近年來醫療使用顯影劑 (又稱放射性對比劑，radiocontrast media, RCM) 增加，為導致藥物過度敏感反應 (hypersensitivity reactions) 的重要原因之一。其屬不可預期之 type B 藥物不良反應，因各含碘顯影劑其結構特性、使用和毒性不同。若病人之前使用 RCM 有發生藥物過度敏感反應者，醫師應審慎評估病人避免再次使用 RCM 和找尋其它替代方式。若病人仍無法避免使用 RCM，則可以考慮預防性給藥。

關鍵字： 顯影劑、過度敏感反應、radiocontrast media、hypersensitivity reactions

壹、前言

每年全球超過7000萬人使用顯影劑 (又稱放射性對比劑, radiocontrast media, RCM) 進行放射學檢查，包括脊髓造影、血管造影術 (包括腦動脈造影)、靜脈造影、尿路造影、逆行尿路造影、內視鏡逆行性胰膽管造影術 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)、關節造影和電腦斷層掃描 (computed tomography, CT)。不良反應主要發生在靜脈內給予 RCM，但動脈內和非血管注射劑 (如逆行造影或關節內注射) 給予也有可能發生^1,2。RCM 不良反應主要分為兩大類：一、化學毒性反應 (chemotoxic reaction) 包括血管迷走神經反應 (vasovagal reactions)、腎毒性或甲狀腺功能亢進等。二、過度敏感反應 (hypersensitivity reactions) 包括立即型過度敏感反應 (immediate hypersensitivity reactions, IHRs) 或延遲型過度敏感反應 (delayed hypersensitivity reactions)^1,3。本文主要討論 RCM 引發的 IHRs，包括臨床表現、流行病學、危險因子、診斷和處置。

貳、顯影劑分類

RCM 衍生自三碘化苯環 (2,4,6 tri-iodinated benzene ring) 之化學結構。依據分子結構 (單體或雙體)、水溶液中離子化情形 (離子性或非離子性)、滲透壓 (高滲透壓、低滲透壓或等滲透壓) 分類。其中滲透壓分為三者：一、高滲透壓 (high-osmolal contrast material, HOCM) ≧ 1400 mOsm/kg；二、低滲透壓 (low-osmolal contrast material, LOCM) 大約為500-900 mOsm/kg；三、相較於血漿屬於等滲透壓，大約為275-290 mOsm/kg，其低於 LOCM。因各顯影劑的滲透壓差異性大，就其結構及滲透壓分別來探討 (表一、圖一)^1,4,5。

 

 

一、離子性單體 (ionic monomers)

離子性單體為第一代，其分子中含有一個帶負電荷的三碘化苯環 (anionic triiodinated benzene ring)，如 diatrizoate、iothalamate、metrizoate，滲透壓 > 1400 mOsm/kg H2O，屬於 HOCM。價格較便宜，但臨床目前只限用於膀胱造影檢查。

二、離子性雙體 (ionic dimmer)

離子性雙體其主要結構為單酸雙苯環並在每個苯環的2、4、6位置含有一個碘原子，如 ioxaglate，滲透壓大約600 mOsm/kg H2O，屬於低滲透壓。

三、非離子性單體 (nonionic monomers)

非離子性單體為第二代，其主要結構為三碘化合物並有許多親水性羥基，如 iohexol、iopamidol、ioversol、iopromide 和 ioxilan，滲透壓大約500-850 mOsm/kg H2O 左右，屬於低滲透壓。

四、非離子性雙體 (nonionic dimmer)

非離子性雙體其主要結構含有兩個非離子性三碘化苯環，如 iodixanol，滲透壓大約290 mOsm/kg H2O，屬於等滲透壓，其滲透壓較 LOCM 低且價格較為昂貴。

參、顯影劑引起過敏反應的類型

RCM 引發的不良反應根據嚴重程度、時間、症狀和病生理學等來進行分類。

一、化學毒性反應

又稱為生理反應，因和 RCM 化學特性、劑量、滲透壓或輸注速率具有相關性^2,5，所以常見的反應通常是短暫自限性，包括溫暖、潮紅、噁心、嘔吐等，有些病人動脈或靜脈滴注時會感覺手臂疼痛。血管迷走神經反應因提高迷走神經張力，抑制竇房結和房室結活性，抑制房室傳導反應，會導致頭暈、低血壓或心搏過緩。症狀包括輕度、中度或嚴重 (表二)^1,6。

 

表二 急性過敏反應程度分類⁶

 

二、過度敏感反應

為與特異體質有關 (idiosyncratic) 的藥物不良反應，且和劑量及輸注速率無相關性^1,3,6。主要分為兩大類：第一類為立即型過度敏感反應，給藥後五分鐘至一小時內發生，其中危急生命的情形大部分都在注射後二十分鐘內發生。症狀包括輕度、中度或嚴重 (表二)^1,6,7。第二類為延遲型過度敏感反應，給藥後一小時到給藥後數天內發生。症狀為自限性和皮膚症狀為主，包括輕度到中度皮疹、蕁麻疹/血管性水腫及不常見的反應，如輕微多形性紅斑、固定型藥物疹、史帝芬強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 和血管炎^1,6,7。

