急性心包膜炎 (pericarditis) 是導致心包膜積液 (pericardial effusion) 最常見的原因，大部分的心包膜炎是病毒引起或原發性的，可能有胸痛的症狀，理學檢查可能是正常的，但若出現頸靜脈鼓脹、奇脈或心音減弱則可能會發生嚴重的心包填塞 (tamponade)，須立即進行心包積液引流，藥物治療則以 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 為主，近年文獻指出加上治療痛風的藥物 colchicine 可提高緩解率 (remission rate) 及減少復發性心包膜炎的發生率，本文將就個案與文獻探討做進一步的療效分析與討論。

關鍵字： 心包膜積液、colchicine、急性心包膜炎、pericardial effusion、acute pericarditis

壹、前言

心臟外由壁層 (parietal layer) 和臟層 (visceral layer) 兩層有纖維彈性囊狀 (fibroelastic sac) 的心包膜保護，正常情況下，包含15至50 mL 的心包膜液作為緩衝與潤滑之用，當囊中的液體蓄積超過正常的量時，就會產生心包膜積液的現象。心包膜積液的生成可以是急性或是緩慢形成，但無論形成的速度多快，只要液體的持續在密閉空間蓄積，最後會使心包膜內壓上升，當心包膜內壓愈來愈高時，造成心臟填充 (cardiac filling) 受到阻礙，心臟功能受損，甚至發生危及生命的心包填塞 (cardiac tamponade)¹。 任何疾病只要侵犯到心包膜，包括心包膜炎或各種全身性的疾病，就有可能產生心包膜積液，若無法及時診斷及治療，會使得病程延長及增加再復發的機會。再復發的心包膜炎是令人困擾的，若已多次復發， 則反覆發生率更高達20至 50%，特別是未使用 colchicine 治療的病人^2,3，本文將探討 colchicine 在治療心包膜炎導致的心包膜積液之角色。

貳、病因學

在心包膜積液的病人中有60%∼75%是因為急性心包膜炎造成的³，年紀愈大無症狀的比例愈高，有將近29%無症狀的慢性心包膜積液的病人會引發心包填塞，若為反覆發作性心包膜積液，歐美以惡性腫瘤佔大多數，亞洲及非洲國家則需優先考慮結核性心包膜炎⁴。造成心包膜積液的病因包括，病毒感染像 Coxsackievirus、Echovirus、 Ebstein-Barr Virus、Cytomegalovirus 或細菌感染如 Mycobacterium tuberculosis、 Streptococcus pneumoniae、Staphylococcus aureus 的心包膜炎，自體免疫疾病如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎，直接外力創傷或間接損傷如心肌梗塞後症候群 (post myocardial infarction syndrome)，次發的轉移性惡性腫瘤也會有心包膜積液，尤其是肺癌與乳癌的病人。藥物引發的心包膜積液如 procainamide、hydralazine、isoniazid、 phenytoin、doxorubicin 以及 daunorubicin， 其他如對 penicillin 過敏者也可能會導致心包膜炎。甲狀腺低下的病人也會引發此症，因此甲狀腺功能檢查也是診斷時須特別注意的檢驗值之一⁵。

參、分類

心包膜積液分類的方式如下，依照發病起始時間分為急性、亞急性、慢性；發生時間分別為小於一周、一周至三個月、大於三個月；依組成分滲出液或漏出液；依血液動力學分為無症狀、心包膜填塞及滲出性縮窄性心包膜炎²，依心臟超音波半定量積液體積分為輕微：500-100 mL 或最大心包膜囊徑長 < 10 mm，中等：100-500 mL 或最大心包膜囊徑長10-20 mm，大量：> 500 mL 或最大心包膜囊徑長 > 20 mm，其中心臟超音波可評估特別病因的風險及追蹤期間的併發症。

肆、臨床表現及診斷

一、症狀及理學檢查

臨床的表現依據心包膜積液形成的速度及病因而有所不同，如果心包膜積液快速蓄積，如創傷引起的穿孔，就算滲出少量的血液，也會快速的使心包膜壓快速的上升，幾分鐘內可能就會發生心包填塞，反之慢慢累積的心包膜積液，在症狀產生之前的數天或數週，就可能已有大量的心包膜積液形成。症狀包括運動性氣喘至端坐呼吸，胸痛 和胸部脹感，其他症狀像局部壓迫橫膈膜、 食道、喉神經等引起的噁心、吞嚥困難、聲音沙啞和打嗝。非特異性症狀包括咳嗽、虛弱、疲勞、厭食和心悸，血壓下降及次發性竇性頻脈。發燒則是非特異性的徵兆，可能與免疫或感染導致的心包膜炎有關。理學檢查可能是正常的。但如果發生心包膜填塞，典型的徵兆包括頸靜脈鼓脹伴隨頸靜脈壓上升、奇脈 (pulsus paradoxus) 及心音減弱。當同時併發心包膜炎時，可能會聽到心包膜摩擦音 (pericardial friction rub)¹。

