雲林縣人口老化指數達112.83%，年齡超過65歲以上的老年人口占全縣總人口數的16.38%。老年人都有慢性病、經濟條件差，普遍缺乏照護資源。老年人是醫療資源的高使用族群，每天吃藥品項多、記性差、視力不好、看不懂藥袋上的標示，導致亂服藥物，產生了藥物交互作用、藥物過量、重複用藥、藥物副作用、藥物配伍禁忌以及藥物失效等問題。

雲林縣衛生局配合衛生福利部食品藥物管理署擬訂「社區藥事照護健康營造計畫」，結合藥事人員藥事照護及長照2.0相關措施；訪視藥師前往獨居長者住處進行居家藥事照護工作，瞭解健康狀況，協助整理藥物與檢視用藥情形：包括是否有按時服藥、藥品的存放、副作用等；並做衛教與藥物諮詢，詳實填寫藥事照護工作日誌，交由處方判讀小組協助處方評估，瞭解個案的用藥情形，使藥事照護發揮實質功效。確保病人藥物治療都符合適應症且達到療效目標並協助解決問題，進而提升生活品質。

關鍵字： 長照2.0、交互作用、配伍禁忌、藥事照護、健康營造

壹、實施方法及進行步驟

一、成立專家委員工作小組

定期召開會議，檢討資料與分析結果；針對計畫執行缺失與窒礙難行處，集思廣益共商對策。

二、組成藥事照護工作小組

邀集社區藥師加入訪視行列，醫院藥師參與處方內容判讀，組成藥事照護工作小組；進行培訓教育，課程內容包含藥事照護推動之工作重點、作業流程及照護技巧、藥事照護情形問卷調查之填寫及正確用藥宣導方式等，凝聚共識以收事半功倍之效。

三、收案個案

由經培訓合格之藥事人員認養約10位獨居老人執行居家藥事照護服務；每一個案，每1個月訪視一次，完成6次訪視；訪視後分別填寫藥師工作日誌、用藥安全照護藥歷檔。

四、藥事照護執行

3個月後，由訪視藥師與判讀藥師共同就照護個案，提出疾病改善狀態進行分析探討，從中獲取最有利個案之照護方式。

五、設計製作相關表單

由藥事人員調查後填寫，並彙整統計分析。

六、檢討與改進

綜合分析資料，提供爾後推動藥事照護工作之參考依據。

貳、執行個案照護案例分享

一、病人資訊-基本資料

第一次訪視5月9日：詹先生，男，68歲，身高156公分，體重70公斤 (BMI:28.7)，生活皆能自理，反應正常，表達清晰，每天有運動習慣，注意力可專注、意識清楚；視力正常、聽力正常、說台語，已戒菸、偶爾喝酒；少茶、少咖啡；葷素不拘、清淡飲食，可自行服藥 (能整粒吞服)，無過敏記錄，不曾有藥物不良反應，個案與妻子同住，兒女在外地成家立業，假日偶爾回家。

二、病人資訊-疾病狀況

現在主要疾病或醫療問題：高血壓 (＞ 10年)、高血糖 (＞ 10年)、高血脂，心瓣膜鈣化，攝護腺肥大/排尿困難。

三、訪視用藥記錄 (表一~表三)

 

第一次訪視發現預防血栓的 Bokey 有重複用藥情形，建議病人先行減量 Bokey 一天一次/一次一顆即可；並請個案回診時告知醫師 Bokey 重複之情形。

訪視時發現秀傳/心內醫師已將 Bokey 藥物減除，訪視時諮詢個案攝護腺肥大之近況？發現個案對頻尿的抱怨減少？建議個案回診時，請醫師可否將 Bethanechol 25 mg TID 改為 BID。

訪視時發現個案對頻尿的抱怨減少 排尿正常，醫師也將 Bethanechol 25 mg TID 改為 BID。

 

四、生化檢驗數值 (表四)

 

 

