傳統藥學教育中很少人將社會藥學或藥學行政當做一個科學領域來探討，也因此對這個領域很陌生，但不代表此領域不存在。由於在國外學習藥學行政與行為科學或醫療政策與經濟學的博士漸漸回到國內任教，加上各藥學專業團體努力為藥師開創直接照顧病人的新舞台，同時國家醫療新科技產業的蓬勃發展，讓國內藥學界對教育改革的需求與方向，有更廣泛的探討；同時有必要認識與澄清社會藥學領域與臨床藥學的不同方向。本文是藥學教育改革建言的第二篇論述，期待更清晰的認識社會藥學領域，能引進更多人才進入藥師高等教育之中。

關鍵字： 藥學教育、社會藥學、藥學行政、Pharmacy education、social pharmacy、pharmacy administration

壹、理念背景

傳統藥學教育以「藥物產品」為導向，因此以普通化學、生物化學、物理化學、藥物化學、生理藥理、藥劑學、調劑學、中草藥學等課程之教學重點，強調藥品本身的化學結構、合成、檢驗、製劑配方、藥理療效、製劑生產上市、及調劑處方藥給病人使用，而對於國家藥品政策、健保給付政策、病人合理用藥等藥師的公共衛生角色則較少觸及¹。因應時代的需求，至2000年以後，國外藥學教育可大致分為四大方向：藥物科學 (pharmaceutical sciences)、工業藥學 (industrial pharmacy)、社會藥學或藥學行政 (social pharmacy or pharmacy administration)、臨床藥學 (clinical pharmacy)。前兩項是傳統藥學教育以藥品製劑為導向的重點，而後兩項是近代藥師以執業環境及病人為導向的教育與執業積極開發與擴展的方向²。

由於開始重視藥師對病人照顧的專業執業，因此在國家藥品政策、醫療制度及健保給付制度如何影響醫療人員及病人的行為，以及藥師該執行哪些專業服務與行為來協助病人用藥更安全、合理、經濟、有效，帶到了藥學教育之中。「社會藥學」領域的興起，反映了藥學結合人類行為學、社會科學、經濟學和流行病學的時代需求¹，是講究醫療用藥政策與法規、醫療保險用藥政策、現代管理學、倫理學、溝通行為學和醫療科技評估相互結合的產物。它是專門研究藥事政策與社會安全的關係，引導藥師走向滿足社會需求的一門科學。在英國多稱為社會藥學，在美國常使用另一名稱叫「藥學行政」^3-5。藥學行政在教育未來的藥學領導者，看見未來藥學發展，引導藥師走向有價值的領域 (We are helping to mold the future of our profession by educating leaders of tomorrow)⁶。也因此，許多國外藥學院有設置藥學行政與行為科學的碩士班或哲學博士班。

社會藥學主要探討藥事政策對藥師執業與用藥安全及合理用藥的關係。因此可能研究^1,7：(1)藥事法規修正將如何影響新藥研發、核准上市與安全使用？(2)如何架構製藥產業界成為負責任且有活力的產業，能生產好藥，並有優良的產銷運送機制？(3)新藥應呈現哪些價值才容易被醫療保險納入給付？(4)運用哪些科學證據協助決定安全、合理、經濟且有效的藥品選擇與使用？(5)是否應建立國家藥品政策？ 其內容是否應納入合理用藥的政策？(6)藥師該執行哪些專業服務才能保障公共衛生與價值，會被醫療保險或醫師、病人認同？(7)在哪些醫療保險給付制度下，醫師會願意節省醫療資源使用、病人會願意減少看病，藥師可發揮專業知識與服務？(8)藥師如何與社會互動可帶來互信與依賴關係？(9)用藥信念、態度、關係及流程、治療效果的測量與研究。更重要的是如何透過這些研究，促進國家社會整體公共衛生與醫療品質的提升。

