摘要
背景及目的：迷你臨床演練評量 (mini-CEX) 是美國內科醫學會發展推薦的評量工具，mini-CEX 融合知識、技能和態度等三個範疇的專業能力。為了瞭解新進藥師是否能持續將吸入劑 mini-CEX 教學成效應用於實際藥事服務中，擬利用追蹤評核機制，以確認學員之衛教能力及藥學專業表現。
方法：學員於發藥訓練期間進行吸入劑 mini-CEX 前測，接受吸入劑操作與衛教教學後進行後測，評核後考官給予回饋。另於發藥訓練結束後1年再進行成效追蹤評核，分析比較各階段評核的教學成效。
結果：本研究14位學員後測的整體平均成績高於前測成績 (7.8 ± 1.0分 vs. 5.3 ± 1.5分，p值 < 0.05)，追蹤評核之整體平均成績顯著高於後測成績 (8.5 ± 0.3分 vs.7.8 ± 1.0分，p值 < 0.05)，皆具統計學差異。追蹤評核以「操作技能」表現最佳 (平均成績8.8 ± 0.5分)，「醫療面談」成績最低 (8.2 ± 1.0分)，其中進步最為顯著的是「操作技能」與「臨床判斷」(增加0.9分)。學員最無法掌握「醫療面談」的項目是「能鼓勵病人說病史」，該項成績在各階段評核中分數皆是最低的。
結論：運用 mini-CEX 教學評量可將正確的專業技能融入於實際藥事照護工作，透過臨床實際反覆執行後，可增加操作技能正確度及提升臨床判斷能力，並維持教學品質的一致性。
關鍵字： 迷你臨床演練評量 (mini-CEX)、追蹤評核、操作技能、mini-Clinical Evaluation Exercise(mini-CEX)、follow-up assessment、practice skills
壹、前言
迷你臨床演練評量 (mini-Clinical Evaluation Exercise; mini-CEX) 是美國內科醫學會 (ABIM) 發展推薦的評量工具1,2，mini-CEX 融合知識、技能和態度等三個範疇的專業能力3，對住院醫師及醫學生皆具有良好的信效度及可行性3,4。歐洲、澳洲等國家也陸續應用 mini-CEX 作為臨床評量工具4,5，研究證實運用 mini-CEX 教師給予即時回饋可有效地提升學員的臨床表現2,3,6，目前已推廣應用在各醫事人員之臨床技能評核3,7,8。
考量藥事諮詢服務之專業要求與諮詢溝通技巧等多面向訓練，臨床教師直接觀察新進藥師與病人之互動，依醫療面談、操作技能、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能及整體評量等七項給予評量及回饋1,2,5,7,8。自100年起開始規劃 mini-CEX 評量表、制訂操作型定義、評核表信效度檢定及考官共識訓練等7，而後將 mini-CEX 導入新進藥師訓練評核，安排在門診發藥訓練過程執行吸入劑 mini-CEX 來確認學習成果及教學成效。
本研究為了解 mini-CEX 教學成效是否能於實際藥事執業過程中持續具備技能與專業素養，擬於受訓一年後再次執行吸入劑 mini-CEX，用以追蹤評核教學成效，以確認學員之衛教能力及藥學專業表現。
貳、研究對象與方法
自102年起符合「教學醫院教學費用補助計畫」(104年5月更名為「臨床醫事人員培訓計畫」) 受訓之學員 (每年約有10-12位)，於發藥訓練期間第二個月進行吸入劑 mini-CEX (簡稱為前測)，接受吸入劑操作與衛教教學後執行後測 (簡稱為後測)，吸入劑種類包括 MDI、accuhaler、turbuhaler、respimat 等，由考官隨機選擇1-2項進行評核，評核後考官給予回饋。完成發藥訓練後1年再進行成效追蹤評核 (簡稱追蹤評核)，分析各評核階段的教學效果。
本研究乃引用「藥劑部 Mini-CEX 評量表--吸入劑」作為評量工具，本 mini-CEX 評量表分為七大構面，第一、醫療面談，第二、操作技能，第三、人道專業，第四、臨床判斷，第五、諮商衛教，第六、組織效能，第七、整體適任，共31小題 (圖一)。採9級分評量計分：1-3級分為未符合要求，4-6級分為達到要求，7-9級分為優秀。客觀的操作型定義之信效度分析與考官一致性訓練皆為必要過程。
圖一 藥劑部 Mini-CEX 評量表--吸入劑
統計方法：以 SPSS 統計軟體，連續變項是以「平均值±標準差」來表示，並以t-檢定 (t-test) 作統計分析。對於不連續變項則以卡方檢定 (chi-square test) 來分析。如果p值小於0.05則視為具統計學差異。專家信效度檢定以 Cronbach's α值 ≥ 0.7、評分者一致性 Kendall's 值 ≥ 0.6作為衡量依據。
參、研究結果
自102年至104年3月納入研究收案共計20位學員，其中6位因離職而無法接續進行1年後之追蹤評核，因此於105年12月完成追蹤評核且符合研究收案共14位，男性4位，女性10位，學歷：碩士1位、學士13位 (醫學大學8位、科技大學5位)，平均年齡26.7 ± 1.2歲。依本院二年期新進藥師訓練計畫安排於第二個月的發藥訓練課程中，學員會接受吸入劑操作衛教教學及 mini-CEX 評量，平均在到職後9.7 ± 1.4個月執行之。前測整體平均成績5.3 ± 1.5分，後測則為7.8 ± 1.0分 (p值 < 0.05)，具統計學差異。教學成效追蹤平均在完成 mini-CEX 後測的13.6 ± 1.9個月進行，整體追蹤評核之平均成績為8.5 ± 0.3分。相較後測整體平均成績增加0.7分 (p值 < 0.05)，亦具統計學差異 (表一)。
表一 前測、後測及追蹤評核之整體平均成績比較
