台灣健保制度是中西醫醫療體系雙軌併行，民眾可能同時併用中西醫治療，同時間使用中藥及西藥。個案病人服用西藥近2年，症狀控制不錯且服藥無過敏反應，併用科學中藥後發生貌似蕁麻疹症狀，停用科學中藥後症狀減輕。查詢病人用藥史、生活狀況，排除單純因中藥引起皮疹，可能原因是因中藥成分消除 CYP450酵素活性， 間接增加西藥的藥效，相對地，提高西藥副作用之風險。經 Naranjo 評估表確認關聯性後，屬於“可能”案例。

關鍵字：輔助和替代醫學療法 (Complementary and Alternative Medicine, CAM)、 CYP450酵素、Naranjo algorithm、中西藥交互作用

壹、前言

輔助和替代醫學療法 (Complementary and Alternative Medicine, CAM) 是指西醫治療以外的補充療法。包括了系統性療法 (如印度醫學和傳統中醫)、身心療法 (如禱告和冥想)、生物療法 (如草藥、維生素、食物和膳食補充品)、操作及身體療法 (按摩、整脊、整骨)、能量療法 (生物場療法，如接觸療法、氣功和磁石療法)^1-3。

臺灣民眾對輔助和替代醫學療法接受度也很高，傳統中醫與中草藥在臺灣輔助和替代醫學療法中佔有舉足輕重的地位，傳統中醫學已有數千年歷史，民眾對中醫的觀感，認為它是較溫和不傷身且有治本的功效，臺灣民眾對替代療法接受度也很高，學者調查6年時間內 (1996-2001) 約有60%以上民眾曾經使用中藥⁴。國內民眾就醫的研究文獻，指出臺灣中部約有32.5%民眾有中西藥併用的問題⁵。臺灣中部民眾61.5%曾同時服用中西藥⁶。臺灣健保是採中西醫雙軌制，依健保局統計2000年中醫門診申報人次約2800萬人次，12年來成長率41.43%，民眾中醫就醫比率是持續成長的。由上述研究資料得知：臺灣民眾接受中西藥併用比例是不低，但中西藥併用潛在交互作用問題也不能忽視。

貳、案例通報過程

60歲男性105.03.19.來本院就醫，病人主述：天冷鼻塞 (自覺吸不到氣)、頭麻、心情低落。醫師開立科學中藥給予病人，病人服藥後當天出現貌似蕁麻疹的症狀。藥師依不良反應與藥物相關性之評估 (Naranjo)，該案例分數落在■B.1-4分：可能 (表一)。藥師告知病人先停中藥，過敏症狀即改善。病人於4月16日再次回診，醫師調整藥物將桂枝湯 (4 gm/bid)，鉤藤 (1 gm/bid) 換成為逍遙散(4 gm/bid) 後，無過敏症狀發生。

 

表一 不良反應與藥物相關性之評估 (Naranjo) 分數落在■ B.1-4分：可能

參、個案報告與臨床表徵

馬先生， 60 歲，已婚，過去病史： 103.04.20. 因腦溢血在大陸住院一個月， 103.5. 轉回台北榮民總醫院繼續治療，當下發現病人記憶區已受影響。西醫診斷： 一、腦血管疾病後遺症 (I69.90)；二、混 合型高血脂症 (E78.2) ；三、非創傷性腦出血 (I61.9)；四、本態性 (原發性) 高血壓 (I10)。病人西醫用藥：自103年5月起至今) Norvasc (amlodipine 5 mg) 1#、0.5# bid， Edarbi (azilsartan 40 mg) 1# bid，Aricept 愛憶欣 (donepezil 10 mg) 0.5# QD，Rivotril (clonazepam 2 mg) 1# hs，Effxor (venlafaxine 37.5 mg) 1# bid，Licodin (ticlopidine 100 mg) 1# bid。但因天冷鼻塞 (自覺吸不到氣)、頭麻。105.03.19.至中醫院就醫主訴：天冷鼻塞 (自覺吸不到氣)、頭麻、心情低落。

中醫問診：喘，左腰痛、日行萬步。口臭仍、情緒可。昏沉感、易倦，下午易昏沉。頭不清厲害，納差。晨起雙小腿內踝易痠痛、起床腰痠，偶頭暈。血壓高、納差不欲食，眠可，二便平 (常會有便意)。前行性記憶障礙、噁逆感減、頭暈改善、全身無力、無失語。舌質紅，舌苔黃，脈沉澀。當天量測血壓124/99 mmHg，脈博76下。

