聲，腸胃通過和/或排便來識別。腸功能返回的最可靠的標記是具有腸運動並且能夠耐受口服進食。持續超過3天的腸梗阻被認為是麻痺或者動力性腸梗阻。然而，當腸梗阻延長時，其導致患者不適，如脫水、電解質失衡甚或敗血症，因而延長住院時間³。因腹部手術後 POI 再入院率估計高達5%。美國的腸梗阻的經濟影響估計為7.5億美元至約10億美元²。

貳、定義及分類

手術後腸梗阻 Postoperative ileus (POI) 顧名思義是由於手術壓力所引起的生理性的胃腸道運輸功能的停滯。為手術後腸道蠕動功能回復前之時間。早先對於其定義上沒有一個統一的標準，在近年由 Vather 等人在他們的薈萃分析的結論中提出了 POI 的臨床定義；該定義為在術後第四天或之後有以下五個徵兆中至少有兩個存在，且沒有改善：一、噁心和嘔吐；二、在前24小時不能耐受固體或半液體飲食；三、在前24小時沒有氣體或糞便；四、腹部膨脹；五、有腸梗阻的放射學證據³。

參、危險因子

危險因子一般認為為男性、高齡或顯著的血液流失、以其及病人之前剖腹術的歷史，腹部切口的長度和緊急手術的執行等有關係 (表二)³。

在藥物方面，鴉片類麻醉藥的使用最是惡名昭彰外，抗膽鹼藥物、鈣離子管道阻斷劑、麻醉劑、抗巴金森氏症藥物與神經安定劑的使用亦為可能會引起腸梗阻的原因²。

 

肆、病生理學機轉

手術後腸梗阻是與神經元活性、發炎反應、體液、輸液與電解質以及藥理成份等多重因子息息相關 (圖一)⁴。

 

 

胃腸的蠕動是與副交感神經的興奮所致，且被交感神經的興奮所抑制。手術的第一階段反應為經由神經傳導，涉及神經反射的被活化。皮膚切除會誘導腎上腺素運動神經元活性的增加，經由促腎上腺皮質激素釋放因子 (Corticotrophin releasing factor)，導致急性腸麻痺。

第二階段起始於手術操作後的3-4小時，是經由發炎反應所調控。發炎反應前驅因子 Cytokines 及 Chemokine 的釋放引起內皮細胞內吸附因子的上調節。遍佈在整個腸道的 Phagocytes 被活化，導致導致白細胞 Leucocytes 遷移到外肌層。經由這些 Phagocytes 導致的 Nitric oxide 的釋放可藉由抑制平滑肌的收縮產生預防胃腸偏癱之作用。因為乙醯膽鹼可以減少 Cytokine 經由腸內巨噬細胞的釋放，迷走神經的調節被建議作為減弱此種發炎反應的方法。

腸道處理被認為會導致胃腸道發炎反應的增加，因而導致手術後腸梗阻持續時間的延長。腸道處理無法避免時，腹腔鏡檢查似乎減少了全身性發炎反應以及手術後腸梗阻的持續時間。

鉀會促進平滑肌細胞膜的去極化，導致電壓依賴性鈣通道 (Voltage dependent calcium channels) 打開，導致細胞外鈣的流入及隨後之平滑肌肉收縮。低鉀血症則被認為會引起腸梗阻。

手術後的過度的輸液和延長初次排便及通氣的時間有關，其延長了胃排空的時間和延後可承受固體食物的時間⁴。

伍、診斷

術後腸梗阻的診斷是經由合併臨床的懷疑和影像測試而確立。

一、診斷胃輕癱 (Gastroparesis)

胃輕癱 Gastroparesis 是指胃運動性異常導致胃排空受損。這種失能情況可能與潛在的慢性疾病有關，如糖尿病，但也可以發生在一些外科手術後。手術後胃輕癱可能最常見於胰十二指腸切除術後，發生在高達57%的患者。術後胃輕癱通常是經由其早期飽足感、噁心、嘔吐和胃食道逆流而被懷疑。腹脹通常不是顯著的徵狀，但是會有振水音 (Succession splash) 的情形，表示食物和液體留滯在胃中。電腦斷層掃描 (CT) 可以顯示一個大的、充滿流體的胃，經常含有高密度食物殘渣¹。

二、診斷小腸梗阻 (Small-bowel ileus)

小腸腸梗阻通常表現與胃輕癱相似，除了它更常導致腹部膨脹。Plain radiographs 顯示空氣液體水平和腸的擴張環。小腸腸梗阻與小腸阻塞 (Small-bowel obstruction) 必須經由臨床表徵和射線照相特徵進行區分¹。

三、診斷結直腸梗阻 (Colonic ileus)

急性結腸假性梗阻 (結腸腸梗阻) Acute colonic pseudo-obstruction (Colonic ileus) 常見於老年住院患者併有多種醫學合併症。此外，它經常發生在腹部手術之外的身體其他部份手術，如後矯形手術。有研究統計在髖關節置換後發生率為1.3%手術和1.2%的脊柱手術¹。結腸腸梗阻的特徵亦為腹部膨脹。雖然它主要涉及在結腸，也可以看出有上游小腸擴張的情形。CT、顯影劑灌腸研究 (Contrast enema)，和內視鏡 (Endoscopy) 可幫助排除由於腸扭轉或大量病變引起的機械阻塞¹。