以13位學士級畢業學校作分析，醫學大學 (簡稱校A組)：8位，女性6位 (佔75%)，科技大學 (簡稱校B組)：5位，女性4位 (佔80%)，校A組整體前測平均成績5.7 ± 1.2分，後測平均成績8.3 ± 0.2分，相較於校B組整體平均成績 (前測4.4 ± 1.8分，後測7.2 ± 1.2分) 高出許多 (後測p值 < 0.05)，但1年後成效追蹤分析則兩組間無統計學上差異 (表二)。
表二 依學士畢業學校分析其各吸入劑 mini-CEX 評核差異
吸入劑 mini-CEX 各項構面之整體平均成績表現說明如下：後測成績皆優於前測，以構面二 (操作技能) 與構面五 (諮商衛教) 後測成績表現最佳，其次依序是構面六 (組織效能)、構面七 (整體適任)、構面三 (人道專業) 等，表現最差的是構面一 (醫療面談)，後測平均成績相較前測成績進步2.1-2.9分 (P值 < 0.05)。教學成效追蹤評核部分：各項構面之平均評核成績為8.2 ± 1.0至8.8 ± 0.5分，整體平均成績8.5 ± 0.7分，相較於後測之各項分數增加0.5-0.9分之多，整體而言比後測平均成績7.8 ± 1.3分增加0.7分 (P值 < 0.05)，一年後追蹤評核與後測成績比較皆具統計學顯著差異 (P值 < 0.05)，其中「操作技能」與「臨床判斷」表現進步最為顯著 (增加0.9分)，其餘依序是「醫療面談」、「人道專業」。「操作技能」成績表現最佳 (8.8 ± 0.5分)，「醫療面談」成績最低 (8.2 ± 1.0分) (圖二、表三)。
圖二 吸入劑 mini-CEX 評核整體成績比較
表三 吸入劑 mini-CEX 各項構面之整體平均成績比較
不論是前測、後測或一年後成效追蹤評核，構面一 (醫療面談) 的評核成績皆是最低的，構面一的六項子題中以「1-4能鼓勵病人說病史」表現最差，在這三次評核中分數皆是最低的。另外，「1-3對病人說明面談之目的」也是學員較無法掌握的，因此分數也偏低 (表四)。
表四 醫療面談 (構面一) 各評核項目之統計分析
教學成效追蹤評核結果分析，以「2-1正確操作醫療資訊系統 (HIS) 審核處方之適切性」和「2-3準備用藥指導單張」表現最佳 (9.0 ± 0.0分)，前十項學員表現較佳之項目表列分析於表五。與後測相較以「1-1確定病人身份」進步最多 (+ 1.4分)，其次是「2-5正確操作與輸入藥物諮詢與用藥指導」(表五)。
表五 教學成效追蹤評核結果: 前10項表現較佳項目
肆、討論
適當運用 mini-CEX 評量模式，可使受訓藥師明瞭在審核處方、發藥及藥物諮詢等醫療互動過程中，除了如何展現藥學專業知識、技能外，又能表現專業態度及同理心，有效地與病人及其家屬溝通。
依本院二年期新進藥師訓練計畫，在發藥訓練單元執行吸入劑 mini-CEX 評核來確認學習成果。本研究14位學員其吸入劑 mini-CEX 後測的整體平均成績高於前測成績 (7.8 ± 1.0分 vs. 5.3 ± 1.5分，p值 < 0.05)。欲瞭解各學員在接續的第二年新進藥師訓練期間其吸入劑衛教能力是否有所改變？因此於發藥訓練結束後1年再安排成效追蹤評核，追蹤評核之整體平均成績顯著高於後測成績 (8.5 ± 0.3分 vs. 7.8 ± 1.0分，p值 < 0.05)。
在探討學歷或畢業學校是否也是影響學習表現的因素之一，結果發現畢業於科技大學的藥師在前測及後測的整體表現雖不及畢業於醫學大學藥師，但經過給予相同之訓練課程與評核要求，一年後的教學成效追蹤分析則兩者無明顯差異。
針對受訓藥師在吸入劑 mini-CEX 各項構面之表現，整體而言後測平均成績皆優於前測，相較前測成績進步2.1-2.9分 (P值 < 0.05)，後測成績以「操作技能」與「諮商衛教」表現最佳，而「醫療面談」表現最差。成效追蹤評核的各項構面之平均成績為8.2 ± 1.0至8.8 ± 0.5分，整體平均成績比後測平均成績增加0.7分 (8.5 ± 0.7分 vs. 7.8 ± 1.3分，P值 < 0.05)，具統計學顯著差異。其中以「操作技能」表現最佳，「醫療面談」成績最低。進步最為顯著的是「操作技能」與「臨床判斷」，分析可能的原因是這兩項是屬於知識、技能的實際操作，對受訓藥師而言是比較容易掌握學習重點的，經過一段時間實際參與病人衛教指導及實務經驗累積，在吸入劑操作技能的熟練度、病人溝通技巧表達與臨床判斷將更顯純熟與自信。
新進藥師在教學成效追蹤評核中表現較佳的項目多數與臨床實務操作有關，例如：正確操作 HIS 系統執行審核處方及輸入藥物諮詢指導、能判讀處方之合理性、說明與操作吸入劑之使用步驟及注意事項等，除此之外，衛教態度及同理心也是學員表現亮點的項目。與後測相較進步最多是「1-1確定病人身份」(+ 1.4分)，這是執行醫療實務工作的第一個步驟，藉由此研究結果可確知，此項重要程序已落實並融入於學員日常實務工作中。
「醫療面談」在前、後測或成效追蹤評核的成績皆是最低的，尤其以「1-4能鼓勵病人說病史」表現最差，可能學員因缺少臨床經驗及自信心，較難詢問出病人病史並確認病人需求，僅著重於操作技能的衛教。
總結，學員在成效追蹤評核中確實展現出熟練的操作技能、有效的溝通表達與同理心，惟應加強學員在「醫療面談」的提問技巧與引導病人說出病史。
伍、結論
藉由吸入劑 mini-CEX 教學評量的過程中，學員可透過教師回饋指導瞭解臨床技能、專業判斷及溝通技巧的重要性，運用正確的專業技能融入實際參與藥事照護工作中，臨床實際反覆執行後，可增加操作技能正確度及提升臨床判斷能力，並維持教學品質的一致性。未來將加強學員「醫療面談」的能力，教導學員如何主動與病人溝通，在全面了解病人的需求及用藥情況後，再提供個別化用藥指導，才能達到最符合病人需要的衛教指導。
