蚊媒傳染病長久以來是對世界各國公共衛生最大的威脅，而各界經年累月的防疫經驗皆指出，目前蚊媒傳染病防治工作的關鍵乃在於社區能否更主動積極的投入防疫工作。同樣的問題也出現在臺灣登革熱的防治工作上。本文聚焦在「基層防疫困難盤點與需求分析」。在研究方法上，則以行動研究、焦點團體訪談、深度訪談、參與觀察等方法，了解台南市、高雄市、屏東縣在104-105年登革熱疫情期間，防疫工作的經驗與困難。

關鍵字： 社區防疫、登革熱、社區衛生教育、prevention of infectious disease in community、dengue fever、health education in community

壹、前言：社區防疫的照妖鏡―登革熱

登革熱防治是屬於社區型疾病防治工作。社區民眾的登革熱知識、態度與登革熱防治的成效密切相關^1,2。登革熱防治工作需要組織社區民眾、凝聚社區共識，並利用多元訊息管道進行民眾教育及溝通，結合社區力量，才能進行有效防止登革熱在社區中流行^3-6。

受到全球化及全球暖化與氣候變遷的影響，臺灣曾歷經多次新興及再浮現傳染病的威脅，登革熱流行是其中之一。為因應如此嚴峻的挑戰，中央各部會及地方政府在這幾年也積極儲備社區防疫能量。根據疾病管制署2014年9月對台南市、高雄市、屏東縣及澎湖縣四個縣市進行的調查：八成以上民眾知道當年臺灣南部已出現登革熱疫情，高雄市則有九成以上民眾認為「未清除積水容器是登革熱流行主因」；九成八民眾願意配合住家外噴藥；五成以上民眾願意配合住家內噴藥；近九成四民眾支持裁罰未主動配合防疫工作的民眾；逾七成七民眾對登革熱防治政策有信心。

上述成果顯示中央及地方多年的努力已有成效。但為何2014年的調查民眾已有清除積水容器的認知，卻仍有不少比例的陽性積水容器？2015年登革熱還是繼續流行？是否民眾的認知到行為的改變仍存在著鴻溝？《臺灣公共衛生促進協會》(以下簡稱《衛促會》) 認為，社區防疫要於社區深耕絕非易事。如何在既有的衛生教育與溝通基礎上補強，讓社區防疫可以真正自行運轉？以及如何讓社區防疫工作善用防疫科學知識，融入科學的精神與方法，避免防疫事倍功半？都是目前相當迫切需要分析研究與行動的工作，須全面瞭解並協助改善社區防疫困境，才能建立起以社區民眾為主體的科學防疫，讓社區的主體真正展現出來－從「有認知到行為改變」。

建立起以社區民眾為主體的科學防疫，需要針對現在登革熱流行之縣市進行研究分析，有系統的瞭解既有衛生教育與溝通系統的問題，並彙整最新且重要的蚊媒生態研究、流行病學研究、風險評估研究，進一步補強既有系統。此外，還需要建立社區主動防疫的模式，啟動防疫末梢神經，並連結科學防疫知識與既有衛生教育與溝通系統互相搭配。這樣的模式建立和系統連結，就如同築起公衛防火牆一般，在平時持續增進社區民眾的防疫知能及素養，在防疫作戰時，能即時發揮風險溝通之成效，協調資源，形成社會支持網絡。

本文將聚焦於台南市、高雄市、屏東縣於104-105年登革熱防疫期間的經驗與挑戰。

貳、調查方法

本研究以質性方法中的焦點團體訪談、深度訪談、參與觀察，對臺灣登革熱疫情挑戰最大的台南市、高雄市、屏東縣等三縣市進行基層防疫困難的盤整與需求調查、分析工作。研究期間各群體的分類與訪談次數如下。

