Statin 類藥品可以抑制膽固醇合成過程中 HMG-Co A 還原酶 (3-hydroxy-3- methylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-Co A reductase) 的活性，增加肝臟低密度脂蛋白 (low density lipoprotein，LDL) 的回收而減少血液中的膽固醇，是目前使用最廣泛且安全性高的降血脂藥品。鑒於降血脂藥品於我國的使用量居高不下，本篇之目的為蒐集治療高血脂之 statin 類藥品於國際間之醫療科技評估 (health technology assessment，HTA) 報告並進行後續整理。英國、澳洲與加拿大 HTA 組織之報告指出高強度之 statin 類藥品 (降低40%以上 LDL 膽固醇) 主要包括 simvastatin 80 mg、 atorvastatin 20至80 mg 以及 rosuvastatin 10至40 mg。Statin 類藥品種類及劑量之使用應取決於病人自身心血管疾病之風險性，以及血清低密度脂蛋白膽固醇之升高程度。具特定心血管疾病高風險之患者建議使用高強度之 statin 類藥品，若無法忍受副作用的患者才建議改用中、低強度 statin 療法。

本研究係衛生福利部補助辦理，報告內容不代表主管機關意見。

關鍵字： 醫療科技評估報告、高血脂症、statin、simvastatin、atorvastatin、rosuvastatin

壹、前言

醫療科技評估 (health technology assessment，HTA) 主要是依據各提案議題的屬性，運用適切的方法學來進行研究，如相對療效分析、成本效益分析、預算影響分析等，或國內外相關決策資訊蒐集，並考慮可能的倫理/法律/社會層面影響，協助政府衛生福利部門進行相關的決策制定。

由於人口老化及慢性疾病盛行率上升，使降血脂藥品在我國的使用量居高不下。Statin 類藥物是目前使用廣泛且安全性高的降血脂藥品，透過抑制膽固醇合成過程中 HMG-CoA 還原酶 (3-hydroxy-3- methylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA reductase) 的活性，增加肝臟低密度脂蛋白 (low density lipoprotein，LDL) 的回收而減少血液中的 LDL 膽固醇。本篇的目的 即為針對所有我國現行健保已給付之 statin 類藥品，搜尋國際間主要醫療科技評估組織發表的醫療科技評估報告並進行後續整理分析。本篇探討之目標族群為一般高血脂罹病族群之治療，受限於篇幅，特定族群如家族性高血脂症、心肌梗塞、中風、糖尿病患者之評估報告將不納入討論^1-6。

本篇內容著重於療效評估方面，主要透過國際間主要醫藥科技評估組織之公開網頁，蒐集對 statin 類藥品所進行之醫療科技評估報告。內文共分為三部分，包括英國國家健康暨照護卓越研究院 (National Institute for Health and Care Excellence， NICE) 、加拿大藥品及醫療科技評估機構 (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH) 與澳洲藥品給付諮詢委員會 (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)，收載之報告評估整理 (表一)。

表一 國際間醫療科技評估組織之 Statin 類藥品給付指引 (截至2016年10月底)

 

貳、 英國國家健康暨照護卓越研究院(NICE)

Statin 類藥品根據其降低血清低密度脂蛋白之比例，可以分類為低強度 (降低20- 30%)、中強度 (降低31-40%) 及高強度 (降低40%以上) 三類 (表二)⁸。在開始 statin 類藥品治療前必須考慮下列因素：抽菸、飲酒、血壓、身體質量指數 (body mass index，BMI) 或其他肥胖之測量指標、總膽 固醇、非 HDL 膽固醇、HDL 膽固醇、三酸甘油酯、糖化血色素 (hemoglobin A1c， HbA1c)、腎功能和腎絲球過濾率 (estimated glomerular filtration rate，eGFR)、天門冬胺 酸轉胺酶指數 (aspartate aminotransferase， AST) 和丙胺酸轉胺酶指數 (alanine aminotransferase，ALT) 以及促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone)⁸。

表二 NICE 公布評估報告對於Statin 類藥品之分類⁸

 

NICE 公布之醫療科技評估報告建議 statin 之臨床使用如下⁸：

一、初級預防 (Primary Prevention)

（一）對於特定高風險病人來說 ( 有 10%以上的10年發展心血管疾病風險，其風險等級計算使用 QRISK2評估工具)，初級預防心血管疾病建議使用 atorvastatin 20 mg 。（二）對於 85 歲或以上之病人使用 atorvastatin 20 mg 可能可以降低非致命性心肌梗塞之風險。

二、次級預防 (Secondary Prevention)

（一）建議開始給予 atorvastatin 80 mg。若有潛在藥品交互作用、較高的副作用風險或根據病人個人意願，可考慮給予 較低劑量之 atorvastatin。（二）不要延遲使用 statin 類藥品來處理可改變的危險因子。

（三）對於過去曾罹患急性冠狀動脈症候群 (acute coronary syndrome) 的患者，不要延遲 statin 類藥品的使用。

三、第一型糖尿病 (Type 1 Diabetes)

