臺灣自民國85年開始推廣實證醫學 (evidence-based medicine, EBM)，至今已20餘年，在各專科學會、醫療機構及教學研究機構的共同努力之下，實證醫學對於臨床照護的品質、醫藥科技的發展及公共衛生政策的擬定之重要性皆與日俱增，藥師身為臨床照護者的一員，除了了解實證醫學的精神以外，也必須知道如何將其實踐在臨床工作中，以期提升藥事照護的品質。因此本院藥劑部於104年度規劃一小型實證醫學工作坊的教學活動，讓對實證醫學有興趣的藥師能更深入學習、了解實證醫學的應用，並於工作坊結束後以問卷方式，統計分析此次工作坊的學習成效及活動改進的方向。

關鍵字： 實證醫學、工作坊、evidenced-based medicine、workshop

壹、前言

本院自101年起開始推行實證醫學，包括開辦實證醫學種子教師入門基礎課程、院內實證醫學競賽、初階/進階實證醫學工作坊。此外，本院每月另定期舉辦實證醫學討論會並鼓勵同仁參加院外實證醫學競賽。由於本院藥劑部每年皆不定期舉辦實證醫學相關課程，許多部內的藥師其實對實證醫學的基本觀念並不陌生，但始終停留於紙上談兵的階段。根據美國教育學家 Edgar Dale 的「學習金字塔 (The "cone of experience")」理論 (圖一)¹，直接經驗的學習方式如：學生自己實作 (Direct, purposeful experiences) 是所有教學方式的基礎；相較於帶著學生閱讀或單向講授 (Verbal Symbols)、運用圖片或圖表 (Visual Symbols) 或視聽媒體 (Radio, recording, still pictures, motion pictures, exhibits, field trips)、示範 (Demonstrations) 等抽象的學習方式，直接經驗的學習方式能讓學生藉由直接的參與對學習的成果負責 (learning by direct participation with responsibility for the outcome)，加深學生對於學習的過程與成果的印象。此外，也有文獻指出，小組討論 (small group discussion) 是教授實證醫學最好的教學方法²，因此本院藥劑部於104年度規劃一「藥劑部實證醫學工作坊」的教學活動，使對實證醫學有興趣的藥師能更深入學習、了解實證醫學的應用。

 

 

貳、活動設計

此工作坊開放部內藥師自由報名參加；首先，在104年4月先邀請新光醫院劉人瑋藥師幫所有擔任小老師的藥師集訓一堂實證醫學核心課程，接下來，在104年的6月至9月，每月於部內舉辦一堂一小時的實證醫學進階課程，此四堂課的課程內容分別為：一、EBM 簡介：「什麼是 EBM？」、「為什麼要學 EBM？」、「實證醫學的步驟-5A」。二、介紹研究設計：介紹臨床常見研究設計的原理 (包括 randomized control trial, cohort study, case control study, case series/case report, systemic review, meta-analysis 等)、不同類型的研究設計可能出現的偏差 (bias) 及該如何評讀 (appraise)。三、統計數據判讀：統計基礎概念、該如何詮釋研究結果常見的統計名詞 (如：ER, OR, RR, HR, NNT, p value, 95% CI) 及特殊圖表 (如：Kaplan-Meier plot 及 forest plot)。四、Introduction of the EBM workshop：提供學員臨床情境的參考方向、整理出在實際操作實證醫學五大步驟時常見的困難與盲點、提供評讀工具及提示評讀重點、建議小組討論進度。

以上每堂課程皆以 powercam 錄影，提供值班或休假的學員事後補課；9月的進階課程一結束，隨即將報名參加工作坊的學員們分為四組，各組小老師與學員的人數比例為一組1:3、一組2:3、其他兩組2:4，每組平均人數為5.6人。大家利用休息或下班時間進行討論，各組依有興趣的臨床問題 (scenario) 逐步完成實證醫學的五個步驟，製作成 power point，由藥劑部學術組安排各組於11月的部內的學術活動時間，利用30分鐘發表成果，並邀請院內曾指導實證醫學競賽經驗的講師講評，最後，在小組成果發表後邀請小老師及學員填寫一份 google 線上問卷 (表一)，以不記名的方式，統計分析此次工作坊的學習成效及活動改進方向。

 

表一 藥劑部實證醫學工作坊課程回饋問卷

 

參、活動成果

所有參加此次實證醫學工作坊的藥師 (包括小老師及學員) 共21人、問卷回覆人數16人、問卷回覆率76%；問卷統計結果如下：參加此次實證醫學工作坊藥師的平均執業年資為3.6年 (3年以下9人、3-6年4人、6年以上3人)；在參與此次實證醫學工作坊之前，有9位藥師曾照著實證醫學的五個步驟實作過，(2位曾操作過實證醫學的五個步驟6-10次， 其他7位則為5次以下)，而其他7位則未曾實作過；參與藥師對實證醫學進階課程的課程滿意度，其結果統計 (表二)。

 

表二 參與實證醫學工作坊的藥師對實證醫學進階課程的滿意度

 