二、心電圖檢查

心電圖檢查最常見的是竇性頻脈、12導程 QRS 複合體呈現低壓 (QRS 複合體電壓 < 10 mV)、電交替波 (electrical alternans)。心臟在大量的心包膜積液中來回搖擺，心電圖上產生電交替波現象，特徵為 QRS 波隨著 心跳一大一小波動循環變化如 (圖一)，如果是竇性頻脈加上電交替波時，則需高度懷疑發生心包填塞。

 

 

圖一 電交替波 (electrical alternans)

三、影像學檢查

胸部X光的發現並不具特異性，當心包膜積液 > 500 mL 時，心臟的輪廓有擴大的現象，但肺部是清晰的。心臟超音波檢查對於發現心包膜積液是有專一性與高度敏感性的，且能提供積液對血液動力學是否產生顯著的影響⁵。

四、心包膜抽液分析

分析心包膜積液中蛋白質、乳酸脫氫酵素 (lactic dehydrogenase)、葡萄糖 (glucose) 可分為漏出液或滲出液，但這對於確認是何種病因的幫助不大，臨床上有助於診斷的檢查包括 Gram stain、細菌或黴菌培養、細胞學、AFB stain 及 PCR 等，可由此結果分析是否與感染或惡性腫瘤有關²。

伍、治療

當發現有心包膜積液時，首先應先評估量的多寡及血液動力學的影響，心包膜積液與心包膜炎相關時，則應遵循心包膜炎的治療，其處置流程如 (圖二)。

 

 

 

圖二 心包膜積液的處理流程¹

急性或反復性心包膜炎大部分是病毒或原發性的，藥物治療方面，aspirin 或 NSAIDs 為主，藥物的療效定義為在48小時 內可解除發燒、胸痛、心包膜摩擦音至少2項。藥物的劑量，aspirin 750至1000 mg 為 每8小時1次，每1至2周降250至500 mg，治療期間1至2周；ibuprofen 600 mg 則為 每8小時1次，每1至2周降200至400 mg； indomethacin 25至50 mg 每8小時1次，每1至 2周降25 mg。類固醇則當病人對 aspirin 或 NSAIDs 是禁忌症或治療失敗時，才考慮使用，並以低至中度劑量 (即 prednisone 0.2至 0.5 mg/kg/day 或相當劑量的類固醇) 治療，直到症狀解除時或 CRP 正常才開始考慮減量。Colchicine 會抑制 tubulin polymerization 具抗發炎的作用，與 NSAIDs 併用可提升緩解率 (remission rate) 及預防心包膜炎的復發，使用依體重投與劑量 (小於等於70 kg 時 0.5 mg 一天一次，大於70 kg 時一天兩次)， 治療期間3個月。其他原因造成心包膜炎的治療，以潛在的病因為治療的標地。心包膜積液與惡性腫瘤相關的治療原則為，移除積液以改善血液動力學、預防積液反覆累積、盡早處理心包膜縮窄、治療潛在的惡性腫瘤疾病。肺結核導致的心包膜炎與治療肺結核是相同的，以 isoniazid、rifamycin (rifampin 或 rifabuten) 和 pyrazinamide 以及 ethambutol 治療兩個月，接著以 isoniazid 及 rifamycin 治療四個月。化膿性的心包膜炎的治療包括引流積液及抗生素的治療，經驗性抗生素則以 vancomycin 加上 ceftriazone、 cefotaxime、gentamicin 其中之一，或加 carbapenem 類或加 piperacillin-tazobactam、 ampicillin- sulbactam 兩者之一，或加 cefepime。對傳統治療反應不佳的病人，可能可以嘗試 azathioprine 或 IVIG 或 anakinra 的治療。

