壹、健保藥價是怎麼調整的？

如果一個藥品在市場上可以賣得比健保價低，健保也可用此較低的價格買得到，因為健保署守護著大家繳交的健保費，降價支付便是職責所在。健保署自民國88年起，每1~2年就會依每季調查市場的交易價格，做為藥價調整的基礎。

藥品上市後，一般都會隨著市場擴大、生產效率提升、機器設備折舊，其製造成本會逐步下降，因此銷售時可以提供折扣或折讓的空間給買家。俗話說得好「賠錢生意沒人做」，健保署在規劃藥價調整辦法時，也絕不會是外界所說「不食人間煙火」的，專利期內的藥品因為必須回收大量的研發經費，因此藥價調整辦法明文規定，在計算得到市場「加權平均銷售價格 (WAP)」後，會給予15%的價差空間 (即 R = 15%)。藥價調整公式如下：

(一) WAP ≧ (1-R) × Pold：不予調整。 (二) WAP ＜ (1-R) × Pold：依下列公式調整。

Pnew = WAP＋Pold × R。

原廠藥品專利過期後的五年間，第一年調整時會先參考十國藥價最低價及同分組加權平均銷售價再給予15%的加成，即 GWAP× (1＋R)，第二年到第五年則以加權平均銷售價再給予15%的加成調整。

同成分劑型藥品最早納入健保收載15年以下的藥品，暫調價格 = Min【Max〔 Min ( WA P,G WAP × 1.05),G WAP ×0.9〕,Pold】。調幅 = (Pold-暫調價格)/Pold × 100%。Pnew = Pold×〔1-Min (調幅-15%，最大調降幅度)〕。

實施 DET 制時，若調幅在3%或5%(新藥4年內) 以下不予調整。

同成分劑型藥品最早納入收載超過15年的藥品，以 GWAP 為目標值，並以常用規格之目標值為基準。

Pnew = Min【目標值 × (1＋15%)，同分組調整前最高價】。

以國人常用的降血壓藥「脈優； Norvasc」(成分 amlodipine) 5 mg 錠劑為例，民國84年健保開辦時健保給付每顆19元，但當它專利期過後，這些年它的售價逐漸下降，超過15年來學名藥已有21項上市，經市場藥價調查民國105年 amlodipine 5 mg 錠劑的平均售價已經降到每顆3元左右，而健保法定的藥價調整公式則是以廠商申報的市場銷售價，加權平均後再加上一些合理利潤來計算，民國106年支付價格調整為5.7元。

現行藥價調整辦法有下列特點：一、尊重專利以及專利的屬地主義：依有無成分專利、是否過專利期及健保收載是否久遠而進行分類調整。專利期內藥品給予較優惠的調整公式。二、創造引進新藥之友善環境：新藥收載四年內不予調整幅度較舊藥大。三、鼓勵學名藥與原廠藥於市場競爭：同成分規格藥品合併計算分組加權平均販售價。四、適度支持國內生技產業：給付超過15年以上之藥品實施同成分規格、同品質條件，給予同價格，因此藥價有調降也有調升。五、設定劑型別基本價作為停損點。六、指示用藥只有調降沒有調升。

因不敷成本而被列為不宜再調降的特殊藥品 (以往稱為必要藥品及特殊品項現已更名) 則排除在例行調整之外。對不敷成本的藥品，同成分規格之藥品，如均有供貨困難，各廠牌一併處理提高藥價。

健保藥價調整的特點之一為同成分規格即「同分組」藥品是合併計算分組加權平均販售價，因此以市場販售價為調整依據的作法，對於總調降金額及個別調整結果之可預期性較低，自2013年起，衛生福利部推動試辦了「藥品支出目標制 (DET)」，每年以超出目標值的藥費作為藥價調整的總量。基本上就是讓藥費支出的成長率與醫療費用同步成長，設定藥費支出目標值，希望醫藥界能自主管理讓藥費支出得以控制，如果沒有超出目標值就不會啟動藥價調整。

貳、健保藥價調整的停損點

健保藥價調整時有劑型別基本價的設計，是考慮到如果廠商低價競爭，可能真的會有降低原物料品質或影響出口國外市場等不利後果，而藥政主管機關又無法及時發現而影響民眾用藥品質。因此，「藥物給付項目及支付標準」第33條規定，劑型別基本價如下，但經醫、藥專家認定之劑型或包裝不具臨床意義者，不適用之：一、錠劑或膠囊劑，為1.5元；具標準包裝，為2元。二、口服液劑，為25元。三、100毫升以上未滿500毫升之輸注液，為22元、500毫升以上未滿1000毫升之大型輸注液，為25元、1000 毫升以上之大型輸注液，為35元。四、含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑，為25元。五、前二目以外之其他注射劑，為15元。六、栓劑，為5元。七、眼用製劑，為12元。一日以內用量包裝之眼藥水，為4元。八、口服鋁箔小包（顆粒劑、粉劑、懸浮劑），為6元。九、軟膏或乳膏劑，為10元。