一、地方政府端

針對台南市、高雄市、屏東縣共計進行了各縣市衛生局焦點團體訪談9次、討論會議3次、衛生所焦點團體訪談1次、環保局訪談1次、區公所焦點團體訪談1次、參與觀察6次。

二、社區民眾端

本團隊透過三縣市衛生局的推薦以及專家建議，共計針對三縣市14個社區 (台南市5個、高雄市7個、屏東縣2個) 進行社區田野訪查，包含研究人員的田野筆記以及隨機訪查社區民眾，進一步了解社區防疫的現況、困難以及了解可能需求。

參、各縣市登革熱基層防疫的挑戰

經過本團隊一年的田野訪談與調查研究，彙整三縣市於104-105年登革熱疫情流行期間主要的防疫挑戰與未來社區防疫工作需求如下。

一、台南市

（一）地方政府端

104-105年台南市登革熱疫情共計22,765位本土性登革熱確診病例，其中有112人死亡。台南市政府在105年疫情緩和後，立刻針對105年入夏後可能再次交手的登革熱，辦理各區區里座談會，由賴市長親自領軍，各局處室針對各區區公所所有的工作人員以及里長，進行登革熱社區防疫教育以及問題溝通，可謂不遺餘力。然而從本團隊的質性訪談當中，衛生局也反饋出防疫社區防疫最主要的挑戰，包括：1.防疫工作知 (教育) 易行 (落實孶清) 難，地方派系影響防疫工作的落實程度。2.高教育程度者的溝通與教育困難。3.學校方面因權責不清，使得校園孳清或防疫教育工作難以落實。4.化學防治要有效果須搶在疫情未擴散前，但民眾認知時常未能即時同步，而遭反對、反彈。

（二）社區端

從台南市里長以及社區民眾的訪談當中，本團隊彙整出社區認為防疫最困難的幾個關鍵，包括：1.高社經地位、高教育程度的住戶通常對社區活動相當冷漠，並且不願意配合孳生源檢查。2.里長進行社區孳生源清除工作多半只能柔性規勸，無法硬性要求。3.社區組織不夠健全，防疫人手不足。4.民眾認為蚊子都是別人家的、是外面來的，往往覺得自己沒有責任。5.民眾的病識感低，或者即便知道自己可能感染登革熱，也不太願意去就醫。6.民眾對診所醫治登革熱沒信心，並且因為保險理賠金而選擇大醫院就醫。7.教育宣導材料未能反應民眾之需求，因此效果不彰。

從台南市的訪調分析內容來看，兩者皆指認出社區中高教育程度或高社經地位者，通常在防疫工作上配合度較為不佳；此外，防疫教育與落實孳清在地方政府端指認出知易行難的問題，然而在社區端，更細緻描述到為何知易行難的原因。兩者不一樣的是，地方政府感受到民眾對噴藥的抗拒性較大，但社區端認為不配合的只是少數；以及明確指出民眾對基層診所的信心度不足，若再加上保險理賠的誘因，使得民眾出現登革熱感染症狀時容易往大醫院跑。

二、高雄市

（一）地方政府端

104年本土性登革熱的病例在高雄市幾乎每週都有確診病例產生，整個流行期間本土性登革熱病例數趨近2萬人之多。高雄市多年來與登革熱疫情奮戰，社區動員與民眾教育工作經驗是三縣市最為豐富者，然而在社區防疫工作上面也有相當棘手的問題有待解決，透過本團隊對衛生局所、環保局所進行的質性訪談，整理出以下幾個困難點：1.社區主動性不足，每次訓練僅能調動鄰里長，防疫工作很難擴及其他群體。2.高雄市104年登革熱通報案例僅有27.3%為基層診所通報，其餘為地區及區域醫院，此現象顯示醫療分流失衡，使這些地方負載過高，對登革熱急重症患者救治反而不利。(後記：105年經高雄市政府提升對基層診所的防疫資源支持以及補助，基層診所通報率已大幅提升)。3.社區裡面的醫護專業人員，如校護、基層診所、社區藥師等人員，雖有較高防疫知識，卻在權責上無法主導防疫，未來應該在權責上多研議，讓社區專業人員在二級預防 (早期發現早期治療) 工作上挑起大樑。