陸、案例

42歲男性病人，因呼吸困難胸悶而來醫院求診。過去健康狀況良好，沒有其他全身性的疾病。最近無疾病接觸史與旅遊史，到院前曾發燒至38.4℃，因呼吸困難的現象愈來愈嚴重，因而來急診。除呼吸困難外，有腹脹而導致端坐呼吸的現象。在急診時血壓 121/78 mmHg、呼吸速率每分鐘18下、心跳速率每分鐘102下，意識清楚，體溫37℃， 沒有胸部外傷。理學檢查心音正常，無心雜音，雙側肺部有濕囉音，腹部微脹，胸部X 光看到心臟擴大以及雙側肺部浸潤，心電圖測得竇性頻脈。心臟超音波檢查顯示，左心室射出分率67.5%，心包膜積液300毫升，壓迫到右心房與右心室，初步診斷為心包膜積液，且有心包填塞的跡象，立即安排心包膜穿刺，釋放出300毫升心包膜積液，並置放引流管。抽血檢查：BUN 為18.7 mg/ dL、Creatinine 值為0.98 mg/dL、鈉離子為 136 mmol/L、鉀離子為4 mmol/L、GPT 值 為24 U/L、WBC 值為19700/µL，segment 為 79%，CRP 值為172.3 mg/L，T4值為9.1 µg/ dL，TSH 為2.98 µIU/mL，血清類風濕性因子 (rheumatoid factor, RF) 值小於11 IU/mL， 抗核抗體值 (anti-nuclear antibody, ANA) 顯示 negative，表示病人沒有自體免疫的疾病。心包膜積液分析為滲出液 (exudate)，白血球值13000/µL，嗜中性白血球佔97%。

入院後因心包膜積液顯示為滲出液， 菌種培養尚無結果，給予經驗性抗生素 vancomycin 1 gm q12h (3/2-3/6)、ceftriaxone 2 gm qd (3/2-3/9)，抗發炎藥物包括 ibuprofen 400 mg tid (3/4-3/10) 並加上 colchicine 0.5 mg qd (3/4-3/10)，一周後，WBC 值降至7500/µL，CRP 值47.33 mg/L，心臟超音波追蹤心包膜積液減至50 mL，生命徵象穩定，辦理出院。然而3/15又因胸悶及發燒又再入院， WBC 值18100/µL、CRP 值44.1 mg/L，評估為之前細菌性心包膜炎治療不完全導致，投予抗生素 ceftriaxone 1 gm q12h、teicoplanin 200 mg qd 治療兩周，WBC 值降至11200/µL、CRP 值3.9 mg/L，3/17的血清病毒學報告，顯示此病人為 Ebstein-Barr Virus 感染引發滲出性縮窄性心包膜炎 (effusive- constrictive pericarditis) 而導致心包膜積液，治療後沒有發燒出院，之後病人欲改至其他醫院門診追蹤。

柒、於心包膜積液治療的角色與相關文獻探討

Colchicine 可減少心包膜炎復發率的風險，已有多篇文獻支持使用 colchicine 作為 NSAIDs 的輔助治療，可增進一週內的緩解率及減少不論急性或復發性心包膜炎的復發率，數個統合分析亦評估 colchicine 治療心包膜炎的效果^6-9，Lotrionte et al. 收錄7篇 關於心包膜炎藥物治療，其中3篇 RCT，包含265位病人，比較 colchicine 加上 NSAIDs 及單獨使用 NSAIDs，結果顯示能降低其治療失敗的風險 (OR = 0.23，95%Cl = 0.11∼ 0.49) 與復發性心包膜炎的風險 (OR = 0.39，95% Cl = 0.20∼0.77)⁶。另外一篇來自五篇隨機試驗包含795位病人亦顯示 colchicine 的使用，在追蹤期間亦可減少發生心包膜炎的風險 (RR = 0.4，p < 0.001)⁷，但服用 colchicine 之病人有較高不良反應的風險 (RR = 1.22，p = 0.48)，主要是腹瀉。2014 年亦有兩篇統合分析發表^10,11，進一步分析 colchicine 預防心包膜炎的療效與安全性， Alabed et al.¹⁰發現 colchicine 作為 NSAIDs 輔助治療能有效降低復發性心包膜炎者再復發 (HR = 0.37，95% Cl = 0.24 ~ 0.58) 與急性心包膜炎再復發 (HR = 0.4，95% Cl = 0.27∼ 0.61)，Imazio et al. 使用統合分析匯集7個試驗¹¹，亦證實可以有效的預防原發性與次發性的心包膜炎。因此2015年 ESC guideline 對於心包膜炎治療的建議¹，NSAIDs 或 aspirin 為第一線治療藥物 (class I)，colchicine 為輔助治療藥物 (class I)，服用 colchicine 的病人有較高不良反應的風險，但若依體重投予劑量 (小於等於70 kg 時0.5 mg 一天一次，大於 70 kg 時一天兩次)，可以降低胃腸道方面的不良反應¹²。

捌、結論

心包膜積液最常見是急性心包膜炎導致，若無法及時診斷並立即治療，可能會延長病程，並增加復發率，根據目前文獻，除了標準的抗發炎藥物治療外，再加上 colchicine 可增加藥物治療的反應，並可提升緩解率及預防復發。