降膽固醇藥品中，statin 藥品 (例如 atorvastatin、rosuvastatin、simvastatin) 是最常被開處方的藥品。Statin 治療的臨床效益為降低 LDL (low density lipoprotein)、重大心血管事件 (major vascular events) 發生率以及死亡率，但值得注意的是其效益是建立在持續使用上，且平均持續使用5年。然而長期使用 statin 要注意肌肉病變、新發生糖尿病 (new-onset diabetes mellitus) 和出血性中風等副作用，尤其 statin 在高劑量下或是併用某些藥品會增加其副作用發生機率，但若和其好處相比，此缺點所帶來的衝擊不大。針對大於75歲甚至大於80歲之高齡老人是否需要使用 statin 目前仍無共識，現階段可個別考慮病人的實際情形來做決定。

關鍵字： 膽固醇、老年人、cholesterol、the elderly、statin

壹、前言

證據顯示血中低密度脂蛋白 (low density lipoprotein, LDL) 濃度與冠狀動脈疾病發生率呈正相關¹，因此 LDL 被稱為「壞膽固醇」。降膽固醇藥品中，statin 藥品 (例如 atorvastatin、rosuvastatin、simvastatin) 是最常被開處方的藥品。本文將探討長期使用 statin 的利弊以及給予大於75歲高齡者 statin 的適當性。

貳、Statin 治療的臨床效益

一、降低 LDL

Statin 降低 LDL 的程度視其選擇何種 statin 以及劑量來決定。2013年美國心臟醫學會將 statin 劃分為（一）低強度 (可使 LDL 降低 < 30%)、（二）中強度 (可降低30-50%)、（三）高強度 (可降低 ≧ 50%)²。不管使用任何 statin，只要其劑量加倍就可再額外降低 LDL 約6%¹。

二、降低重大心血管事件發生率

統合分析發現使用 statin 治療，每降低1 mmol/L (38.6 mg/dL) LDL，平均每年約可減少25%之重大心血管事件發生，包括冠狀動脈疾病造成的死亡、心肌梗塞、中風、冠狀動脈手術³。值得注意的是此效益是建立在持續使用上，且平均持續使用5年^1,3。

三、 降低冠狀動脈死亡率 (coronary mortality)

Statin 治療下，LDL 每降低1 mmol/L 可降低總死亡率10%、冠狀動脈疾病死亡率20%，以及降低14%之所有血管事件導致的死亡 (vascular mortality)³。

參、Statin 治療的安全性

一、肌肉病變 (Myopathy)

肌肉病變是常被忽略的 statin 藥品不良反應，嚴重程度由肌痛 (myalgia)、肌炎 (myositis) 到橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis)。肌痛為肌肉疼痛或無力，但血中肌胺酸激酶 (creatine kinase) 濃度正常，發生率1-10%⁴；而肌炎則是伴有血中肌胺酸激酶濃度升高；其中橫紋肌溶解症是相當罕見之最嚴重的肌肉病變表現，由於肌肉分解後釋放大量肌紅蛋白 (myoglobin) 到血液循環中，合併血中肌胺酸激酶濃度大於正常上限值10倍以上且易導致急性腎損傷，發生率為每年治療十萬人中約有2至3位¹。肌肉病變與 statin 劑量有關，劑量愈高就愈有機會發生。其真正機轉尚未確立，可能的原因有¹：（一）牽涉到 SLCO1B1 基因變異，此變異將減少 statin 由血液中轉運進入肝細胞內，導致血中 statin 濃度升高；（二）給予相同劑量，亞洲人比白種人有較高的血中 statin 濃度；（三）藥物與藥物間交互作用影響 statin 代謝，尤其是當 statin 與細胞色素 P450或P-醣蛋白抑制劑 (例如 cyclosporine、azole 類抗黴菌藥) 合併使用時；（四）年齡大於80歲、糖尿病人會增加肌肉病變發生風險 (RR:1.5-2)。幸運的是此肌肉病變副作用通常只要停用 statin 即可得到緩解。

