甲狀腺風暴 (Thyroid storm) 是甲狀腺功能亢進的急速惡化，也是加護病房少見但嚴重的急重症疾病，延誤治療恐導致多重器官衰竭而死亡，醫療人員懷疑病人遭受甲狀腺風暴後，應立刻採取相關治療。甲狀腺風暴誘發因子 (precipitating factor) 包括感染、創傷、心肌梗塞、腦中風、燒傷、大手術、血糖控制差、甲狀腺亢進未控制、情緒或自體免疫疾病等生理壓力，典型特徵包括高燒、心律不整和意識改變；治療方面，必須合併多種不同機轉的藥物，才能有效降低甲狀腺素的影響。文末以一個案例報告強調甲狀腺風暴及時介入治療的重要性，個案因及時接受標準治療而順利出院。

關鍵字： 甲狀腺風暴、誘發因子、thyroid storm、precipitating factor、life-threatening condition、high-dose propylthiouracil and propranolol

壹、前言

甲狀腺風暴或稱甲狀腺危象 (thyroid crisis) 是甲狀腺亢進病人極端的惡化表現，影響多重器官，若沒有住院積極治療將會危及生命¹。誘發因子包括：感染、心血管疾病、手術、懷孕、情緒低落、自體免疫疾病、血糖控制不佳或擅自停用甲狀腺亢進藥物等生理壓力，使甲狀腺素合成和分泌在短時間內大量增加，甲狀腺素作用因此放大並影響多重器官造成衰竭²。生化檢驗值與甲狀腺風暴發生並無相關性，醫療人員需有高度的警覺心，藉由臨床表徵和過去病史懷疑病人是否為甲狀腺風暴，否則可能因延誤治療而導致病人死亡或延長住院時間。當病人臨床症狀出現高燒、心律不整和意識改變，或伴隨腹瀉和噁心等腸胃症狀，應高度懷疑是甲狀腺風暴並且立刻採取相關治療³。

貳、甲狀腺風暴介紹

一、流行病學

甲狀腺毒症 (thyrotoxicosis) 引起的甲狀腺風暴的案例極為少見，目前國內沒有相關的流行病學資料，也不清楚好發的性別和年齡層。

二、病理學⁴

甲狀腺風暴常見原因為甲狀腺刺激素接受體的抗體過度刺激，導致甲狀腺失控而合成並釋放過多的甲狀腺素，當 T4經過循環到達血液後，藉由碘化作用轉化成 T3，腦下垂體因負回饋調控，所以抑制 thyroid-releasing hormones (TSH) 分泌。研究也發現甲狀腺風暴病人的 catecholamine 接受體數量會增加；另外，與生理壓力有關的誘發因子也可能放大甲狀腺激素對周邊接受體的反應，影響多重器官，包括中樞神經系統、心血管系統和腸胃系統。

三、誘發因子⁵

常見誘發因子包括：感染、突然停藥、自體免疫疾病、心血管疾病、放射碘手術、懷孕、情緒低落、外傷、血糖控制不佳，或服用過量 thyroxin，種種生理壓力都可能誘發甲狀腺風暴。

四、臨床特徵和診斷^2,3

甲狀腺風暴顯著的臨床特徵包括心血管系統呈現心搏過速、心房顫動、心衰竭；神經系統特徵包括躁動不安、譠妄、昏迷；腸胃系統可能出現噁心、嘔吐、腹瀉、黃疸。Free T4、T3檢驗數據並沒有特殊性，無法表示甲狀腺風暴的嚴重度，因此診斷著重在臨床的表現⁶，典型的甲狀腺風暴特徵必須符合高燒、心律不整和意識改變等三條件 (the classic triad)。目前診斷大多參考1993年 Burch 和 Wartofsky 兩位學者提出的甲狀腺風暴診斷評分表 (表一)⁷，若分數加總大於45則高度懷疑是甲狀腺風暴，25到44分則可能是甲狀腺風暴，小於25分則不是，此評估方法雖敏感度高但專一性低。日本學者 Akamizu 於2012年另外訂出甲狀腺風暴評估方法，當抽血檢查確定甲狀腺素過高，病人有中樞神經症狀合併一項以上非中樞症狀，或者病人雖沒有中樞神經症狀，但非中樞症狀有三項以上 (表二)⁸，都診斷為甲狀腺風暴。

參、甲狀腺風暴治療^4,9

病人經懷疑是甲狀腺風暴後必須住加護病房，立即採取標準治療，包括支持性療法、使用高劑量抗甲狀腺藥物、含碘製劑溶液、高劑量的β交感神經阻斷劑，以及糖皮質類固醇。藉有不同藥物機轉，降低及減弱甲狀腺素荷爾蒙的放大效應，進而減少其它器官的影響，最後要了解誘發因子以避免甲狀腺風暴再次發生。以下就相關治療作介紹：

一、支持性症狀治療⁴

（一）發燒

甲狀腺荷爾蒙因為能在中樞增加產熱作用而造成發燒，退燒藥物選用 acetaminophen，aspirin 因為會與結合型甲狀腺素競爭蛋白質而增加游離態的甲狀腺素，應避免使用，而退燒過程也應慢慢降溫，若快速退燒可能造成血管收縮。

（二）脫水

甲狀腺風暴病人可能因高燒和腹瀉症狀而脫水，若病人在急性期發生休克，給予生理食鹽水補充是需要的，若同時有低血糖情形，可以給予5%或10%葡萄糖水輸液補充。

二、藥物治療^4,6,9

甲狀腺風暴治療必須藉有不同機轉的藥物，降低及減弱甲狀腺素的效應，盡量將其它器官的影響減到最低，幫助病人脫離甲狀腺風暴以增加存活的機會，因此應迅速備齊相關藥物 (表三)。