Effectiveness Assessment in Inhaler mini-CEX Performance
Tzu-Cheng Tsai1, Yu-Ting Liang2
Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial
Hospital, Linkou1Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei2
Abstract
Background and Aim: Mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX) is the American Medical Association development recommended evaluation tool. Mini-CEX integration of knowledge, skills and attitudes of the three areas of professional competence. In order to understand whether the new pharmacist can continue to apply the inhaler mini-CEX teaching effectiveness to the actual pharmacy service. It is intended to use the tracking assessment mechanism to confirm the pharmacist trainee’s ability of clinical performance.
Methods: Trainees accepted the inhaler mini-CEX pre-test during medication service training program. Post-tests were performed after the inhaler operation skills and health education, then evaluator’s feedback respectively. After one year of the end of medication service training, the follow-up assessment were be performed. Analysis and comparison of the performance in the various assessments were be evaluated.
Results: 14 trainees were enrolled in our study. The overall post-test average score was higher than the pre-test scores (7.8 ± 1.0 points vs. 5.3 ± 1.5 points, p value < 0.05). The overall average score of the follow-up assessment was significantly higher than the post-test score (8.5 ± 0.3 points vs.7.8 ± 1.0 points, p < 0.05). The best performed domain was “practice skills” (average score of 8.8 ± 0.5). The “medical interview” was the lowest score (8.2 ± 1.0 points). Among the most significant progress was the “practice skills” and “clinical judgment” (increment of 0.9 points). The most difficult to handle for trainees was “encourage patients to say past history” in the item of medical interview. The score was the lowest in all stages of the assessment.
Conclusions: The use of mini-CEX teaching assessment can be the right professional skills into the medical care daily practice. Through the clinical practice of repeated implementation, can increase the accuracy of practice skills and improve the ability of clinical judgment, and maintain the consistency of teaching quality.
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