高血壓是心血管疾病常見也重要的危險因子，而且男女皆然，但在女性中卻常被低估甚而忽略。事實上，成年高血壓患者本來就有將近一半是女性，一旦女性超過65歲，血壓甚至會比男性還高。雖然血壓的高低與性別並無直接相關，但綜觀女性生活期，所施行避孕措施、懷孕期，或是停經等，都是讓血壓增加的危險因子。一般治療準則建議懷孕婦女在高血壓治療上應避免使用腎素阻斷藥物，而生育期婦女則須考量其利弊。若因性別不同，血壓以及心血管事件的處置藥物是否會因此有差異，仍需更多研究解答。

關鍵字： 高血壓、女性、懷孕

壹、前言

美國心臟學會 (American Heart Association，AHA) 的統計資料顯示，年輕女性 (20-34歲) 約有6.2%的高血壓盛行率，到了75歲後變成79.9%¹。控制血壓的目的在於預防心血管事件的發生，或者降低死亡率。AHA 資料說明，女性55%的死因與高血壓有關¹。一項納入60,785位成年女性的觀察型研究顯示，光是處在高血壓前期與血壓正常的女性相較，就有較高的心血管事件死亡率、心肌梗塞發生率、中風、以及較高的心衰竭發生率²，遑論已是高血壓患者。是以針對女性族群高血壓的預防、治療及追蹤，應該有系統性的評估，但可惜的是這方面仍缺乏一致性，因此本文將討論治療女性高血壓時所須面對的問題。

貳、藥物治療

原發型高血壓的首選藥物有 thiazide 類利尿劑、血管張力素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting-enzyme inhibitors，ACEIs)、血管張力素接受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers，ARBs)，以及鈣離子阻斷劑 (calcium channel blockers，CCBs)。因為藥動及藥效學差異，治療藥物的選擇應考量不同患者的個別因素，如性別或年齡。

一、性別

50歲前高血壓在女性族群中比起男性要少，但超過65歲，女性高血壓的發生率開始高於男性。這種遲發現象可能肇因於賀爾蒙變化，影響了腎素-血管收縮素系統 (renin–angiotensin system，RAS)，最後使女性體內出現較低濃度的腎素及血管張力素轉化酶。雖有上述差別，但在治療的方式，男女仍相同³。一篇結合31份隨機研究的統合分析，在性別的次族群中發現，無論是 ACEIs、ARBs、CCBs，或利尿劑，在男女間降低心血管事件的幅度相似⁴，而歐洲心臟醫學會 (European Society of Cardiology，ESC) 也抱持同樣觀點⁵。

雖在療效上無差別，但不良反應的發生率卻不同，像是 ACEI 所引起的乾咳症狀就以女性居多。當有乾咳時，可將 ACEI 換成 ARB，但這並不表示兩者間應優先選擇 ARB。另外 thiazide 所導致的低血鉀及低血鈉以女性較容易發生，相對痛風則以男性發生率較高⁶。無論男女，同時併用 RAS 阻斷藥物可降低前項不良反應的發生率。CCBs 引起的周邊水腫反而是女性較多，同樣可用 ACEI 或 ARB 來替換或減少 CCB 的劑量，以降低發生風險。綜上述，考慮不良反應的發生率，是選擇女性高血壓治療藥物的重要因素。

二、年齡

一般嬰孩及幼童上對 ACEIs 較為敏感，推測是因肝腎代謝器官發育尚未完全，但目前無證據顯示男孩、女孩間高血壓的藥物選擇有差異。

老者 (> 65歲) 因為肝腎機能衰退，及脂溶性藥物分佈體積增加，影響到藥物動力學的變化⁷。這些會影響到高血壓的治療方式及必須監控的檢驗數值，例如老者常有較低的血液容積，使用利尿劑時，可能有較多的不良反應，像體液流失、電解質失衡、姿勢性低血壓等。CCBs 是老年族群的一線用藥，尤其是在血管硬化的患者上可降低血管方面的併發症⁷。此外，老者的壓力感受性反射 (baroreceptor response) 較遲鈍，使用血管擴張劑時需注意姿勢性低血壓的副作用，這是老年女性跌倒的重要危險原因⁷。ACEIs 或 ARBs 也是一線用藥，但有高血鉀、乾咳、水腫以及腎衰竭者應注意。