肆、個案不良反應分析

個案 3 月 19 日服用科學中藥明細 ( 表二)，4月16日醫師調整藥物將桂枝湯 (4 gm/bid)、鉤藤 (1 gm/bid) 換成為逍遙散 (4 gm/ bid) 後，無過敏症狀發生。

表二 個案服用科學中藥

前後兩次科中處方排除相同成分後，剩餘成分逐項分析是否會造成病人發生蕁麻疹。

一、桂枝湯

依張仲景醫聖著作《傷寒論》，桂枝湯方劑組成是：桂枝、芍藥、大棗、生薑、甘草。藥效以發汗為主，適用症狀是傷風傷寒有汗、頭痛發熱、鼻鳴、乾嘔、惡寒、或微惡風。該方劑成分分別敘述如下：

（一）桂枝

原本桂枝藥材是取桂 (Cinnamomum cassia Blume) 的樹皮經過乾燥處理後使用， 基原是樟科 (Lauraceae)。現今「桂枝」藥材是採用桂的幼嫩樹枝做輪切後使用。進一步分析桂枝化學成份，可以簡單分成3大類：1.精油 (俗稱桂皮油) 約有1.0~3.4%：以 cinnamic aldehyde 與 cinnamyl acetate 為主要成份。2.二萜類：有 cinncassia A 等。3.tannin 類：常見有 cinnamtannin A1成分等。

桂枝的藥理作用：水性抽取物具有解熱、抗過敏作用，其精油 (桂皮油) 有中樞神經作用 (如解熱、鎮靜)、血管擴張、促進腸管運動作用，證實 cinnamic aldehyde 成分有解熱、皮膚微血管擴張、抗黴菌、中樞抑制與促進膽汁分泌等作用⁷。

（二）芍藥

芍藥基原是牡丹科 (Paeoniaceae)，藥材是取芍藥 (Paeonia lactiflora Pall.) 的根經乾燥處理後使用。分析芍藥化學成份，可以分成4類：1.monoterpene glycoside 單配糖體：如 paeoniflorin、oxypaeoniflorin、benzoylpaeoniflorin、albiflorin 等。2. paeonol 與 paeonoside。3.benzoic acid 安息香酸。4.gallotannin 類等成分。芍藥常見的藥理作用有：benzoic acid (安息香酸) 具有防腐作用與強殺菌力，內服時可以抑制腸內發生異常發酵。另一成份 paeoniflorin 證實有鎮痛、鎮 痙、平滑肌弛緩、消炎與調整血壓等作用⁷。

（三）大棗

基原為鼠李科 (Rhamnaceae)，藥材是取棗 (Zizyphus jujube Mill. var. inermis Rehd.) 的果實經乾燥處理後使用。分析大棗化學成份後，可分析出5類：1.醣類：以熱水抽取物分析，發現醣類佔熱水抽取物90%，其中以單糖 D-fructose (最多)、其次以 D-glucose， 寡糖 (sucrose)，中性及酸性多糖等所組成。2.triterpenoid 三萜類。3.saponin 皂素類：可分出 zizyphus saponin I、II、III 等成份。 4.benzylalcohol 配糖體：如 zizybeoside I、 II、vomifoliol 等成份。5.其他：rutin 芸香苷。大棗的藥理作用：依據日本西岡五夫教授等的研究，證實大棗的酒精抽取物是具有降血壓與鎮靜功效⁷。

（四）生薑

基原是薑科 (Zingiberaceae)，生薑藥材是取薑 (Zingiber officinale Roscoe) 的根莖除去木栓層後，直接乾燥。分析生薑化學成份，生薑以此2類成份為主：1.精油：含 zingiberene (主成份)、bisabolene 等成份。 2.辛味成份：〔6〕-gingerol、〔8〕-gingerol 等成份。生薑的藥理作用：研究已經證實生薑辛味成份〔6〕-gingerol、〔6〕-shogaol 都具有鎮痛、鎮咳、解熱作用，diterpene二 類成份也有降低血中膽固醇功效。除此也證實生薑有提高腸、胃機能作用⁷。

（五）、甘草

基原是豆科 (Leguminosae)，藥材是取烏拉爾甘草 (Glycyrrhiza uralensis Fisch.) 或西班牙甘草 (G.glabra L.) 的根及匍莖經乾燥處理。分析甘草化學成份後，可分成4類：1.triterpenoid 三萜類：如 glycyrrhizin。2.flavonoid 黃酮類化合物類：如 liguiritin、 liquiritigenin 。3.chalcone 查耳酮類：如 isoliquiritin。4.cumestan 類等等。甘草的藥理作用：研究證實甘草的抽取物具有抗潰瘍功效，在鎮痙、鎮咳、抗炎症、抗過敏、解毒等治療也有顯著成效。臨床上甘草常當做鎮咳、祛痰藥，預防與治療胃潰瘍藥品⁷。

