本研究目的在探討社區健保藥局之老年人慢性病連續處方箋用藥的適當性，藉社區健保藥局接受處方箋的調劑行為，主要研究對象為患有高血壓、高血糖、高血脂、及其他身心疾病患者，分析65歲以上的老年人潛在性不適當用藥之型態與因素。本研究以橫斷性回溯方法，由社區健保藥局自2012至2015年間申報的健保資料檔中，選取65歲以上老年處方箋為研究樣本共計11922份，醫令檔有藥品數37568筆，其中呈現65歲以上老年人處方箋有效張數有4889人次，男生佔2248人次 (46%)，女生佔2641人次 (54%)，以年齡區分65-74歲佔2339人次 (47.8%)，75-84歲佔1968人次 (40.3%)，85歲以上佔582人次 (11.9%)。其中處方箋申報費用與病人就醫科別，對於處方箋可能不適當用藥探討，較無直接關連。

進行用藥適當性之分析與探討。採用 AGS 2012 Beers criteria 評估準則與2013 STOPP & START Toolkit 為評估依據^1,2，進行老年人潛在性可能不適當用藥之評估，並以 Logistic 多項式回歸分析法計算其相關危險因子。

研究結果顯示，以 AGS 2012 Beers criteria 評估，分析65歲以上可能潛在性不適當用藥共6979次，盛行率佔40.3%。以2013 STOPP & START Toolkit 評估，分析結果65歲以上可能潛在性不適當用藥共6389次，盛行率佔36.9%。可能潛在的不適當用藥藥品有 Acetylsalicylic Acid、Alprazolam、Atorvastatin、Quetiapine、Rosuvastatin、Clonazepam。藥師在接受65歲以上老年人處方箋進行調劑時，需注意不適當用藥對身體的副作用與相關危險因子，並提供用藥可能出現問題的用藥諮詢、指導與追蹤，以增加老年人用藥之安全，進而提升藥師專業服務。

關鍵字： The geriatric population、Community Healthcare Pharmacy、Potentially inappropriate medication (PIM)、Beers criteria、STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) & START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) criteria

壹、前言

台灣老年人口增加，慢性病亦越來越多，在世界先進國家對老年人用藥安全也越來越重視，尤其對老年人用藥準則以作為護理之家或對老年人潛在性不適當用藥有一定依據準則。65歲以上老年人是最常出現藥物不良事件 (Adverse Drug Events) 的族群，因此，2012年美國老年醫學會推出最新版的 Beers Criteria³，針對三大部分的藥物：一、一般應避免的藥物；二、某些疾病和症狀應避免的藥物；三、使用時要小心監測的藥物，提出建議。因此本研究採回溯性方法以社區健保藥局處方箋進行分析，選擇65歲以上老年人處方箋為研究對象，希望能從健保特約藥局申報資料中，瞭解社區健保藥局之老年病人處方箋型態分布，以及容易造成老年人「可能潛在性不適當藥物」發生的相關危險因子，探討處方箋具有可能潛在性不適當用藥之形態與其盛行率，提高藥師對老年人用藥問題的重視，提供具體諮詢與可能解決方式，以利病人看診時與醫師之溝通。

貳、研究方法

一、研究流程 (圖一)

 

二、方法

本研究計畫為資料庫回溯性研究，來進行處方分析研究。研究所使用之資料來源，為高雄市某健保特約藥局2012-2015年健保申報資料檔。包含：藥品主檔 (DRUG 檔)、特約健保藥局處方及調劑明細檔 (DRUG D)，從中篩選處方箋共約11922筆，資料不全者不列入統計。以上資料、均經加密、以歸人檔方式進行資料研究。

健保資料庫資料作為研究基礎，將醫令檔中所有使用的 Data 再使用 DELPHI 軟體進行資料過濾成 excel 檔，再用 SPSS 12版進行勝算比 (Odds Ratio，OR)，信賴區間 (Confidence Interval，CI) 來做分析，以做為研究基礎資料。條列式不適當藥物或藥物類別作成條列以供選擇。有明確指出不適當的藥物，用 Beers criteria 評估方式與 STOPP & START Toolkit 為評估依據⁴。

（一）評估準則

1. Beers criteria：

(1)65歲或65歲以上的老人應該避免使用的藥 品或藥品類別，因為這些藥品可能不具治療效果甚至對老人造成不必要的危害，而且有更安全的藥品可以取代。(2)特定疾病或狀態下的老人不該使用的藥品或藥品類別。