（一）抑制新的甲狀腺荷爾蒙合成

Propylthiouracil (PTU) 和 methimazole 屬於 thionamides 化學結構的抗甲狀腺藥物，PTU 除了抑制甲狀腺素的合成，高劑量可以阻斷 T4轉換成 T3，然而 methimazole (MMZ) 沒有阻斷 T4轉成 T3的功能。PTU 因為有較佳的抗甲狀腺效果，一般作為首選，若病人對 PTU 過敏或發生肝毒性或顆粒性白血球減少等不良反應，可以考慮其它抗甲狀腺藥物。使用 PTU 的負荷劑量為500-1,000毫克，維持劑量每4小時200-250毫克，服用後1-2小時可抑制甲狀腺素合成，當病人生命徵象穩定後，PTU 劑量漸減，最後轉換為 methimazole，因 methimazole 肝毒性較小且有較長的半衰期。若選擇 methimazole 作為甲狀腺風暴治療，負荷劑量為40毫克，維持劑量為每4小時20毫克；carbimazole (CMZ) 是 methimazole 的前驅物，負荷劑量40-60毫克，維持劑量每天5-20毫克。

（二）抑制甲狀腺荷爾蒙釋放

使用 PTU 一個小時後，給予含碘製劑溶液可以阻斷甲狀腺素的釋放。高濃度的含碘製劑可以抑制甲狀腺荷爾蒙碘的有機化反應 (Wolff-Chaikoff effect)，抑制甲狀腺素釋放，短期使用2至7天可以穩定生命徵象。含碘製劑有 Lugol's solution (含5% iodine 和10% KI)，每滴含8 mg 碘離子，每8小時給予5-10滴，或 Strong iodine soln (diluted 10x)，一天三次，每次3-10毫升，或 SSKI (飽和的 KI 溶液)，每滴含50 mg 碘離子，每8小時給予1-2滴。

（三）抑制周邊交感神經作用

給予高劑量的β交感神經阻斷劑抑制周邊交感神經作用，對抗已存在血循中的甲狀腺素效應，控制心跳過快和心律不整，高劑量的 propranolol 也可阻止周邊 T4轉換成 T3，每4小時口服 propranolol 40-80毫克；或使用注射型的 esmolol，負荷劑量250-500μg/kg，維持劑量為靜脈輸注50-100μg/kg/min；如果病人有嚴重的氣喘病史或阻塞性呼吸道疾病，可以使用β1交感神經抑制劑，如 atenolol 或 metoprolol，或鈣離子阻斷劑，如：verapamil。

（四）預防周邊 T4轉換為 T3

Glucocorticoid 作用至接受體後，進入細胞核調控基因的轉錄轉譯，抑制 T4轉成 T3。常用藥物及劑量為 hydrocortisone 每8小時100毫克，或 dexamethasone 每6小時2毫克，或 betamethasone 每6小時0.5毫克。甲狀腺功能過高可能增加腎上腺素受體的數目和敏感度而導致身體的生理變化，所以 glucocorticoid 也可以改善甲狀腺風暴病人的腎上腺功能不足。

（五）其他治療

治療誘發因子，包括感染或其他疾病。甲狀腺風暴病人只有少數情況下因傳統的治療無效才需要血漿換置術 (plasmapheresis) 或血液透析¹⁰。

肆、案例報告

一名50歲李先生因性中風到地區醫院治療，住院後有高燒以及心律不整情形，經抽血檢查發現甲狀腺荷爾蒙過高，因懷疑病人遭遇甲狀腺風暴，於是轉診到醫學中心。病人有高血壓和糖尿病疾病，於急診室經心電圖檢查顯示心房顫動合併快速心室反應，心跳每分鐘160-180下，生化檢查有 TSH 過低和 free T4過高情形，有不明原因的黃疸現象，總膽紅素為3.9 mg/dL (表四)，心臟超音波檢查左心室射出分率為44%，顯示左心室收縮功能有受損情形，以 Burch and Wartofsky's 評分加總為70分，因此高度懷疑是甲狀腺風暴病人，於是住進加護病房，照會新陳代謝科後，使用 propylthiouracil 每6小時300 mg、propranolol 每6小時60 mg、strong iodine soln 每8小時10 mL，hydrocortisone 每8小時100 mg；另外，每日給予錠劑 digoxin 0.125 mg 以改善心律不整問題 (表五)，經過5天治療，病人恢復意識且生命徵象穩定 (表六)，free T4和 T3檢驗值也降低，於是抗甲狀腺藥物 PTU 改為 methimazole，β交感神經阻斷劑用量降低，strong iodine soln 和 hydrocortisone 也停用。第6天病人轉到新陳代謝科病房，由自體免疫檢驗值報告，發現病人甲狀腺促進素結合體抗體 (anti-TSHR)、甲狀腺過氧化酶抗體 (anti-TPO) 和甲狀腺球蛋白抗體 (anti-THYG) 皆有過高情形，顯示病人甲狀腺毒性原因是自體免疫反應引起。病人因中風導致的半身不隧經過兩個半月復健治療後出院。

 

 

伍、結論

甲狀腺風暴是加護病房極少見的急重症疾病，常見原因為病人本身有甲狀腺亢進問題卻不自知，或知道有甲狀腺亢進問題卻沒有定期回診及服藥，因此當誘發因子發生，生理壓力使得甲狀腺素在短時間內快速合成和釋放，此效應影響多重器官，包括中樞系統、心血管系統和腸胃系統，如果沒有及時治療，往往造成多重器官衰竭而死亡。醫療人員對於此類病人應有高度警覺心，經評估高度懷疑病人是甲狀腺風暴後，應立即合併使用多種不同機轉藥物對抗甲狀腺素作用，以減弱並遠離甲狀腺風暴。