二、 鉤藤 (Uncaria tomentosa) 基原是茜草科 (Rubiaceae) 一般俗稱「貓爪」，此藥材始載於《別錄》，原名為釣藤。其有效化學成分

主要為鉤藤鹼和異鉤藤鹼等成分。莖與鉤均含有鉤藤鹼，藥效具有擴張周邊血管、降血壓。近年臨床上有用20%鉤藤煎劑來治療高血壓，效果是溫和降壓作用，除了第三期高血壓病人外，多數使用後血壓均有不同程度的下降，病人因隨著血壓改善，原本伴隨高血壓的頭痛、頭暈、失眠、心慌、氣促等症狀亦相應減輕或消失⁸。

以上病人服用過中藥成分並不會造成病人發生蕁麻疹，而且桂枝湯相關研究：桂枝湯可以改善蕁麻疹。藥師電訪病人服藥狀況：病人的太太告知病人自103年5月起服用台北榮X醫院西藥至今，病人症狀控制不錯，服藥無過敏反應。發生蕁麻疹這幾天飲食與平日飲食一樣，沒有食用到海鮮等易發生過敏食物。

伍、討論－中西藥交互作用

由以上資料及電訪病人後，藥師得知應朝中西藥交互作用尋找答案。以藥物藥效學 (pharmacodynamics) 模式來說明，病人服用藥品後，藥品會在人體體內崩解、吸收，藥品有效成分會藉由血液循環運送到各組織與受體結合後，而產生藥效。中草藥在人體也會循由西藥相同的藥物藥效學模式與受體結合後，而產生藥效，若中西藥同時併用 時，中西藥同時在體內各組織相互競爭與受體結合，結果可能發生增加或減少西藥的藥效，其中 CYPs 代謝酵素扮演一個很重要的角色，因大部份藥物都在體內是經由 CYPs 代謝酵素代謝，已知大部份藥物產生交互作用，是因某些藥品會改變原本 CYPs 的表現或功能，因而造成藥物代謝途徑的變化，使得原本藥物治療效果產生非預想反應⁹。

個案103年5月起至今服用西藥明細 (表三 ) ，其中有 2 樣西藥表列有皮疹副作用。 Rivotril (clonazepam) 是經由 CYP3A4代謝酵素代謝，甘草根部的異黃酮類，glabridin ， 可隨時間、濃度而消除 CYP3A4 與 CYP2B6 之活性，並且完全抑制 CYP2C9 之作用 ^10,11。因甘草成分消除 CYP3A4活性後，間接增加 Rivotril (clonazepam) 之藥效，相對地，副作用風險提高。鉤藤與 Rivotril (clonazepam 2 mg) 交互作用：導致鉤藤抗驚厥作用加成¹²。由 UpToDate 資料庫： Licodin (ticlopidine 100 mg) 與 Herbs (eg, alfalfa 紫花苜蓿，anise 八角，bilberry 山桑子) 交互作用， 副作用加強。綜合以上資訊，甘草極可能造成病人發生皮疹。

4月16日病人回診，醫師修改中藥處方將桂枝湯 (4 gm/bid)，鉤藤 (1 gm/bid) 換成為逍遙散 (4 gm/bid) 後，處方前後變化 (表四)。

 

 

表三 個案服用西藥

表四 醫師修改中藥處方前後變化

陸、結論

台灣健保制度中西醫醫療體系雙軌並行，民眾可能同時併用中西醫治療，同時間使用中藥及西藥，但目前只有少數中西藥交互作用具臨床重要性，例如：抗凝血劑 (anticoagulants) 與當歸、丹參、丁香、鬱金等有抗血小板性質中藥併用，病人可能會有出血的風險，枳實、陳皮、葡萄柚等含黃酮類藥物或食物，是與 CYP3A有較高的親和力，若與鈣離子阻斷劑降血壓、抗焦慮藥劑 (antidepressants) 或降血脂藥 (statin 類) 等併用，會使藥物代謝減慢、半衰期增長，血中濃度升高、藥效增強等問題，應提醒醫師調整藥物的劑量以免影響療效，甚至造成毒性 ¹³。

藥師可藉由發生過藥物不良反應 (Adverse Drug Reactions，ADR) 的案例，探討造成中、西藥交互作用的可能機轉。透過藥物不良反應通報系統，提升醫療人員對中、西藥交互作用的警覺性與瞭解，避免或減少臨床上不良中、西藥交互用發生，增進民眾用藥安全。