2. STOPP & START criteria：

STOPP & START 為一新發展之評估工具，新增藥物與疾病之關係、重複用藥及處方忽略 (prescribing omission) 等細項。

（二）藥局基本資料

1.圖二敘述藥局處方來源院所在2012-2015年間，共接獲221家不同醫療院所處方箋。個案藥局自2008年7月1日起領藥需登入健保卡。2.本研究於2015年10月22日通過阮綜合醫院人體試驗委員會免倫理審查，審查同意函編號為20150916C，發文字號；阮人函字第20151022號，據以研究進行。

 圖二 藥局基本資料圖

 

三、研究架構

由社區健保藥局資料庫整理，建立研究架構流程，彙整資料成 Access 檔，再轉入 Excel 檔，進行 Spss 羅吉斯多項式回歸統計分析，其操作流程 (圖三)。

 

 

參、結果與討論

本研究以某社區健保藥局之健保申報資料檔， 2012-2015年總處方箋數11,922張，來自不同醫院層級，其中處方箋藥品數共有37568醫令檔，其中呈現65歲以上老年人處方箋有效張數有4,889人次，男生佔2,248人次 (46%)，女生佔2,641人次 (54%)，以年齡區分65-74歲佔2,339人次 (47.8%)，75-84歲佔1,968人次 (40.3%)，85歲以上佔582人次 (11.9%)。分析結果醫令檔中37,568藥品數，其中65歲以上老年人共佔17,316筆醫令藥品數分析藥品交互作用。

以 Beers Criteria 評估方式用 AGS 2012Beers Criteria 準則分析交互作用，Beer 老人不當用藥2012版有交互作用6,453筆，Beer 一級交互作用中有交互作用526筆。分析結果65歲以上可能潛在性不適當用藥合計共6979次，盛行率佔 (40.3%)。其結果繪製圖四方便比較。

 

 

以 STOPP & START Criteria 評估方式用2013 STOPP & START Toolkit 準則分析交互作用，ATC vs ATC (STOPP) 有交互作用22筆，ICD vs ATC (STOPP) 有交互作用68筆，YEAR vs ATC (STOPP) 有交互作用6299筆。分析結果65歲以上可能潛在性不適當用藥合計共6,389次，盛行率佔 (36.9%)。其結果繪製成圖五方便比較。

 

 

圖六顯示如以客戶檔1,538筆 (身份證) 交互作用回報數，有一次以上 (含一次) 有交互作用發生，有398筆不同客戶 (佔25.9%)。

 

 

一、潛在性不適當用藥分析

表一描述以 Beers Criteria 評估方式用 AGS 2012Beers Criteria 準則，以羅吉斯多項式回歸分析6,979筆，其中有100筆項類別，有不適當交互作用發生，以 Acetylsalicylic acid 1,403筆 (佔20.1%) 最多，Isosorbide mononitrate 614筆 (佔8.8%)，Alprazolam 503筆 (佔7.2%)。

 

表二以 STOPP & START Criteria 評估方式用2013 STOPP & START Toolkit 準則，以羅吉斯多項式回歸分析6389筆，其中有36筆項類別，有不適當交互作用發生，以 Acetylsalicylic acid 用於心血管疾病1,403筆 (佔22%) 最多，HMG CoA reductase inhibitors 1,222筆 (佔19.1%)，Alprazolam 503筆 (佔7.9%)。

 

二、多項式回歸統計分析勝算比

處方箋醫令張數11,922張分析，其中2,621張醫令有交互作用。以無交互作用為基準，進行羅吉斯 Logistic 多項式迴歸分析，依變數以交互作用，因子以性別，診斷區別，醫療分級，年齡分組，進行分析。

表三顯示不適當交互作用處方箋2,621張，可能不適當用藥，男性佔49.5%，女性佔50.5%，以診斷碼 ICD-9區別使用藥物，使用高血壓藥佔42.9%，使用降血糖藥佔10.6%，使用降血脂藥佔2.1%，使用精神用藥佔5.7%。以醫療分級分析，最多為醫學中心佔80.0%，其次為基層院所 (含牙科) 佔9.3%。以年齡分組 (10年為單位)，最多為65-74歲佔36.4%，其次為75-84歲佔36.2%。本研究資料為一般社區藥局，65歲以上老年人族群，主要是慢性疾病處方箋為主，且以醫學中心慢性病處方箋為大部份。

 

 

社區藥局藥師調劑處方箋時，需符合中央健保署建構醫療單位 (含健保特約藥局) 需查閱病人「雲端藥歷檔」，尤其高血壓，高血糖，高血脂 (三高) 病人，及身心疾病人，為用藥安全把關。