台灣的藥事執業已出現加強與社會互動的機會。首先是1990年代醫院臨床藥學的蓬勃發展，使醫院藥師和醫師、護理師等一起為住院病人的健康與安全，組成團隊共同分擔照顧病人責任。到2010年代，社區藥師開展了長期照顧領域的專業服務，包括藥師居家照護、機構式與社區式照護。這期間在衛生福利部食品藥物管理署 (TFDA) 的支持下，藥師公會推動一校一藥師、一關懷據點一藥師、廢棄藥品清除、國小學童的神農小學堂競賽、戒毒宣導、用藥安全宣導、戒菸諮詢服務、量血壓服務等，開啟許多與社會互動的機會，對社會藥學發展與專業行為精進提供了大量平台。

社會藥學結合許多社會科學領域之理論與方法來探討各個角度的藥事執業課題。因此，進入這領域的學習者可能要熟悉許多社會科學領域的知識與技能，包括：社會心理學、行為心理學、教育心理學、政治科學、溝通技巧、經濟學、流行病學及測量學；尤其是應用在公共衛生及社會政治學領域。其實，台灣藥學會、臨床藥學會、藥師公會全國聯合會及各縣市公會、製藥產業等公協學會團體的理事長與領導幹部們，都在做社會藥學的工作。

社會藥學具有探討藥事執業 (pharmacy practice) 的社會屬性，即藥品研發、生產製造行銷、藥局經營管理和合理用藥的各種社會關係與用藥安全議題。社會藥學做為一個科學領域，對於建立良好藥事執業環境與管理體系的發展有重大影響，尤其是藥師運用電腦化功能的提升。研究社會藥學的意義在將藥事執業放到社會大環境中，探討藥學與各種社會因素之間的安全、效果及經濟影響，這將有助於提高藥師的個人素質，有利於影響藥學發展的宏觀與微觀社會條件之改善，加強科學管理，提高藥師對社會的貢獻。

藥學做為一種醫療科技發展和促進民眾健康的社會力量，在宏觀的衛生政策與公共衛生面屬於國家生技製藥經濟發展產業，影響著國家政治、經濟、健保管理體制的改革。同時，那些國家藥品政策又促進藥學的發展。從國家生技產業、新藥研發、臨床試驗到核准上市，再到健保署同意給付、製藥產業願負責任、醫療體系合理用藥等，都需要衛生主管機關制定國家藥品政策與管理機制，帶動著整體藥學產業的發展。從微觀的合理用藥政策上，醫院評鑑與醫院藥學的安全用藥管理機制，帶動全院醫護同仁的跨專業合作，藥劑部門促進用藥安全與合理用藥是積極可見的。社區藥局更深入社會各個角落，保障民眾基本公共衛生需求，提供合理用藥的專業服務與指導民眾正確用藥，提高民眾用藥配合度。

「社會藥學」就是在此衛生政策與公共衛生的宏觀與合理用藥的微觀角度上，在深刻認識藥學發展的內外環境因素基礎上，努力探索改善藥學發展的社會條件、途徑與方法。藥物科技與藥事執業的發展，必然受到當時社會的健康理念、醫療習慣、就醫行為等因素深深影響。

貳、社會用藥

藥品可分為處方藥、指示用藥、成藥、中草藥。通常是為了身體不適才有服藥的動機。使用藥物之目的有四：一、治癒疾病，二、減緩疾病惡化的進展，三、減輕症狀，四、預防疾病發生。美國在60年代曾提出三級預防的概念，一級預防是促進健康預防疾病；二級預防是提早發現疾病提早治療；三級預防是積極治療，防止疾病惡化或致殘。這與中國古老醫學所稱「上醫醫於未病之先，中醫醫於將病之時，下醫醫於已病之後」，是同樣的理念。由於在任何階段都有用藥的可能，可見正確與合理用藥的重要性⁹。

許多民眾有輕微症狀就跑去門診看醫師，使用非常多醫療資源。這些急性輕微症狀有可能是疾病惡化或用藥副作用導致的，但也有許多不與疾病有關而是輕微的症狀，如疼痛、咳嗽、喉嚨痛、胃灼熱、消化不良、便秘、腹瀉、小傷口、青春痘等。若是與疾病有關確實應該尋求醫師診治，但若與疾病無關則應由民眾學習自我照護 (self-care)；而為了減輕症狀困擾，民眾可以到社區藥局尋求指示藥品進行自我用藥 (self medication)。許多在美國的非處方藥到台灣卻是處方藥，因為醫師認為所有症狀發生都應該尋求醫師診治，若轉類太多藥品成為指示用藥，會有藥師診斷開藥的危險。這些觀念主導著醫療，導致輕症門診過高促成健保署必須付出大量門診醫療花費。若醫藥界能落實分級醫療並發展「判斷流程圖」對民眾或藥師教育，讓他們能區分出症狀嚴重度，則與疾病相關者去找醫師診治，屬於輕微症狀者進行自我照護，則醫藥合作會節省許多醫療資源。

