慢性阻塞性肺部疾病 (COPD，台灣亦稱為肺阻塞) 一般定義為呼吸道與肺實質部位由於慢性發炎而導致之不可逆的呼吸道阻塞的現象。為全球主要致病及致死原因之一，更造成相當大的社會負擔且有日益增加之情形。肺阻塞之治療指引以 GOLD 指引 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 為主，其2017版本大幅更新了病人分類方式，強調定期評估吸入技巧及出院準備等團隊介入照護的重要性，提供更完整且連續性的照護模式。

關鍵字： COPD、肺阻塞、GOLD

壹、前言

關於慢性阻塞性肺部疾病 (COPD，台灣亦稱為肺阻塞) 的治療，雖然許多國家皆有創建各自的指引，但其中最具代表性的仍屬 GOLD 指引。GOLD 指引在1998年依據當時醫學研究而開始，於2001年出版後，歷經數次細部更新，終於在2016年底發表最新的2017年版指引¹。其中針對病理生理學、病人分類、藥品治療等均有重大更新，也強調吸入性使用技巧正確性及定期評估的重要性。2017年台灣除了有衛福部國健署及相關單位編著台灣肺阻塞臨床照護指引外，台灣胸腔暨重症加護醫學會也開始推行肺阻塞醫療資源整合方案及相關教育訓練課程，強調以病人為中心之完整照護，加強 COPD 病人之追蹤管理及衛教服務，提供更完整且連續性的照護模式²。

貳、COPD 的定義與概要

COPD 一般定義為呼吸道與肺實質部位由於慢性發炎而導致之不可逆的呼吸道阻塞。肺泡慢性發炎後無法回彈且無法貼附在小呼吸道上，而小呼吸道的慢性發炎更造成黏膜腫脹及纖維化，進而造成阻塞，最終導致呼吸道氣流持續受阻的情形。

常見致病原因如吸入有害氣體或微粒導致之異常發炎反應。其他如氧化壓力、肺部蛋白酶調控異常、特定發炎細胞等，近年亦證實空氣汙染也是肺阻塞的危險因子之一³。

GOLD 2017指引則強調 COPD 涉及持續性的呼吸道症狀並指出每位病人疾病發展路徑不盡相同， 進而強調病人本身特質的重要性。

參、病人分類

病人分類是 GOLD 2017 指引中更新最大的一部分，分類方式由過去的1、2、3演進至 A、B、C、D 四個分級後，又一度細分為 A、B、C1-3、D1-3，最後在2017年回歸為1、2、3、4與 A、B、C、D 並存的分類標準。

先由肺功能量計確定 FEV1 (用力肺活量時第一秒內所吐出的容積)/FVC (用力肺活量) < 0.7來確定診斷後，以過去1、2、3、4分類評估氣流阻塞程度，最後以症狀及急性惡化風險將病人分類為 A、B、C、D 4種類型。

此部分的更新主要基於2011年後的研究中指出，對單一病人的症狀、運動方面的限制以及疾病狀態而言，FEV1無法作為一個好的指標，且對病人而言，緩解症狀與預防惡化更為首要要務⁵。

所以 GOLD 2017指引最大改版之處在於肺功能不再影響病人分類，相對的治療策略也有更多可能。

肆、藥品治療

GOLD 2017指引在病人分類更新後，藥物治療策略也隨著更新。除了可根據表格，依病人症狀及急性惡化風險選擇相對應的治療策略外，也提供了升階和降階的選擇，使得治療可以更多元且適合病人 (圖一)。

本次更新中也更確定吸入性支氣管擴張劑在 COPD 治療中的核心地位。

常用藥品分類縮寫：一、SABA: Short-acting beta-agonist。二、SAMA: Short-acting anti-muscarinic agent。三、LABA: Long-acting beta-agonist。四、LAMA: Long-acting muscarinic antagonists。五、ICS: inhaled corticosteroids。六、Dual bronchodilators: LABA + LAMA。