五、疾病評估總結

（一）最主要需追蹤的醫療問題清單：攝護腺肥大/排尿困難、心瓣膜鈣化、高血糖。（二）次要需追蹤的醫療問題清單：高血壓、高血脂。

參、個案藥事照護案例討論

一、攝護腺肥大/排尿困難照護計畫

（一）疾病狀況：個案因攝護腺肥大排尿不順到泌尿科就診，服藥已兩年多。（二）藥物治療：1.Mesacol/25 mg/Tablet/Bethanechol/1/TID。2.Xatral/10 mg/Tablet/Alfuzosin/1/HS。3.Befon/5 mg/Tablet/Baclofen/1/BID。（三）治療問題：最近無法控制排尿，常有失禁狀況，造成生活不便。請個案回診告知醫師，評估是否調整藥物 (Bethanechol TID 改為 BID)。（四）衛教事項：1.是否有嗜睡副作用？2.有服用抗凝血藥物是否有全身酸痛症狀？3.發生低血糖時怎麼辦？4.飯前及吃降血糖藥物後不要運動，隨身攜帶方糖或飲料不要喝太多水，避免半夜跑廁所；不要久坐，避免攝護腺腫脹排尿困難。

二、心瓣膜鈣化照護計畫

（一）疾病狀況：個案因為最近覺得呼吸急促、心跳加快而到心臟內科就診。（二）藥物治療：1.Dilatrend/6.25 mg/Tablet/Carvedilol/1/QD。2.Bokey/100 mg /Capsule/Aspirin/1/QD。（三）治療問題：內科醫師重複開 Bokey 1# QD 造成重複用藥問題，請個案先停藥，並回診告知醫師 (有 DC)。（四）衛教事項：量血壓、心跳並記錄，回診時給醫師參考，維持理想體重，避免肥胖使鈣化更嚴重。

三、高血糖照護計畫

（一）疾病狀況：個案罹糖尿病已10年以上，固定服用降血糖藥物，血糖值穩定。（二）藥物治療：1.Amaryl/2 mg/Tablet/Glimepiride/1/BID。2.Loditon/500 mg/Tablet/Metformin/1/BID。（三）治療問題：個案覺得血糖控制良好而自行調整藥物，原本 Glimepiride、Metformin 各一顆 BID 而改成 QD，造成飯前血糖150以上。（四）衛教事項：建議依照醫師藥師指示使用藥物，如果控制良好，再跟醫師討論是否調整藥物劑量、頻次。

四、個案後續照護

（一）排尿問題目前獲得控制。（二）呼吸急促與心跳過快問題獲得控制，但需繼續監測血壓和心跳值。（三）血糖控制穩定，繼續監測血糖值，勿擅自調整藥量。

肆、城鄉就醫差異 (表一~二)

一、偏鄉區 (表一)

（一）偏鄉醫療資源少，個案看診次數多，疾病種類少，服藥品項多，藥品數降13.89%。（二）偏鄉地區個案14位，平均每位個案看1.64家醫院/人。（三）共有20家次醫院及3家次診所於六個月內提供診療服務。（四）第一次醫師開立藥品總數 (處方藥) 共122種，平均用藥8.71種藥/人。（五）經藥事照護後，第六次醫師開立藥品總共105種，平均用藥7.50種藥/人。（六）14位個案經醫師診療結果總共有51種病/14人，平均罹病3.64種病/人。

二、市鎮區 (表二)

（一）市鎮醫療資源多、個案看診次數少、疾病種類多、服藥品項少、藥品數降15.23%。（二）市鎮地區個案19位，平均每位個案看1.53家醫院/人。（三）共有28家次醫院及1家次診所於六個月內提供診療服務。（四）第一次醫師開立藥品總數 (處方藥) 共126種，平均用藥6.63種藥/人。（五）經藥事照護後，第六次醫師開立藥品總共106種，平均用藥5.58種藥/人。（六）19位個案經醫師診療結果總共有72種病/19人，平均罹病3.79種病/人。

伍、結論

藥師提供在地服務的藥事服務，得到亮麗的有效照護成果。也看到城鄉就醫差異。例如：偏鄉個案以糖尿病及心血管疾病居多，市鎮則以高血壓及心血管疾病為最；偏鄉個案服藥品項多，市鎮相對少且照護效果大，藥師提供居家照護期望建立病人、醫師與藥師之間的合作關係，以全人照顧概念來保護病人，而使藥物治療達到最理想的疾病控制目標。經由醫師診治開立處方箋，藥師依專業判斷，檢視醫師所開列處方藥品的適當性及安全性，找出重複用藥、交互作用、配伍禁忌、用法或用量不適宜等藥物治療問題，然後與醫師溝通解決問題。教育病人以提升用藥配合度，並期望所有藥物治療都能符合適應症、療效佳、安全且方便。