在老年社會的環境中，許多長者有多重慢性病並服用多種藥品。例如，若有四位醫師在照顧一位長者，每位醫師都開至少三種處方藥給他，可能在家裡就使用12種處方藥，自己再買了指示藥，又吃中藥，孩子孝順又買健康食品。每天吃四次藥，每次都是一大把。請問有沒有重複用藥、交互作用、治療禁忌、用法不正確的情況出現？有沒有拿錯藥吃的機會？在目前社會上，是不是該有人關心每位長者在家吃藥的正確性，或有沒有按時吃藥？這情形在安養中心、養護所、護理之家是不是也存在？

麻醉鎮痛藥品、管制藥品 (抗焦慮藥和鎮靜安眠藥) 的濫用情形，人們已經明確意識到，所造成的危害也造成不少社會議題。但吃了影響中樞神經系統的藥品，導致注意力不集中、昏昏欲睡而還要開車者，是否也存在社會上？有許多國家已經立法禁止吃某些藥品後的「藥駕」，並請藥師販賣感冒藥後，也必須提醒顧客不得駕駛汽車或操作大型機具。台灣還未重視「反藥駕」這一點。所以不僅是藥物濫用 (drug abuse) 值得我們關注，藥物誤用 (drug misuse) 的問題也不容忽視。所以藥物濫用與誤用的課題也是社會藥學重要的一環^9,10。

上述情形到底藥師是否有角色可進行預防及協助改善？國家應建立哪些政策、制度與誘因，讓藥師盡到保護社會用藥安全的責任？醫院開藥師門診、醫院或社區藥師執行居家照護或慢性病管理、藥師進入長照機構保護住民用藥安全、甚至建立各類專科藥師甄審制度，是否在台灣應該發展與執行？

參、健保給付政策

不同醫療保險給付制度會造成醫療人員與病人都有不同的行為。若是「論量計酬」，醫師為滿足病人需要，儘量多看門診、多開藥品、多做檢驗，全民健保都給付，大家都對健保制度非常滿意。但上述「三多」的結果是病人門診、急診、住院增加導致醫療花費急速增長，請問健保署有足夠經費給付嗎？若落實住院用「論診斷群計酬」，門診用「論質計酬」或「論人計酬」，則病人疾病控制愈好，醫療資源使用愈少，醫師或醫療院所得到獎金愈多。這時重視預防，多運用護理師、營養師、藥師、社工師、物理/職能治療師等專業人力的協助，反而能使病人更健康、醫療資源不浪費，為什麼健保署推不動這些制度的全面改善與啟動呢？這是醫療社會學及社會藥學最大的挑戰。

台灣健保署已建立醫療科技評估制度 (health technology assessment, HTA)¹¹。任何廠商有新醫療科技在通過 TFDA 核准上市後，都可向健保署提出申請給付。當健保署收到廠商的新藥申請書後，會交由醫藥品查驗中心的醫藥科技評估小組做科學證據的蒐集與彙整，在相對療效、成本效益與預算衝擊的證據支持下，再經專家諮詢小組及共同擬訂會議的審議考量社會與倫理議題後，決定是否健保給付、是否設定給付條件、以及健保給付之單價。HTA 流程的科學證據分析、整合與判讀，病友證據之收集與整理，新藥價值的判定架構，風險分攤機制的談判等，都還需要更多人才培訓與經驗累積。