表四以年齡10歲區分 (其他歲別，55-64歲，65-74歲，75-84歲，85歲以上) 分析，以其他歲別為參考值，分析可能不適當用藥發生機率勝算比 (Odds ratio, OR) 作比較，55-64歲別 (OR:1.347,CI:1.105-1.642)，65-74歲別 (OR:12.012,CI:10.209-14.134)，75-84歲別 (OR:16.145,CI: 13.670-19.068)，85歲以上歲別 (OR:17.745,CI:14.285-22.041)，研究分析65-74歲，75-84歲，85歲以上，三階層 OR 皆大於10以上，65歲以上老年人需注意可能不適當用藥對身體可能副作用，社區藥局藥師對老年人疾病處方箋諮詢是重要，疾病使用者更了解藥物反應，以利門診與醫師溝通，增加病人順從性，提升治療效果。

 

 

肆、結論

本研究處方箋張數11922張，來自221家不同醫療院所處方箋，不同病人客戶群數為1538人，其中呈現65歲以上老年人處方箋有效張數有4889張，研究結果不適當交互作用處方箋2621張，佔處方箋總數22%。如以客戶群數有一次以上 (含一次) 有不適當交互作用發生，研究結果有398筆不同客戶曾經發生用藥有不適當交互作用，佔客戶數25.9%。

本研究處方箋藥品費用，每張申報費用2000元以下佔80%，2,001元以上佔20%。其中就醫科別前5名為心臟血管內科佔17%，神經科佔13%，內科佔13%，內分泌科佔8%，腸胃科佔7%。本案研究其中處方箋申報費用與病人就醫科別，對於處方箋可能不適當用藥探討，較無直接關連。老年人慢性疾病處方箋，在研究資料中分析無性別差異。

本研究分析醫令檔有37,568筆藥品數，來自於1,817筆不同藥品項目，其中 Antithrombotic Agents & Cardiac Therapy (約佔7%) 最多，藥品有 BOKEY (1,002筆,佔2.7%)，NORVASV (633筆,佔1.7%) 其次是 Diabetes (約佔5%)，Dyslipidemia (約佔3%)，Psychiatric Medication (約佔2%)。

Beers Criteria 潛在性可能不適當處方醫令危險因子，以 BZD 避免使用 Bezodiazepines 用於治療失眠，激動及譫妄為最多，有1,417個案數 (佔20.30%)，理由1.老年人對 benzodiazepines 有較高敏感度及對長效劑較差代謝率。2.一般情況，所有 benzodiazepines 會增加老年人知能障礙、精神錯亂、低落、骨折及車禍意外的風險。3.可能適用痙攣疾病、快速動眼期睡眠障礙、benzodiazepine 戒斷、酒精戒斷、嚴重的廣泛性焦慮症。其次是 Aspirin 避免劑量 > 325 mg/d，避免慢性疾病使用，謹慎使用於年齡 ≧ 80老年人，有1,403個案數 (佔20.10%)，理由：1.對高危險族群會增加消化道出血及消化性潰瘍的風險，包括年齡 > 75或服用口服或外用皮質固醇類藥物、抗凝血劑、抗血小板製劑。2.使用 PPI 或前列腺素可降低但無法完全排除風險。3.治療3-6個月，有大約1%；治療一年，大約2-4%的病人因 NSAIDs 造成上消化道潰瘍，大出血或穿孔。高於80歲以上老人之效益風險比差。

STOPP & START criteria 可能不適當處方醫令危險因子，以使用 Alprazolam 過去三個月曾有跌倒紀錄，應避免使用，有1,417個案數 (佔22.20%)。其次是 Acetylsalicylic acid 用於心血管疾病應避免日劑量 > 150 mg，若為處方需要，應給予劑量75 mg，避免增加出血風險，若有出血疾患，應避免使用，有高出血風險，有1,403個案數 (佔22.0%)。

近年來，民眾亦漸漸地感覺到社區健保特約藥局領藥的方便性。因65歲以上老年病人大多患有慢性病或多重疾病，以慢性疾病，有高血壓、高血糖、高血脂 (三高) 病人，及身心疾病患者，主要是因為年齡老化造成之身體功能退化與失能等多重疾病，也造成老人多重看診與長期用藥。因此，服用藥物之潛在性不適當藥物的風險相對提高。若由於服用不適當藥物產生之不良反應，進而造成另一疾病發生或跌倒則更可能延伸出額外醫療問題，對病人及家屬都會造成負擔，老人用藥安全是相當重要。社區藥局藥師接受老年病人處方箋調劑時，需更注意相關危險因子，並提供民眾可能遇到之用藥相關問題及可能發生藥物副作用，並進行用藥諮詢指導與追蹤，以增加病人用藥之安全，以提升藥師專業服務。以下提出建議：適當的處方 (appropriate prescribing) 建議，多重用藥 (polypharmacy) 的預防，可能不適當用藥 (PIM) 的預防，藥品交互作用 (Drug interactions) 的過濾，藥物的副作用 (side effects) 的諮詢。