參、健保藥價可以不調整嗎？

藥費支出的成長舉世皆然，健保藥費支出情形近十年來的成長趨勢 (圖一)。隨著新診斷技術及藥物研發日新月異，各種以往無藥可醫的疾病開始有了新藥可以治療，健保每年有新藥納入給付來幫助醫師及病患，使用人數及醫療費用一定會增加。另外，人口的老化、食品安全的劣化、生活及飲食習慣的不良、環境的惡化等因素造成慢性病及癌症人口的增加，也造就了藥品的大量使用。如果不調整藥價，即使藥量不增加藥費，藥費支出勢必持續成長，有藥價調整，則可緩和藥費支出的成長。

圖一 健保藥費支出情形近十年來的成長趨勢

不容諱言的，我們當然也看到不必要或重複用藥的費用在侵蝕健保資源。每年總額都大約有4~5%的成長，可以涵蓋隨著人口老化或疾病增加的自然成長，如果這些不必要的花費也能夠在大家的合作下避免掉，相信健保也可以不用在怨聲載道之下進行藥價調整。

肆、健保藥價與品質的關係

藥品的療效安全及品質，在世界各國都是由藥政機關把關。健保費理當用於被保險人發生傷病時，然而近年來，在國家政策的引導下，健保卻很難擺脫必須扶植生技製藥產業的任務，因此花錢為被保險人買更有品質保證的藥品便無可厚非了。長期以來，健保署也確實配合藥品品質提升政策，規劃核價誘因並付諸實現。

為鼓勵學名藥於國內進行生體相等性試驗 (簡稱 BE)，以證明其療效與原廠藥幾乎沒有差異，健保自88年起對有通過 BE 的學名藥，藥價從原廠藥價的80%提高為90%。 民國95年為鼓勵錠劑、膠囊劑藥品改以單粒排裝 (即 PTP 泡殼裝) 以維持安定性，或以原瓶交付給病患，避免藥品間交互污染並提 供完整用藥資訊，健保藥價給予每粒1.5元基本價。另自民國98年衛生署宣示推動 PIC/ S GMP 起至今，配合原料藥 DMF 及便民包裝的品質條件，健保也有提高藥價的鼓勵方案，至105年8月估算共增加藥費支出約136 億元 (表一)。

 

表一 自98年起至105年8月鼓勵藥廠推動 PIC/S GMP 所增加之藥費支出

 

有人質疑，健保給付的藥價「比一顆糖果還便宜」，屆時藥品的品質如何維持？食藥署對藥品療效、安全及品質的把關，是與時俱進並與國際接軌的。通過 PIC/S GMP 以 及後續的維持，均不容許因為價格的變動而影響品質。健保在藥價政策上，對於符合國際 PIC/S GMP 規範所製造的錠劑、針劑、口服液劑、眼用製劑⋯等等健保也都訂有基本 價保障，某些因原物料上漲或進口成本上漲等因素而不敷成本的藥品，為了避免缺藥，健保也訂有調升藥價的機制。

伍、一顆藥比一顆糖果便宜的真相

健保法第51條第四款規定，成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品不列入健保給付範圍。原前公、勞保核准使用之指示用藥，經醫師處方仍得以給付。為逐步檢討並縮小該類品項之給付範圍，因此在藥價調整辦法第15條明定，指示用藥不適用基本價及下限價。第20條及第21條亦明定，調整後，屬調升價格者，不適用於指示用藥。因此，政策方向是讓指示用藥之藥價只降不升，讓廠商自願性退出健保，走向自費市場。

藥價被批判得最厲害、讓大家可以朗朗上口的就是用「一顆藥比一顆糖果、一瓶點滴比一瓶礦泉水便宜」來以偏概全。口服藥的部分就舉用於便秘的緩瀉劑「氧化鎂錠」為例，直指健保每年砍藥價降到每顆只付 0.13元，如何能有品質？事實上並非如此，氧化鎂錠屬指示用藥，健保承接公勞保時期之藥價即為每顆0.1-0.2元之間，藥價調整依市場價格檢討計算時，多數未再調降，即使有，調降的幅度也極小 (表二)。

表二 各廠牌氧化鎂錠歷年健保藥價

 

俗稱的「普拿疼」也是一個指示用藥、價格低廉，但是健保價無法提高的例子。很多人批判指示用藥應全部回歸自費市場，然而，回歸市場後自費價格比健保價高，可能又有另一種聲音會出來吧？