肆、社會藥學與臨床藥學的相輔相成

簡言之，臨床藥學著重的是照顧病人的藥學專業能力，社會藥學則站在公共衛生的角度，從世界趨勢、國家政策面或社會制度面做規劃，讓藥師執行專業服務時有一個好的執業環境、多個服務項目或標準作業規範做依據 (圖一)¹。其授課內容可包括藥學生涯規劃、藥事行政與法規、藥學倫理、藥物經濟學、藥物流行病學/藥物警戒、健康與藥學的社會行為議題、療效研究、健康相關生活品質測量、藥學管理、藥物行銷學等²。這些課程可能分布在大學部或研究所教育中。

 

 

臨床藥學是在探討藥師在社區、醫院、居家、機構執行專業服務或照顧個別病人時，能否有一、足夠技巧收集病人用藥需求；二、有專業知識判斷出藥物治療問題並發展出解決問題的方法；三、有足夠技巧與醫師溝通或教育病人，並持續追蹤療效。這些勝任能力的培養與執行，都是臨床藥學領域教育藥師的重點。這些觀念、知識、能力、技巧才是藥師專業執業的精華與重點，必須要由有服務經驗的藥師做教育培訓，而不是在實驗室的學校老師能勝任的。不論臨床藥物動力學、病理生理學、藥物治療學、案例討論、藥事照護學、OSCE 訓練、研究設計與文獻評讀等的應用，都是藥學生個人專業判斷與解決問題能力的基礎，都是臨床藥學相關課程的核心教育目標。這些目標是放在四年的學士班藥學教育中，還是放到六年的 Pharm D 教育中，是值得討論的。

避免可預防的傷害、疾病或早逝發生是公共衛生的一個重要理念。以預防接種為例，世界衛生組織 (WHO) 估計每年因此可拯救2-3百萬人命，但由於預防注射的接種率未臻理想，有鑑於社區藥局貼近民眾，因此有些國家開始推動以社區藥局為主體，訓練藥師參與疫苗接種計畫。以美國為例，2007年有4萬藥師參與疫苗接種注射訓練，到2016年已經增加到28萬。美國藥師協會 (The American Pharmacists Association) 估計現在已有超過70%的藥師參與注射流感疫苗。WHO 與世界藥學會 (FIP) 也因此在2011年合作推動藥師參與疫苗接種計畫，並在優良藥事執業規範 (Good Pharmacy Practice) 將藥師做為疫苗接種者 (pharmacists as immunizers) 的角色列入¹²。因此社會藥學與臨床藥學的相輔相成，更能使藥師在公共衛生面向進行更積極的專業服務。

伍、結論

綜上，社會藥學的主要課程包括公共衛生藥學、行為心理學、溝通技巧、藥物 (物質) 濫用、藥物 (健康) 經濟學、藥局經營管理、衛生行政與法規、醫療科技評估 (或風險評估) 與健康保險、衛生政策等。而藥學的多元化發展勢必帶動藥學教育的改革，此一變革必須從對師資的要求與人數開始。過去以哲學博士 (Doctor of Philosophy, PhD) 為單一聘任基本條件的方式，已不適用今天藥學的多元發展及公共衛生的需要。因為博士教育的重點在獨立做研究，這適合基礎研究及許多應用性研究，但不是藥廠生產製造，不是藥事執業技能、不是照顧病人，不是保護個別病人用藥安全的教育內容。若大學的藥學教育旨在培養專業人才做好專業執業，擁有基礎博士學位的師資不見得能培育出社會上需要的藥學專業執業人才，不是大學藥學教育的唯一師資來源，但絕對是藥學研究所發展的重要師資。

有經驗的執業藥師是現今藥學教育中需要增加的人才，台灣藥學教育界需要更多有經驗的藥師經過認證擔任師資，同時在醫院或社區藥局或藥廠/藥商公司有部分的工作時數，這樣才能將實務經驗帶到教育中，也能讓學生真正經驗到實務的情境。這樣，學生畢業才能立即投入執業職場。因此，多元師資的聘請與培養不應只是著重學位，而是更多藥學相關經驗與培訓證照資格的累積；而他們的是否適任固然可以看發表的文章，但不是 SCI 分數，而是對社會或藥學發展是否有重要貢獻；也可以看他們對社會服務的表現，是否能帶動學生/藥師更積極的成長與對社會的貢獻。