離子性 RCM 引起輕度、中度和嚴重藥物不良反應的發生率分別約為15%、1-2%、0.2%。非離子性 RCM 引起輕度、中度和嚴重藥物不良反應的發生率分別約為3%、0.2-0.4%、0.04%⁸。大部份 IHRs 為非 IgE 免疫媒介性反應 (non- IgE mediated-immune responses)，其病理生理學機制比較復雜，至今在學術上仍存在爭議，目前已知的機轉包括：（一）直接活化肥大細胞、（二）活化凝血、激肽 (kinin) 系統或補體連鎖反應(complement cascade)、（三）抑制血小板凝集且增加血清素 (serotonin) 的釋放、（四）抑制酶的作用，如膽鹼酯酶^1,3,4,6。

肆、流行病學及危險因子

RCM 引發立即型過度敏感反應最常發生於20至50歲之間，大約有三分之一的 IHRs 發生在第一次使用 RCM。而老年人若有 RCM 相關併發症，通常有顯著較高的死亡率。常見危險因子包括有 IHRs 病史、特異體質過敏症 (atopy)、氣喘、脫水、心臟或腎功能不全、血液疾病 (鐮型血球貧血症)、嬰幼兒、過敏性疾病 (過敏性鼻炎、異位性皮膚炎或食物過敏)，以及可能使用某些藥物，如：乙型交感神經接受器阻斷劑 (beta-blockers)，aspirin 和非類固醇止痛消炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)^1,5,7,9。

立即型過度敏感反應和 RCM 滲透壓有密切關係，根據研究指出使用離子性 HOCM 發生輕度至中度 IHRs 機率約為5-13%，而使用非離子性 LOCM 約為0.2-3%。但等滲透壓 iodixanol 相較於其它非離子性 LOCM，引起立即型過度敏感反應的機率相對較低¹。另外，輸注離子性 HOCM 時發生危急生命立即型過度敏感反應機率約為0.04-0.22%，而使用非離子性 LOCM 約為0.004-0.04%，但二組死亡率並無顯著差異¹。而針對亞太 (Asia Pacific) 族群研究指出，1988~2013年離子性 RCM 引起立即型過度敏感反應盛行率為6.4-31.2%，而非離子性 RCM 盛行率為0.16-7.7%%；21世紀整體盛行率約為0.16-2.21%⁹。

伍、預防和治療立即型過度敏感反應

目前臨床廣泛使用 LOCM 來提高病人的安全性，如果病人有氣喘、使用 beta-blockers、interleukin-2或 NSAIDs，則建議使用非離子性 LOCM 或等滲透壓 RCM。而根據美國放射學院 (American College of Radiology, ACR) 指引建議，若病人之前使用 RCM 有發生嚴重過敏反應者、使用 RCM 需配合使用高壓注射器 (power-injector) 者、任何其他情況下醫生認為有風險者或病人特別要求者，皆建議使用非離子性 LOCM^1,4,6。若病人過去使用 RCM 無發生過敏反應者，使用 HOCM 或非離子性 LOCM 前不需要預防性給藥。反之，則需依臨床醫師判斷給予非緊急預防性用藥，第一種給藥方式為注射顯影劑前13小時、7小時和1小時口服 prednisone 50 mg 加上注射顯影劑前1小時給予 IV、IM 或口服 diphenhydramine 50 mg^3-7,10；第二種給藥方式為注射顯影劑前12小時和2小時口服 methylprednisolone 32 mg 或考慮加上抗組織胺 (如第一種給藥方式)。如果病人無法口服，則改用 IV hydrocortisone 200 mg^3-6,10。醫師給予類固醇時機建議至少於注射顯影劑前6小時使用，並應謹慎評估病人是否有未控制的高血壓、糖尿病、結核病、全身黴菌感染、消化性潰瘍或憩室炎等⁶。

若為緊急預防性用藥，第一種給藥方式為每四小時 IV methylprednisolone sodium succinate 40 mg 或 hydrocortisone sodium succinate 200 mg，直到要注射顯影劑前1小時再給予 IV diphenhydramine 50 mg^6,11；第二種給藥方式為每四小時 IV dexamethasone sodium sulfate 7.5 mg 或 betamethasone 6.0 mg，直到要注射顯影劑前1小時再給予 IV diphenhydramine 50 mg (特別對 methylprednisolone、aspirin 或 NSAIDs 會過敏及氣喘病人)⁶；第三種給藥方式為不使用類固醇，而是給予 IV diphenhydramine 50 mg⁶。

若輸注 RCM 時發生 IHRs，應立即停止輸注並依反應嚴重程度給予治療。若病人為短暫且輕微症狀 (如：輕度潮紅、搔癢、少許蕁麻疹)，立即停止輸注 RCM，密切觀察不需給予藥物治療 (通常停止輸注後一至二小時內會自行緩解)。若病人為中度至重度症狀 (如：支氣管痙攣/喘鳴、喉頭痙攣、低血壓、喪失意識)，應立即停止輸注 RCM 並馬上給予腎上腺素 (epinephrine)、氧氣 (若氣管插管有需要，需於72小時內進行)、輸液和抗組織胺 (表三)。若病人已危急生命 (如：心肺衰竭)，則應立即根據美國心臟學會 (American Heart Association, AHA) 高級心臟救命術 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 指引進行治療¹。

 

表三 成人立即型過度敏感反應治療¹

 

陸、結論

若為高危險族群患者需接受 RCM 注射，請事先告知醫師，評估有無替代檢查。儘量使用不需顯影劑的檢查；若無法避免使用，需審慎評估病人，並盡可能矯正危險因子及使用最小劑量的顯影劑，建議使用非離子性低滲透壓的顯影劑，同時於檢查時，醫護人員會特別留意有無併發症出現的跡象，以便即時予以治療。