錠劑、膠囊劑已經設定基本價為每粒 1.5 元或有標準包裝的 2元，事實上許多錠劑、膠囊劑藥價不到1.5元的狀況，都是因為是指示用藥或尚未通過 PIC/S GMP 評鑑。 原料藥便宜的藥，成本真的不高，甚至比一顆糖果便宜也不少見。再以第一線的原廠降血糖藥 metformin 錠劑 Glucophage Film- coated Tablets 的三個不同劑量藥品來看，在先進國家也不乏有低於2元的 (表三)，難道我們也懷疑原廠藥的品質嗎？

 

表三 原廠降血糖藥 Glucophage Film-coated Tablets 十國藥價參考表

 

點滴注射液的情況，同樣經由市場調查得知，各廠牌的葡萄糖或生理食鹽水點滴注射液健保設定基本價為每瓶22元及25元，多 數品項的販售價每瓶在15元~22元之間 (圖二)。這類點滴注射液的成本一樣不高，廠商就是這樣賣給醫院的。

 

圖二 點滴注射液市場實際售價分布情形

104年間小兒止瀉用醫師指示用藥「高克痢懸浮乳液」發生退出健保一事為例，「高克痢懸浮乳液」於健保開辦時健保支付價為每瓶23元，依藥價調查結果104年降為每瓶19.8元 (表四)。事件的緣由是，有特約醫事服務機構向健保署反映廠商販售價超過健保價，依「藥物給付項目及支付標準」第12條之一規定，有替代性品項可供病人使用者，藥商以高於支付價供應予特約醫事服務機構，經通知許可證持有藥商改善，仍未改善者保險人得將該品項不列入健保給付範圍一年。經健保署通知廠商改善，廠商表示有困難，因為不敷成本必須停產。

 

表四 高克痢懸浮乳液歷年健保藥價

「高克痢懸浮乳液」是多年老藥，事實上在美國 FDA 也曾經說明其療效之不確定性，健保也確實給付了另一種屬處方用藥之小兒止瀉用藥可供臨床使用。因為是指示用藥的關係，也無法適用列為特殊品項提高藥價之規定。當大家又怪罪「高克痢懸浮乳液」退出健保的原因，都是健保砍價的關係時，廠商終於也對外發表聲明停產是原料藥取得困難的關係而不得已暫時停產 (圖三)。但是，即使該藥品取得合格原料藥重新生產，它因為是指示用藥，依健保法已無法再回到健保給付範圍。如果臨床上無可取代，也就只有轉為處方用藥一途了。

另外，104年間國內發生治療梅毒及風濕熱的長效型青黴素240萬單位注射劑「利達平 Retarpen」缺藥的情況。當時外界炮口一致，直指是健保藥價砍得太低導致藥品退出台灣市場，事實上則不然。如表五所示，「利達平 Retarpen」從民國84年健保開辦時，其支付價承接公勞保時期價格即為每支 81元，民國98年藥價調整為每支79元後即未再調降 (表五)，至民國101年國外製造廠因為未能符合 PIC/S GMP 相關法規而停止生產導致國際性缺藥 (詳食品藥物管理署新聞稿，圖四)。也在健保署極力尋找其他貨源後，最終得以專案進口同成分規格之其他廠牌藥品，以美國藥價每支800元給付，解除臨床缺藥危機。其後「利達平 Retarpen」再度回到市場，健保卻也只能給予相同支付價，惟代理商又發生許可證無法展延且代理權無法延續而取消給付。健保署也努力商請原廠再 申請許可證，盡快再供應國內醫療使用。

 

圖三 高克痢懸浮乳液廠商公開聲明

 

表五 利達平 Retarpen 歷年健保藥價

 

 

圖四 食品藥物管理署新聞稿

陸、健保讓好藥退出台灣市場？

很多人包括醫師都會隨口說，健保的藥比較不好，自費藥比較好。大家可以上網查看看，健保給付1萬6千多種藥品，絕大多數是原廠藥及學名藥並存，特約醫事機構決定要採購哪種廠牌的藥品，健保署不會干涉。然而健保沒有給付的藥品，原因不外乎是指示用藥或太貴而不符成本效益。

藥品只要是經過衛生福利部藥政單位查驗登記取得許可證，都是好藥，口服的學名藥也會與原廠藥進行生體相等性試驗，通過後才能上市。不容諱言的是，難免偶爾有些藥品，不管是原廠藥或學名藥，上市後因為後續製程或原物料出狀況，導致藥品品質有問題，然而這都有藥政單位在把關，該下架矯正的就應下架矯正。其實醫師及民眾對原廠藥有偏好也無可厚非，但是要說哪一個藥不好，應該要有一分證據說一分話，才不會無端傷害辛苦通過國際規範的學名藥產業。