陸、預防及處置腸梗阻

有許多方式可預防及處置手術後腸梗阻，包含了手術技術的變更、支持療法以及藥物的介入。

一、硬膜外麻醉 (Epidural anesthesia)

硬膜外麻醉可縮短腸梗阻以及降低麻醉性 narcotics 藥物的使用。研究顯示胸腔硬膜外鎮痛與單獨的系統性阿片樣物質相比，可加快腸功能的恢復1至2天的時間，並減少對阿片劑的需要。

二、腹腔鏡手術 (Laparoscopic surgery) 有較小的創傷

腹腔鏡改變了過去幾十年手術的型態。一些最常見的手術 (闌尾切除術，膽囊切除術) 現在主要為經由腹腔鏡手術。腹腔鏡手術比開放手術有更小的切口，以及對身體的創傷較少之優點。所引起的系統性發炎反應相較而言也比較低，如 interleukin 1、interleukin 6與 C-reactive protein 的值。

三、鼻胃管 (Nasogastric tubes) 的使用

病人在腹部手術後通常都不被允許經口進食，不管有沒有行鼻胃管減壓術。大多數臨床醫生都同意鼻胃管是不舒服的，且對於防止術後腸梗阻並無助益。僅有少數的案例可用於難處理的嘔吐。

四、早期的腸內營養

越來越多的證據顯示手術後即早腸道內進食對復原是有益處的。腸內進食可經由口服、鼻十二指腸、或鼻腔，取決於手術執行的類型。

五、咀嚼口香糖

研究顯示中嚼食口香糖可作為一種假進食刺激，有益於術後腸道恢復¹。

六、藥物治療

有許多藥物被用來喚回胃腸道之正常工作：（一）Metoclopramide 是作為止吐劑以及促蠕動 prokinetic 藥物，扮演 dopamine D2 receptor 拮抗劑以及混合 serotonin 5HT3 拮抗劑/5HT4作用劑，作為胃偏癱的第一線治療。Metoclopramide 可加速胃排空並刺激胃、幽門和小腸之運動活性，但對結腸幾乎沒有作用。Metoclopramide 不建議此用在帕金森氏症病人身上^1,2。（二）Erythromycin 是一個巨環類抗生素，同時也是 motilin receptor agonist。研究顯示在接受了膀胱切除術與迷走神經切除 (Vagotomy) 的患者中，它被證明加速胃排空大約40%。而進行胰十二指腸切除術的患者，靜脈紅黴素減少胃輕癱達減少37%，也減少了鼻胃管再插入的需要性。而臨床指引指出 erythromycin 可改善延遲胃排空的徵狀。住院病人有胃偏癱之情形可以考量給予靜脈輸住 erythromycin，建議劑量為3 mg/kg, q8h，輸注時間要長於45分鐘以避免血管硬化^5,6。口服給予 erythromycin 以改善胃排空亦可行⁵，但長期使用由於可能產生耐受性而效果有限²。如同 metoclopramide，erythromycin 缺乏在直腸梗阻的效果²。（三）Neostigmine 是可逆的 acethylcholinesterase 抑制劑，是直腸梗阻的第一線治療藥物。因為其能夠促進乙醯膽鹼的活性並誘導胃腸道收縮，特別是在結腸²。建議劑量為0.4到0.8 mg/h 持續靜脈輸注持續大於24 hours²。另一種給藥方式為 IV bolus (靜脈推注) 2-2.5 mg，輸注時間要大於3-5分鐘，可有80%的成功率在20-30分鐘內促進直腸蠕動⁷。使用時需注意心跳變慢之情形²。（四）非類固醇抗發炎藥物 NSAIDs 的使用；NSAIDs 經由作用在 COX1以及 COX2的抗發炎作用而可以降低手術後腸梗阻之發炎反應。但有學者認為在結腸直腸切除術使用會增加術後吻合口瘺 postoperative anastomotic leak (AL) 的風險。近期的文獻綜述建議較佳的時機為結腸直腸手術後短期 (48小時) NSAIDs 治療³。

柒、討論

手術後腸梗阻發生的部位依照手術部位或型式有胃偏癱、小腸梗阻以及結腸梗阻。除了支持療法以及即早腸內營養的之外，可盡量縮短麻醉性鎮痛藥物的使用時間。且應該視臨床表徵佐以腹部X光或排除其它梗阻之鑑別診斷方式以確定梗阻之位置，選擇最適當的藥物以及適當的劑量，以僅早達到縮短腸梗阻之時間。藥師在病人手術後腸梗阻的處理與監控佔不可或缺的角色，不僅是臨床的藥物介入還可以經濟角度來切入，以最小的經濟達到最大的效用。藉由審視病人的用藥組合，確保會加劇手術後腸梗阻的藥物不被開立，這是藥師的責任。確保會加劇腸梗阻的藥物不被使用到，並追蹤病人是否有不良反應的發生，以提供最佳的藥事照護。