（一）對於所有成年之第一型糖尿病人，應考慮給予 statin 類藥品以初級預防心血管疾病。（二）對於40歲以上、罹病超過 10年、有腎臟病變 (nephropathy) 以及有其他心血管危險因子之成年之第一型糖尿病人， 給予 statin 類藥品以初級預防心血管疾病。（三）對於第一型糖尿病人，建議開始使用atorvastatin 20 mg。

四、第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes)

對於特定高風險之第二型糖尿病人來說 (有10%以上的10年發展心血管疾病風險，其風險等級計算使用 QRISK2評估工具)，初級預防心血管疾病建議使用 atorvastatin 20 mg。

五、 慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease)

（一）對於慢性腎臟病人，建議初級與次級預防心血管疾病使用 atorvastatin 20 mg。（二）若腎絲球過濾率大於30 mL/min/1.73m²且無法降低非 HDL 膽固醇超過40%時，可以增加 statin 類藥品之劑量。（三）若腎絲球過濾率小於30 mL/min/1.73 m²時，需經過腎臟科醫師同意方可給予較高之劑量。

參、 加拿大藥品及醫療科技評估機構(CADTH)

CADTH 於1997年發表 statin 類藥品之醫療科技評估報告，相關 statin 類品項及其降低血清中低密度脂蛋白之效力整理 (表三) ⁹ 。該份報告指出沒有證據顯示任何一種 statin 類藥品 (fluvastatin、pravastatin、simvastatin、lovastatin、atorvastatin) 與其他品項相比具有更好的成本效益 (cost- effectiveness)⁹。CADTH 於2010年發表聲明，關於 statin 類藥品對於心血管疾病的初級預防，由於結果顯示此議題的影響程度低於當初所設定，未來將不再針對此一題目發表醫療科技評估報告⁷。

 

表三 CADTH 公布評估報告對於 Statin 類藥品之分類⁹

 

CADT H 於 2011 年發表 rosuvastatin 相關之醫療科技評估報告，其內容指出 rosuvastatin 每毫克降低 LDL (per milligram LDL lowering) 之強度最佳，但是通過適當的劑量調整，不同的 statin 類藥品可以提供 相等的低密度脂蛋白下降率¹⁰。此外，根據文獻指出，rosuvastatin 和其他 statin 類藥品之間的不良事件發生率沒有顯著差異¹⁰。

肆、澳洲藥品給付諮詢委員會 (PBAC)

2009年 PBAC 相對於一般 statin 藥品組別 (simvastatin 和 pravastatin)，另外設立高強度 statin 類藥品組別 (atorvastatin 和 rosuvastatin)；然而到了2012年，由於 simvastatin 和 pravastatin 價格降低，PBAC 不再設立一般 statin 藥品組¹¹。根據統合分析的結果 (表四)，該份報告指出 statin 類藥品其治療上的效益與低密度脂蛋白降低的程度有關，特別是在血管與冠狀動脈的相關風險性¹¹。

表四 PBAC 給付建議對於 Statin 類藥品之療效相互比較 (交錯療效比較法)¹¹

PBAC 於最新的 statin 類藥品之醫療科技評估報告中重申其2005、2006和2007 年的建議，即 atorvastatin 和 rosuvastatin 在降低血清低密度脂蛋白方面比 simvastatin 更有效，且 atorvastatin 和 rosuvastatin 在個別病人的基礎上應該是可互換的 ¹¹ 。此外，根據臨床上蒐集到的案例，PBAC 確認 simvastatin 80 mg 具有安全性上的疑慮¹¹。

伍、討論與結論

英國 NICE 於2016年更新的醫藥科技評估報告明確建議初級預防心血管疾病、第一型和第二型糖尿病以及慢性腎臟疾病的患者開始時使用 atorvastatin 20 mg，而次級預防心血管疾病則應使用 atorvastatin 80 mg8。雖然 atorvastatin 於我國內之健保給付價格較其他 statin 類為高，然而加拿大 CADTH 過去之評估報告指出 fluvastatin、pravastatin、 simvastatin、lovastatin 以及 atorvastatin 之成本效益相當9。澳洲 PBAC 最新的醫療科技評估報告中亦重申 atorvastatin 和 rosuvastatin 在降低血清低密度脂蛋白方面比 simvastatin 更有效，且 atorvastatin 和 rosuvastatin 是可互換的¹¹。

療效部分之結論認為，statin 類藥品之種類及劑量之選擇取決於個別病人的心血管疾病之風險性以及血清低密度脂蛋白膽固醇之升高程度。目前國際間醫療科技評估報告，於治療高血脂症時並未一致性明確限制使用 statin 類藥品之種類和先後順序。由於 2017年中華民國血脂及動脈硬化學會甫出版「台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引」，未來可能仍會有針對 statin 類藥物之臨床使用進行後續研究探討。