目前國內海洛因成癮個案可接受衛生福利部所提供的美沙冬減害治療，由醫療院所配合診療與給藥，但國內沒有美沙冬使用劑量誤差的資料。本研究針對藥師給藥的流程做進一步的精實介入，希望能修正給藥流程和減少人為操作誤差。精實策略介入後，美沙冬每日給藥誤差量及給藥誤差率都有明顯降低。另外，我們也由給藥誤差量推論出美沙冬每日給藥自然耗損量為0.1%。未來希望能進一步強化此精實策略，讓美沙冬使用能更精確控管和找出美沙冬每日使用自然誤差量，並建立起台灣本土資料。

關鍵字： 美沙冬、自然耗損量、methadone、harm reduction plan、lean strategy、dispensing loss rate

壹、前言

美沙冬 (Methadone) 是在1930年代末期由德國人發明，原本是用來當作嗎啡的代替品，幫助第二次世界大戰中受傷的傷兵止痛之用，後來因成癮性的問題未用於醫療用途。但在 1960年代以後，美國開始以美沙冬作為海洛因的代替品，原因是美沙冬與鴉片類藥物有同樣的效果，且作用時間長，半衰期為24-36小時，平均為24小時，口服一天一次即可有效緩解戒斷症狀，可用來治療海洛因成癮者¹。在國外超過四十年的臨床經驗，美沙冬被證實對海洛因成癮者的治療是既安全又有效，尤其適用於海洛因依賴患者，用於鴉片類藥物的解毒 (detoxification) 或替代治療。

台灣在2005年8月，開始實施減害計畫，由全國試驗性質減害程序 (PHRP)(Pilot Harm Reduction Program) 措施做起，其中包括針頭/注射器交換項目和美沙冬維持治療方案²。減害計畫 (Harm Reduction Program) 是一個全方位的整合性計畫，目的是希望降低毒品對個人、家庭、社會的傷害³。

目前國內美沙冬減害治療中，對於美沙冬使用劑量的誤差並沒有資料可提供藥品管理時參考。主要為過去對於管制藥品美沙冬給藥與庫存管理都採用傳統的方式統計，並將紀錄登載於紙本或簡易試算表中，於統計、查詢與新增紀錄上實為相當不便，故本研究利用智慧型裝置，建置一個用來做為每日美沙冬使用量與庫存量的輸入系統。希望透過e化進行庫存管理，來減少各種人為的錯誤疏失，以及人力和時間的耗費，相對提升藥品管理效益。

貳、方法

一、替代治療之照護流程⁴

本院執行鴉片類物質成癮替代治療 (以下稱替代治療)，係以有效且足夠的鴉片類藥物，取代非法鴉片類物質之使用。人員編制包含3位精神科醫師負責戒治計畫及相關醫療服務、3位個案管理師負責個案管理及連結相關社會支援網絡、2位藥師負責管制藥品的調劑及相關管理作業，以及1位感染科醫師負責提供藥癮的相關疾病治療。相關團隊成員的角色職責與作業流程，包括「醫師開立處方」、 「藥師調劑與個案服藥」及「個管師進行電話追蹤」(圖一)。

 

 

由於鴉片類成癮者因戒斷症狀強烈且痛苦，要靠自己戒除幾乎不可能，我們設計嚴謹周密的治療流程，提供藥癮者一個穩定且安心的醫療環境，在每天規則服藥的情況下，遠離對鴉片類藥物的依賴，讓生活恢復正常，減少犯罪的可能性。

美沙冬替代療法的運作方式，簡述如下：（一）評估患者對鴉片類藥物的神經系統依賴性和成癮程度，藉此決定適當的療法，經醫師評估後，開立美沙冬處方。開立的劑量需依藥癮者之前使用的海洛因用量而定，必須能達到防止藥癮者產生戒斷症候群。（二）美沙冬已用於鴉片成癮療法上，包括維持療法與鴉片解毒。美沙冬與其他鴉片具交叉耐藥性，能取代海洛因及嗎啡等濫用藥物。可採口服，因作用性長，每天僅需服一劑。治療者須每天到門診，在醫護人員監督下服用糖漿形式 (或溶液) 的美沙冬。

美沙冬用於作替代海洛因或其他鴉片類治療，對長期鴉片類藥物依賴者最推薦的治療，起始劑量通常為20-30毫克，以5或10毫克增加直到最佳的劑量為止。而維持美沙冬治療之留置率，是替代療法成功的關鍵通常需維持數年，維持治療愈久其預後效果愈佳。