在地方政府與社區端的連結當中，在地的衛生所是最為關鍵的角色，計畫期間本團隊亦訪談了某區衛生所的主任與護理長，了解衛生所在銜接中央、地方與社區防疫工作上的觀察與挑戰所在，包括：1.監測人員由於承擔過重的目標數 (50戶/天)，易導致監測不嚴謹，並且很難期待他們能夠在監測過程當中對民眾進行機會教育。2.噴藥最容易抗拒的就是高教育程度和低教育程度者，溝通困難。3.不要將個體資源回收戶視為洪水猛獸，而是要從他們的社會處境當中去找到可以一起解決的方法。4.就醫分流必須奠基在原本立意良好的三級轉診制度上，但現此制度無法落實，問題是出在政治與財團身上。5.面對登革熱要先了解社區的需求，用社區可以理解的語言，輔以實際可行的行動，才有可能突破。

（二）社區端

在高雄市社區進行的田野訪調與訪談當中，本團隊彙整出以下以幾主要問題，包括：1.老舊社區存在巷中巷以及日照不足且死角偏多等問題，此類型社區的居住者多半是社經地位較低的民眾，本身可運用的資源與接受外部資訊的刺激相對不足。2.老舊社區內因孳生源的問題被指認後，居民之間易因罰款而產生衝突與誤會。是故，社區間存在知情不報的狀況。3.老舊社區住民對於公部門進行衛生教育的感受性不高，且認為社區內和登革熱相關之活動亦不常舉辦。4.高雄市文化局以住代護計畫中的社區住戶表示，公共區域 (指廢棄眷村) 防疫責任歸屬不清。戶外環境噴藥毫無章法，且噴藥過當可能造成環境汙染與破壞生態，以及抗藥性等問題。

從上述防疫經驗中可以感受到社區組織是否健全、組織領導者是否有足夠的能力、經驗與資源去進行社區防疫工作至為關鍵。然而社區型態相當多元，如果沒有走入社區之中，實難了解其真正防疫的需求。此外，民眾就醫習慣影響了登革熱防疫的全盤規劃，如何從過度浪費醫療資源的就醫形態中扭轉過來，回歸到基層診所與社區民眾的互信關係，高雄市基層診所的醫師也在受訪的過程當中指認這是需要回歸嚴格落實健保三級轉診制度，才能讓各層級的醫療單位各司其職、各盡其功。

三、屏東縣

（一）地方政府端

屏東縣在104-105年疫情流行期間，共計有418位本土性登革熱病例產生，且多半集中在屏東市、東港鎮、潮州鎮、萬丹鄉等人口較為密集之區域。雖然疫情挑戰不若台南市與高雄市如此嚴峻，卻也是近幾年來最為棘手的一次。在本團隊數次訪談衛生局、環保局的一線防疫人員後，彙整出屏東縣地方政府端認為登革熱社區防疫最大的挑戰在於：1.學校中 (特別是大專院校) 因為有來自四面八方的學生，感染的風險也比較高，然而怎麼突破青少年對社會事務漠不關心的狀態，讓他們有正確的防疫觀念以及行為，挑戰很大。2.社經較弱勢家庭所需的防疫資源與自我照護能力都較為不足，如獨居在家的老人或有智能障礙者的家庭，也是屏東縣疫情比較嚴重的區域。3.社區防疫主體性不足。4.屏東縣居民因為就業關係，人口流動性大，疫情也時常受這兩個縣市的影響。5.空屋、空地是防疫死角，法治問題尚未解套。6.民眾行為改變困難，即便進行了相關的教育與孳生源清除工作，依然故我。

（二）社區端

從本團隊在社區的實地訪查與里長訪談當中，瞭解社區防疫端的具體困難，包括：1.社區民眾對於噴藥的想法兩極化。一方面拒絕家戶被噴藥，認為自己的家裡環境沒有任何問題。一方面支持戶外環境噴藥，認為在戶外被蚊子叮咬是因為沒有噴藥所致，責備政府進行清潔工作不夠力。2.登革熱病患汙名化的問題。3.民眾的公德心不足，社區空地時常被扔棄家用垃圾。4.民眾沒有主體性，認為政府辦事不力，才會讓疫情延燒、擴散。5.政府應該教導民眾了解噴藥是萬不得已的方法，過多的藥劑將會造成環境的汙染，也會給一些堅持不噴藥、動手做孳生源清除的里長帶來很大的壓力。

