2013年世界藥學會提到，沒有付費的藥學服務不可能持續。藥師所提供之藥學專業服務應是有價的。台灣實施了21年的藥事服務費給付制度至今，仍以處方箋調劑為主，對於調劑以外之藥學專業服務則無明確的定義及給付。

本文將其他國家對藥師的專業服務納入給付的作法提供系統性的比較，期望藉由他國經驗，回顧台灣藥事服務費給付制度之合理性，擬為衛生主管機關對藥師專業給付與規劃之參考，以重新檢視台灣藥事給付制度，讓台灣藥事服務得以永續。

關鍵字：藥事服務費、藥物治療管理、處方調劑、value-based payment、medication therapy management、prescription dispensing

壹、前言

專業是一種需要特殊教育訓練後才能從事的職業，專業的付出應獲得相對的報酬。 1980年代世界衛生組織 (WHO) 與國際藥學聯合會倡導藥師應用藥學專業向民眾 (含病人及家屬) 及醫療人員提供直接的、負責任的、與藥物相關的藥學服務 (pharmaceutical care)，以提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，改善民眾的生活品質。2013年世界藥學會提到，沒有付費的藥學服務不可能持續 (Without payment, No sustainability)，可知收費服務是持續發展藥學專業的必然。

健保署目前所給付的藥事服務費屬於包裹式給付，包含「處方確認、處方查核、藥品調配、核對及交付藥品、用藥指導、藥歷管理及藥品耗損、包裝、倉儲、管理等費用」，其支付制度仍以處方調劑量為主，對於藥師提供調劑以外之藥學專業服務則無明確定義，也未明訂支付準則。藥界應為藥師爭取提供專業技術服務的價值，明定藥事服務費的範圍與合理的支付模式，方能永續經營藥師專業的服務。本文旨在回顧國內外藥事服務費之支付模式與制度，藉由他國經驗，回顧台灣藥事服務費給付制度之合理性，擬為未來更新與規劃支付制度之參考。

貳、各國藥事服務費現況

以下分項說明他國藥事服務費的異同，並將處方調劑費與藥事服務費模式分列 (表一及表二)。

一、台灣藥事服務費

自1995年開辦全民健康保險起即有藥事服務費一詞，支付項目包括門診、住院、放射性藥品、全靜脈營養以及化學腫瘤藥品處方之調劑與調配服務費，給付方式為”以點計價”，點數的計算又依機構屬性不同而異 (表一)^1,2。然目前給付之「藥事服務費」缺乏對藥師專業服務的界定，相較於日本及歐美各國之定義，健保的「藥事服務費」只是藥品調劑費，對於特殊疾病的需求而提供的藥學資訊服務或藥品監測並未涵蓋 (表二)。 2011 年藥師公會全聯會向衛福部健保署提出「藥事居家照護」試辦計畫，對於符合前1 年門診就醫次數 ≧ 100次、具有2種以上慢性疾病者、就醫院所家數 ≧ 6家者，或處方箋之藥品品項 ≧ 6種，任一資格者由社區藥局藥師親自至病人家中進行藥事照護，照護內容以評估病人處方、解決病人藥物相關問題以及藥物諮詢為主，且規範訪視個案每次不得少於40分鐘，而每照護一個個案藥師可獲得由健保署支付NT.1000元的藥事服務費 ³，是首例非以調劑量為計算方式的給付。

表一 各國處方調劑/調配費比較^1,2,9,10

表二 各國臨床藥事照護服務費比較^6,9,10 (以每人次為給付基準)

 

二、日本藥事服務費⁴

（一）藥事服務費制度的發展

在日本醫療體系中治療的最高費用是藥物支出，其藥事服務體系經歷了“以藥為中心” 轉向“以人為中心”的過程發展，藥事服務費制度自1950年代起也經歷藥事服務的初次實行 (提供門、住診調劑服務)、調劑費的設立、多元化的藥事服務(以住院病人為中心的藥品監測、用藥指導、藥學資訊服務) 的階段，至21世紀已形成完善的藥事服務制度，藥師已成為治療團隊中的重要角色，也是藥物治療、預防用藥疏失與用藥安全的風險管理者。日本藥事服務費每兩年修訂一次，與藥事服務相關的醫療服務主要有以下幾類。

1.調劑費：

包括門、住診病人，調劑一張處方記10個點左右。調劑服務費除了日常的調劑藥品以外，每對一名慢性病人進行長期用藥指導，給予65點的報酬。對於急診、急重症者的藥學服務可因病情不同有最高350點的報酬。

2.藥學資訊與藥學監護費：

針對特殊病情的需要提供藥學資訊服務與藥學監護，以保障病人用藥合理、有效、安全及有經濟效益。例如綜合性的藥學監護可得到350點的回報，急重症的藥學監護從350點到450點不等；出院需繼續治療的病人、出院前的用藥指導、營養指導、生活方式指導都有相應的點數，收費標準根據病情不同略有調整^4,5。