二、庫存管理與精實改善

美沙冬庫存管理以 cc (mL) 為基準單位，藥師在領用前與使用後皆須秤重美沙冬瓶重 (g)，扣除空瓶含瓶蓋等於內容物的重量 (g)，再除以密度 (1.0133 g/mL) 換算成 cc (mL) 數，登載於簿冊為實際領用前 (後) 內容物的量；以聯亞生技鹽酸美沙冬口服濃縮液 Methadone HCl 10 mg/mL (1000 mL/btl) 衛署藥製第049546號為例每日登錄 (表一)。

 

表一 美沙冬口服濃縮液 Methadone HCl 10 mg/mL 每日計算登錄

 

本研究利用智慧型裝置，建置一個智慧型行動裝置的庫存管理系統雛形，每日管理美沙冬使用量與庫存量⁵。由人員操作輸入介面系統，直接傳送到雲端，由系統可進行當日的庫存計算統計結果。透過本系統進行庫存管理系統，可以明顯減少人為的錯誤疏失，以及人力和時間的耗費。本研究為使了解美沙冬因溶液特性及人為因素等之影響，分析第1月 (2016/01) 至第7月 (2016/07) 人工登錄期與第8月 (2016/08) 至第15月 (2017/03) 精實改善期之管控給藥精確度，給藥誤差以申報系統結存量扣除實際登載結存量計算，每日記錄盤盈虧數據。兩位負責美沙冬的藥師在本研究介入前先接受正確操作流程之教育訓練。

本研究資料及數據以卡方檢定比較介入前後期的分布情形，所有統計分析採用 SPSS for Windows v.18.0來進行。

當日給藥誤差量 (CC) 及當日給藥誤差率 (%) 以每月之平均值及標準差表示，並計算每月之變異係數 (CV = 標準差/平均值x100%)；分組後之變項則使用個數與百分比來描述資料之分布情形。每月的資料分布與變動差異以盒型圖呈現。使用兩獨立樣本T檢定來比較介入前後的平均月給藥誤差量以及給藥誤差率的差異。並依四分位數將當日給藥誤差量分為-3.749~3.749、與 ≦ -3.75 or ≧ 3.75兩組，再以卡方檢定比較介入前後期誤差量高低兩組群的分布情形。所有統計分析採用 SPSS for Windows v.18.0來進行，各項統計考驗的結果 p < 0.05視為具有統計顯著意義。

參、結果與討論

表二為每月給藥誤差量及給藥誤差率之平均值、標準差及變異係數，因每日給藥誤差數據帶有正負值，故經過每月平均計算後無法單由平均值看出每日實際誤差的變動情況，於是以標準差換算變異係數來比較介入前後每日誤差的變動穩定度，由表二發現介入後給藥誤差量與誤差率之變異係數各自6664.9%降至2545.9%與由6746.6%降至2825.8%，而以圖二的盒型圖則可看出介入後明顯提高誤差穩定度。

 

表二 介入前後每月當日給藥誤差量 (CC) 及當日給藥誤差值 (%) 之比較

 

依照四分位數將觀察值分成誤差高低兩組來比較，結果如圖二與圖三所示在介入措施實施後，給藥誤差量落在低誤差 (-3.749~3.749) 範圍的比例由45.1%顯著增加為55.1%(p = 0.032)，可見本研究介入措施的確提升給藥誤差穩定度的成效。

 

 

肆、結論與未來展望

目前國內海洛因成癮個案以衛生福利部所提供的美沙冬替代療法為主，但國內沒有對於美沙冬使用劑量的誤差有進一步的資料。本研究針對藥師給藥的流程做進一步的精實介入，希望能修正給藥流程和確認調配操作誤差。精實策略介入後，美沙冬每日給藥誤差量及給藥誤差率的變異穩定度都有顯著提升。但在介入初期，仍有不穩定的因素存在，需要持續進行人員的教育訓練、落實各項操作的標準作業程序、並定期檢視雲端試算系統修正問題，以期達到精實改善的最終目的。基於美沙冬庫存管理與使用劑量準確性之落實性與效率提升，本研究以雲端運算概念整合美沙冬給藥管理作業建置管理系統，確實能協助藥品管理單位更有效率地執行美沙冬給藥與庫存管理作業。另外，我們以給藥誤差量 (排除負值) 推論出美沙冬每日給藥自然耗損量為0.1%。

未來將以「網頁應用程式 (Web Application)」提供紀錄與管理，並藉由「行動應用程式 (Mobile Application)」達成行動化紀錄與精實數據核對流程，藉由上述整合平台建置提供多樣化的紀錄與管理模式，即時將給藥劑量資料上傳於資料庫中，提供美沙冬團隊人員隨時檢測給藥誤差值，並藉由雲端運算服務加速檢測作業之誤差值落實準確度，同時持續驗證美沙冬每日給藥自然耗損量。本文分享團隊經驗，提供國內其它醫療機構及管理部門檢核系統建置之參酌，期望未來能共同建立台灣本土資料與納入給藥自然耗損之校正，讓美沙冬的紀錄管控更精確。