一、在實作過程中，參與課程的藥師認為較容易自己實作的步驟依序為

（一）分辨背景問題與前景問題 (31.58%)；（二）形成 PICO (23.68%)；（三）擬定檢索策略 (13.16%)、電子資料庫功能的使用 (13.16%)；（四）評讀工具的使用 (10.53%)；（五）運用布林邏輯搜尋資料的技巧 (5.26%)；（六）將所得到的資訊整合應用在病人身上 (2.63%)

二、 而參與課程的藥師認為較不容易自己實作的步驟依序為

（一）統計數據所對應的評讀問題 (26.08%)；（二）將所得到的資訊整合應用在病人身上 (23.91%)；（三）評讀工具的使用 (19.57%)；（四）擬定檢索策略 (10.87%)；（五）電子資料庫功能的使用 (8.7%)、自我評估前4A 是否有改進之處 (8.7%)；（六）形成 PICO (2.17%)。

在問卷最後，也調查了若下次部內舉辦相同的課程，16名回覆問卷的藥師皆有意願再次參與 (100%)，同時也蒐集大家的意見作為下次舉辦部內實證醫學工作坊改進的方向。

肆、討論

對於參與此次實證醫學工作坊的藥師來說，大多認為在此次實作過程中，分辨背景問題與前景問題、形成 PICO、擬定檢索策略及電子資料庫功能的使用等，對他們來說是相對較熟悉、容易理解與實際操作，可能是因為與日常工作中所遇到的藥物諮詢相關問題查詢步驟較為相關；但在形成 PICO、擬定檢索策略方面，大家常發生的問題包括：一、形成 PICO 的精確度：例如：有一組學員想要比較 Celecoxib 與其他非類固醇消炎止痛藥增加心血管疾病的風險，但在一開始形成 PICO 的 Intervention (I) 時未考慮病人服藥頻次與劑量 (200 mg, BID)，因此在搜尋資料時多花了許多時間篩選文獻。二、使用關鍵字 (key word) 與 MeSH term 搜尋結果的差異性：許多學員不清楚如何利用 MeSH term 搜尋增加文獻搜尋的精確度，因此也在搜尋資料時多花了許多時間篩選文獻。

相對地，各有26.08%及19.57%參與此次實證醫學工作坊的藥師認為，在此次實作過程中，「統計數據所對應的評讀問題」及「評讀工具的使用」是大家覺得較不易理解與實際操作的，可能原因為：目前各藥學系未統一將實證醫 (藥) 學或生物統計學列入必修課程，學員們在統計學方面的基礎知識參差不齊；雖然在分組前有兩堂課 (介紹研究數據、統計數據判讀) 說明、簡介在評讀文獻時，針對不同研究設計可能會使用到的統計數值及該如何判讀，但對於文獻資料中的統計數值所代表的意義或想傳達的概念理解程度不一，或不能分辨統計結果對於臨床應用上的意義，而增加小組討論、溝通的困難度。

此外，參與本次實證醫學工作坊的藥師有超過一半 (56%) 為剛畢業不久的藥師 (9位執業年資3年以下)，臨床建議的經驗相對較少，對於資料的整合評估較缺乏自信；尤其當所查詢到的文獻中，其病人族群，常與實際病人的疾病狀況、目前院內或實際可運用的醫療資源或病人的經濟、社會、教育背景多少有些不同，在給予臨床建議或應用上該如何「取捨」這些「不同」，以及「取捨」這些「不同」後會不會發生結果上的差異，可能也是造成有23.91%參與課程的藥師認為「將所得到的資訊整合應用在病人身上」是較為困難的部分。

在此教學活動設計的優缺點方面，16名回覆問卷的藥師中有5名反應，小組討論需配合大家輪值班的時間，這次分組的組員人數太多造成討論時間難以安排；也有藥師反映花了很多時間在搜尋文獻上，建議在分組前的進階課程中增加相關課程，提升搜尋文獻及小組討論的效率。對於此次的活動，學員反應邀請院內曾指導 EBM 競賽經驗的講師講評分組討論成果，讓學員有豁然開朗的感覺；此實證醫學工作坊也增進了同事間的感情及專業能力。

除了上述建議以外，本次工作坊的活動設計小組也檢討了下次舉辦實證醫學工作坊可改進的方向，如：邀請專家講評分組討論成果時也錄製 powercam，讓之後參加的學員也可以學習、參考；在課後問卷增加雷達圖的分析，或運用經過確效的實證醫學教學評量工具，包括 Fresno 評量法與 Berlin 問卷等評估學員學習成效³。

伍、結論

實證醫學的精神為不盲從文獻但也不排除文獻、不盲從經驗但也不排除經驗，在最可信的文獻資料佐證之下，整合醫療照護者的知識與經驗，做出最適合病人狀況及符合病人期待的臨床建議。但有時因實際醫療資源的限制 (如：人力、設備、法規等)，使得知識與臨床行動之間有所差異，必須進一步靠7A (aware、accepted、applicable、able、act on、agree、adhere to) 來克服，讓實證醫學落實在每一位醫療照護者的臨床工作中，使醫療效益達到最大化，創造病人與醫療照護人員雙贏的局面。

陸、致謝

感謝所有參與本次實證醫學工作坊課程設計及擔任小老師的藥師。