3.其他費用：

如藥品的管理成本，藥品輔助配件成本等也都明訂服務費，例如特殊的注射劑、無菌藥物製備費等。

三、歐美藥事服務費⁶

北美安大略省 (Ont a ri o) 實施的 MedsCheck 計劃以及美國醫療保險實施的 Part D 藥物治療管理方案⁷，是酬償藥師從事臨床服務活動的例子。加拿大提倡藥師提供以病人為中心的照護策略，指出專業服務的報酬是支持藥事服務的關鍵；此外，由於藥師提供認知服務的臨床效益持續提升，以及藥品收入與學名藥價格下降等因素下，臨床服務需要給付的概念更被倡導，因此無報酬的藥事服務被認為是阻礙藥師提供更多臨床服務的障礙。歐美藥師透過執行輕症的藥物治療管理 (Medication Therapy Management, MTM) 使藥師的角色得以彰顯⁸，依解決問題的量和花費的時間等給予藥事服務費從 27-170元加幣；其藥事服務費多由政府機構支付，亦有私人保險資助給付。以下就歐美各國藥事服務類型與報酬支付的型式加以說明。(註：此節皆以加拿大幣為費用單位)

（一）加拿大

藥品評估 (medication review) 是最常見的付費服務，採固定或服務時間計算，平均 為68.86元加幣，若以服務時間計費則平均每小時93.60元，後續追蹤訪視的案例亦有服務費給付。另外，若藥師被授權可開立附加處方資格而提供之藥事服務更可獲得高於一般藥品評估約2-10倍的費用。藥事服務範圍包括慢性疾病、多重用藥、藥品評估、替代治療、戒菸、處方調節等；調劑費則為 15.16元。

（二）美國

現以一藥一處方一藥事服務費收取病人部份負擔。藥事服務費源於1996年由保險公司為保戶提供的一項醫療保險方案，費用由保險公司依所耗時間支付，例如0-5分鐘計費9.66元，31分鐘以上為41.02元。MTM 的服務有面對面、電話諮詢、個別化教育或團體衛教，採時間計費；初次諮詢的費用約高於後續諮詢之2-5倍。依服務內容簡繁，費用範圍約在5.11-129.82元。照護對象與範圍包括戒菸、藥品評估、病人教育與監測、依從性諮詢、慢性疾病自我管理訓練、藥物治療管理、緊急避孕諮詢、藥品成本效益介入等。

（三）紐西蘭

以藥品使用評估及依從性諮詢為主，多重疾病、多重用藥為主要服務對象。費用依初次與後續照護而異，最低21.60元，最高 138.21元。

（四）英國

以藥品使用評估及輕微疾病諮詢 (如咳嗽、感冒、發燒、頭痛、寄生蟲、腹瀉) 為主。費用因時間、服務次數、初次與後續照護之不同而異，約4.68-57.78元/次。

（五）歐洲

有多重用藥與氣喘吸入劑指導之付費服務。前者每次50元，後者每次11.87元。

（六）澳洲

藥物管理評估計劃為其主要的付費服務，對象為多重用藥與第二型糖尿病人為主。費用範圍介於60.02-99.93元。

四、中國藥事服務費^9,10

中國大陸基於2009年的醫改政策，2017 年政府機構對醫院全面實施藥品零加成、降低醫院藥佔比等措施，強調調整不合理的醫 療服務價格，設立藥事服務費，落實藥事人員的專業價值。雖其對藥事服務費收取方式、收取標準、如何測定藥事服務成本等問題尚未有明確的規劃，然而其對於藥事服務費的制定已有初步的界定，如門診調劑服務、住院藥學服務、專科藥師藥學服務、治療藥物監測服務、靜脈用藥配製服務、藥物基因組學藥學服務、諮詢藥師服務、藥店藥學服務、藥事管理與藥物治療管理服務、居家藥學服務等，部分省份也有醫院朝收取藥事服務費的方向試行，顯見中國方面對藥事服務專業的體認已與國際接軌，相較於台灣包裹式的給付方式更顯得慎重。

參、結語

藥學專業與民眾用藥安全息息相關，由他國對藥事服務費的規劃可知其對藥師專業的重視與信賴。藥事服務費制度在台灣已實施21年，給付內容依然停留在處方箋調劑的計算，對於藥師直接提供病人的臨床專業服務如治療藥物評估、藥物治療監測或疾病管理等並無相對的報酬，長久下來將使藥師參與臨床服務的熱忱受到打擊，民眾用藥安全則堪虞。期待衛生主管機關借鏡他國經驗重視藥事服務費的規劃，讓台灣藥事服務得以永續。