一、針對四個分類族群 (Group A、B、C、D) 的用藥策略簡單敘述：（一）Group A：所有 Group A 的病人都應該使用單方支氣管擴張劑⁵。不論短效 (SABA or SAMA) 或長效 (LABA or LAMA)，評估治療狀況後可選擇持續使用或更換為其他類支氣管擴張劑。（二）Group B：針對 Group B 的病人，長效支氣管擴張劑 (LABA or LAMA) 效果會優於 PRN 使用的短效擴張劑 (SABA or SAMA)⁶。一開始即應使用長效支氣管擴張劑 (LABA or LAMA) 來治療，可根據病人感受來來選擇要持續使用 LABA 或是 LAMA。若使用單方藥品後仍有症狀或是一開始即有嚴重喘咳症狀的病人，應考慮使用 Dual bronchodilators (LABA + LAMA) 治療，但若狀況仍無改善，也可考慮改回單方治療。由於 Group B 常合併有共病症，而共病症除影響 COPD 預後外，其症狀也可能干擾 COPD 疾病的表現。故共病症及其症狀應一併列入評估。（三）Group C：Group C 的病人與 Group B 相似，一開始即應使用長效支氣管擴張劑來治療，有研究指出 LAMA 效果會優於 LABA，故建議一開始即使用 LAMA 來治療。持續急性惡化時應先考慮增加 LABA，或將治療組合調整為 LABA + ICS (加入 ICS 須注意可能增加肺炎之風險) ⁷。（四）Group D：Group D 的病人一開始即應使用 LAMA + LABA 的組合，若仍考慮單方治療，可選擇預防急性惡化效果較優的 LAMA。若需加入 ICS 亦須注意可能增加肺炎之風險。

二、LABA + ICS 可作為在懷疑或確定是 ACOS (Asthma and COPD overlap syndrome) 病人的首選。嗜酸性白血球較高的族群也可考慮加入 ICS 來治療。

若使用 LAMA + LABA 仍持續急性發作，可考慮升階 (再加上 ICS)，或是更換治療組合 (換為 LABA + ICS，若無明顯改善，需再加 LAMA)。

已增加到 LAMA + LABA + ICS 仍急性惡化時，在 FEV1小於50%併有慢性支氣管炎的病人，可考慮增加 Roflumilast，尤其是前一年至少有一次因急性惡化而住院之病史者⁸。亦或增加 Macrolide，目前證據建議使用 Azithromycin，但使用時須考量產生抗藥性⁹。

由於 ICS 會增加肺炎風險及無顯著療效，但目前此方面研究仍不完整，故若沒有合併氣喘、血液中嗜酸性球也未增加的病人可考慮將 ICS 移出治療組合。

 

 

伍、急性惡化處理

GOLD 2017指引針對急性惡化處理更新了出院及追蹤標準，並朝向整合團隊照護為主 (表一)。

GOLD 2017指引中 COPD 急性惡化診斷完全視病人症狀的急性變化而定，當病人出現與平常不一樣的症狀，包括呼吸困難度、痰量增加或痰液變濃稠等，就可能是肺阻塞急性發作。

而急性惡化除了影響病人的生活品質及及肺功能，也會增加死亡率及社會負擔。

 

表一 出院標準與建議追蹤事項¹

 

陸、共病

本次更新中，更詳盡的說明包括多重共病及多種藥物的治療策略。

肺阻塞常合併多種共病症，除了加重肺阻塞的失能，更讓治療策略難複雜化。2017指引中建議應針對病人的共病症，依據共病之治療指引，建構個別化處置。

常見且須監測的共病症如心血管疾病、代謝症候群、骨質疏鬆、焦慮與憂鬱、感染、肺癌及胃食道逆流等^1,10。

由於肺阻塞常合併有多種共病問題，用藥應力求簡單扼要，以避免因為多重用藥造成更多問題。

且因肺阻塞隨時間演進仍會持續惡化，進而呼吸衰竭。因此末期肺阻塞病人之預立醫療或臨終照護也日益重要，既可免除無效醫療，也能達到善終的目標¹¹。

柒、總結

GOLD 2017指引中囊括許多研究結果做出大幅的更新，尤其是疾病定義、治療策略與團隊照護模式。台灣亦匯集相關專家後在106年3月推出台灣的治療指引，並推出一系列肺阻塞相關課程，相關照護的健保給付方案也在106年4月上路。顯示全球對於肺阻塞這個造成社會龐大負擔且致病及致死率高居不下的疾病皆付出相當大的心力。在治療與追蹤上，藥師均扮演相當重要的角色，除了協助治療策略執行、確認病人或照顧者能正確使用藥品及完成療程，更可進一步提供針對共病症或多重用藥之個別化照護。