健保給付藥價下降的現象，是反映市場機制的運作。原廠專利藥失去獨占地位後，便處於競爭市場。只要競爭者仍有利可圖，只要仍有競爭者處於市場之中，藥價自然會面臨下降壓力。即使有競爭者退出市場，優勝劣敗也是競爭的自然結果。

外界擔心很多原廠藥會退出健保，其實不然，健保署統計近10年原廠藥因故取消健保給付的原因，多數是：原廠藥專利過期，原廠因致力於新藥研發，不再與學名藥競爭、以新一代產品取代舊一代產品、安全性問題下市、同類競爭品過多、以複方藥品取代單方藥品、製藥廠未通過 PIC/S GMP、 藥品許可證到期查驗登記未通過、國內市場太小、指示用藥回歸自費市場等。因為藥價制度有不敷成本可提高藥價的機制，健保不可能讓一個無可取代的原廠藥沒有替代品而退出健保的情形，因藥價降太低的原因而退出者寥寥可數，如含 acyclovir 錠劑及乳膏 (Zovirax)、含 esomeprazole 20 mg 錠劑 (Nexium，註：常用的40 mg 仍有健保給付)。

民國104年慈濟醫院發生藥品採購招標事件所引發之藥價差議題。外界的批判仍舊是：因為健保藥價太低，所以醫院才會為藥價差換藥。醫院購買藥品，通常會用招標方式或請各個廠商去競價，以獲得較優惠的折扣。但是醫院換藥是因為醫院殺價太過，導致提供原有廠牌之藥品已無法跟其他可提供更大折扣的廠商競爭，最後結果就是更換其他廠牌的藥。與健保藥價高低無關，不能本末倒置，說是藥價降低，才導致醫院為藥價差換藥。換藥是醫院的營運管理行為，並非健保所主導。即使藥價長久以來被批評太低，絕大多數的藥品健保仍有給付，包括原廠藥及各廠牌學名藥。

柒、有偽藥！又是健保藥價太低惹的禍？

這項指控，真的可以說是「欲加之罪，何患無詞」啊！106年3月降血脂藥「冠脂妥」發生偽藥事件，該次事件主要是因為被仿冒的「冠脂妥」銷售金額名列前茅，進而引起不肖廠商的覬覦，試問若健保藥價太低廠商沒有利潤，怎麼還會有仿冒的情形呢？偽藥的問題是世界性的問題，必須靠主管機關和醫事服務機構以及藥品供應商共同協力才能徹底預防，絕對不是健保藥價的問題。筆者認為藥品許可證持有者對於自家藥品的最終流向責無旁貸，而不是只負責銷售獲利。藥品被違法仿冒，不是反而要求健保署提供藥品流向。畢竟特約醫事機構申報藥品使用並沒有批號，從購買到使用也有時間差、在自費市場流通的也有。試想如何僅能從健保沒有批號的申報資料追查偽藥呢？

捌、健保核價與生技製藥產業發展

健保資源依健保法第一條，原應僅在提供保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依規定給與保險給付。然而在現實的國內外環境下，似乎健保跟生技產業也很難切割關係了。健保與生技產業立場「相同之處」在於重視民眾健康照護及疾病治療之改善，同時也重視新藥研發及對民眾之可近性，希望提供民眾更新、更有效、副作用又更小的藥品。健保與生技產業「相異之處」，則在於生技產業視醫藥產品為一種經濟商品，將其視為營利導向；然而健保在承擔分配民眾繳納之有限保費資源責任下，更重視藥物給付之成本效益及可負擔性。

任何一項公共政策不一定能夠完全滿足不同團體之期待是難免的，尤其是「健保核價」還須背負著健保資源分配、藥費支出成長的管理、促進國內生技製藥發展、提供國外廠商友善的投資環境等責任，實有極高的難度。期待有智慧的在上位者引導藥價政策走上合法、不偏頗且合理的方向。

玖、結語

隨著人口老化、新藥不斷地開發出來、藥品價格卻不斷地提高，世界各國只要是由公部門補助或給付的醫療保險都面臨藥費支出不斷地上漲的問題，而解決的辦法，不外乎檢討藥品的價格、降低藥品的用量或限制高價新藥的引進。台灣健保面對這樣的困境，執行管理也是必要的。健保是大家的，在健保署工作的公務人員一直是努力盡管理的責任，但是有管理就一定有抱怨。筆者公職退休，有機會在安養機構裡從事藥事照護的工作，看到的是更怵目驚心的大量剩餘藥、回收藥。身為藥師其實可以判斷管理的合理性，更能直接地幫忙教育民眾不要重複領藥、不要浪費健保資源、更不要汙染我們自己的生活環境。一步一腳印，何嘗不也是作功德呢！