從上述訪談整理來看，屏東縣當前最重要的防疫課題在於如何提升民眾參與防疫的主體性，成為防疫的共同體。此外，屏東縣衛生局所指出的校園防治工作以及人口常態性跨域流動的問題，應該同樣也存在其他縣市當中，顯見登革熱防治工作相當需要跨縣市的共同合作以及中央單位的統一領導。

四、小結

從本團隊訪談過程中，我們觀察到登革熱防治工作在中央、專家學者以及地方政府之間的互動相當緊密，然而，登革熱防治的決戰點應該是在社區端，中央或地方政府制定的防疫策略如何在社區落實中滾動式的修正，即時回應不同社區的防疫需求，在防疫如作戰如此高度緊繃的工作狀態下，往往難以應付。

《衛促會》認為，防疫並非只是作戰狀態，而應該要把更多精力擺放在非戰時的預防準備，社區防疫人才的培養、社區防疫組織的訓練、社區民眾教育的常態化。

此外，若能夠對於社區的相關問題及早進場共同面對、處理，讓行動效果經過眾人的努力而慢慢產生，則嚴刑峻罰就不會派上用場。若是不防患未然，到了疫情拉警報的時期，即便用再多的行政罰則去規範社區民眾，多半是兩敗俱傷，需要更長久時間來進行關係的修復，相當不划算。

基層衛生所以及基層診所醫護人員、社區藥師等基層專業人員如何在防疫過程，特別是預防的工作當中，發揮其專業的角色功能，多半沒有太受重視，資源也相當不足。僅僅在防疫需要緊急動員時，才讓其扮演特定的角色，著實浪費了其平常就深耕社區的優勢。

肆、以社區為主體的防疫才是大勢所趨

臺灣在登革熱等蚊媒傳染病的防疫研究量能日漸豐沛，提供日新又新的科學研究結論給國家防疫決策單位作為防疫政策制定的參考。防疫決策單位亦跳脫過去各個部門各行其是的作法，努力推動跨部會共同防疫的機制與平台，從中央決策單位到地方政府的防疫單位，資訊傳達與回報的管道相當流暢，及時共享防疫相關資訊，讓防疫工作在公部門的整合更加落實。

然而我們看到臺灣防疫體系最主要的問題乃在於：社區防疫主體性未能充分發揮。作為防疫成效的載體，社區絕不能置身事外。從本團隊的研究過程中，很明顯的在地方政府端、社區端都反映出社區防疫主體性不被重視、未能發揮的狀態。地方政府端認為民眾不理性的抗拒、等著公部門來幫社區做防疫；社區民眾認為公部門平時努力不足或者方向錯誤，才使得疫情挑戰如此嚴峻。

社區樣貌相當多元，真正掌握解決之道的，除了在地的社區鄰里長與里民外，還有與社區朝夕相處的社區藥局、基層診所、衛生所等基層衛生機構的醫護人員。特別是傳染病防治工作有時間的急迫性，因此往往鍛鍊出一套由上而下的管理系統，以及由下而上的回報系統。目前這個系統在乘載防疫最末梢－社區－的各種狀況上，還有許多地方需要鍛鍊、磨合。

《衛促會》認為，臺灣的登革熱防疫工作，甚或是整體的傳染病防疫工作，如果要能夠更進一步提升，絕對不能夠迴避社區防疫主體性不足的問題。所有的政策規劃與資源配給更應從防疫末梢的社區來重新設想，細心培養、陪伴，鍛鍊出堅實的防疫末梢，則整體的傳染病防治工作才能夠事半功倍，在疫情決戰之時，發揮關鍵作用。