二、新發生糖尿病

Statin 治療5年導致糖尿病發生為每一萬人中10-20位¹，這與 statin 治療5年每降低1-2 mmol/L 的 LDL 即可預防每一萬人中150-300位發生重大心血管事件相比¹，其利益仍比其風險高出許多。

Statin 引起新發生糖尿病之機轉不明。其危險因子有代謝症候群、空腹血糖 ≧ 100 mg/dL、BMI ≧ 30 kg/m²以及糖化血色素 > 6%⁵。對於未有糖尿病診斷者開始使用 statin 的建議為⁶：（一）先檢測空腹血糖及糖化血色素來評估其風險；（二）強調飲食控制與加強運動來維持標準體重的重要性；（三）持續使用 statin 不可中斷，除非產生無法耐受的副作用；（四）必要時可給予降血糖藥品來控制血糖。

三、出血性中風

多個觀察性研究發現血中膽固醇濃度越低則出血性中風發生率越高，尤其是有高血壓且膽固醇濃度又低者¹。儘管如此，statin 治療的整體利益仍遠高於此風險。

肆、 大於75歲高齡者使用 statin 的適當性

臺灣高齡化人口逐年增加⁷，雖然 statin 用於年紀 ≦ 75歲者有相當多的證據說明有益處，然而對於 > 75歲的高齡族群甚至 > 80歲超高齡族群使用 statin 的利弊研究則相當有限，因為他們幾乎都被臨床試驗所排除。因此大於75歲者是否需要使用 statin，一般而言應視個別病人的整體風險來決定。以下是一些指引的建議以及研究報告：

一、 歐洲心臟學會與歐洲動脈硬化學會指引⁸

指引中針對老年人的建議為：（一）老年人已有心血管疾病者應使用 statin 治療 (Class I, Level A)；（二）考量到老年人常伴有共病及藥物動力學的改變，因此 statin 應由低劑量開始再逐漸增加劑量，使其血脂目標達到和年輕族群一樣的目標 (Class IIa, Level C)（三）若老年人無心血管疾病，但已有高血壓、抽菸、糖尿病、血脂異常存在時，應考慮 statin 治療 (Class IIa, Level B)。

二、美國心臟醫學會指引²

大於75歲者應先綜合評估其使用 statin 的效益、藥品副作用及藥物交互作用後才給予 statin。

三、START 評估工具⁹

START (Screening tool to alert to right treatment criteria) 是歐洲老人醫學會針對65歲以上老人評估其用藥適當性的工具之一。2015年 START 更新版中指出 statin 應給予有冠狀動脈疾病、腦血管或周邊血管疾病史的病人，然而若病人已進入生命末期或 > 85歲者則不必給予 statin。

四、 針對 ≧ 80歲者使用 statin 之回溯性研究

（一）Natsuaki 等人的研究¹⁰

研究住院病人進行冠狀動脈處置 (稙入支架或繞道手術) 出院使用 statin 對於心血管事件的影響。追蹤5年結果發現，≧ 80歲者使用 statin 治療仍能顯著降低心血管事件風險，且其療效與 < 80歲者相比，兩者沒有差別。

（二）Rothschild 等人的研究¹¹

分析 ≧ 80歲且入院診斷為冠狀動脈疾病人，出院後平均追蹤3.1年，結果顯示不論有無使用 statin，兩者在死亡率上並無差異 (HR = 0.88, 95% CI = 0.74-1.05, P = 0.17)。

伍、結論

使用 statin 的確可有效降低心血管事件風險，但需長時間持續服用才具效益。Statin 在高劑量下或是併用某些藥品會增加其副作用發生機率，但若和其好處相比，此缺點所帶來的衝擊不大。一旦開始使用 statin，可藉由改善生活型態以降低新發生糖尿病的風險。針對大於75歲甚至大於80歲之高齡老人是否需要使用 statin 目前仍無共識，現階段可個別考慮病人的實際情形來做決定。