三、治療準則

針對女性高血壓次族群的控制目標及處置，茲將美國心臟學會 (American College of Cardiology，ACC)、美國婦產科醫師學會 (American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、美國糖尿病協會 (American Diabetes Association，ADA)、美國心臟協會 (American Heart Association，AHA)、美國高血壓學會 (American Society of Hypertension，ASH)、歐洲心臟醫學會 (European Society of Cardiology，ESC)、歐洲高血壓學會 (European Society of Hypertension，ESH) 等的治療準則摘要彙整 (表一)。

 

表一 女性高血壓次族群的建議治療準則^6,8

 

上述準則中關於妊娠高血壓僅有 ESC 以獨立章節討論³，當中建議重度妊娠高血壓者 (> 160/110 mmHg) 必須治療。另外若是未達160/110 mmHg 但大於150/95 mmHg、或是血壓持續高於140/90 mmHg、或是有高血壓症狀、或導致器官損害，像是微蛋白尿，左心室肥大等則可考慮進行治療。此外建議兩類藥物避免使用，其一是不應該以賀爾蒙療法或是 selective estrogen receptor modulators 來預防初級或次級的心血管事件；其二是生育年齡的女性，應避免使用 RAS 阻斷劑。

一般情況下若是合併有慢性腎臟疾病或是糖尿病，多數準則建議應維持血壓小於140/90 mmHg；若是出現嚴重蛋白尿 (每24小時的尿蛋白大於30 mg) 時，則血壓控制應維持小於130/80 mmHg。而依據最新2017年11月發布的 AHA/ACC 高血壓治療建議，女性除了上述妊娠期外，無論併發症或是年齡，男女皆應以小於130/80 mmHg 為目標，在藥物治療的選擇上並無性別差異⁶。

參、不同生活時期的血壓治療

女性高血壓的治療藥物選擇與其身處的生活時期不同而有差異，這些時期分別有青少年、生育年齡、懷孕、產後哺乳、老年等五期 (表二)。

 

表二 女性在不同時期高血壓治療的藥物選擇⁸

 

一、青少年期

青少年 (8-17歲) 高血壓盛行率約在6.5%，而且性別差異是本期發生高血壓的危險因子。有研究比較男女生的高血壓差異，發現七年級時兩者沒有差別，但是在九年級及高中二年級時，高血壓在男生中的比例明顯增多⁹。

小於18歲的血壓控制首重生活型態的改變，例如減重、每日運動30-60分鐘、避免喝酒及抽菸，還有飲食調整。若生活型態的改變無效，或是有高血壓的症狀、出現器官傷害，或併有糖尿病等，就需有藥物介入。降壓藥物的選擇需考量患者本身的情況以及共病症，像是如果青少年併有糖尿病或腎病，就使用 ACEI 或 ARB。另外可依藥物動力學的特性來選擇，例如 captopril 是短效的 ACEI，方便調整劑量以避免低血壓。相對的，長效型 ACEI 可以提高青少年患者的配合度。在青少年族群的降壓用藥的使用上，應該以最小劑量開始，且小心調整至目標血壓，達最高建議劑量或是出現副作用後，才加入第二種藥物¹⁰。

二、生育年齡期

口服避孕藥中高劑量的 estrogen 可能會導致血壓上升。對於嚴重高血壓或是控制較差的病人可以改只含 progestin 的避孕藥。由於這個階段的懷孕有一半以上比率是非預期懷孕，因此本期藥物的選擇必須格外慎重。2014年美國婦產科學會將 ACEI、ARB、腎素直接抑制劑 (direct renin inhibiotor，DRI)，以及鹽皮質激素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonists) 列為本時期的使用禁忌¹¹。雖說 ACEIs 及 ARBs 對懷孕前期三個月的影響目前仍具爭議，但可以確定的是在懷孕的中後期六個月間，有足夠的證據顯示會導致新生兒的先天性畸形¹²。若需使用，應該加入口服避孕藥以防範非預期懷孕發生。其他的第一線藥物如 CCB 或是 thiazide 類利尿劑，則可在本期使用。但無論如何，在使用任何藥物之前，應有孕前諮詢的計畫，若病人有高血壓的問題時，懷孕更該小心藥物選擇。

三、懷孕期

儘管慢性高血壓、妊娠期高血壓、以及子癲前症在診斷上有別，但對母體及胎兒的罹病及死亡率都是危險因子。對母體而言，高血壓可能導致中風、腦水腫、肝臟破裂、腎臟衰竭、心臟衰竭，甚至死亡。同樣對胎兒可能造成早產、子宮內生長遲滯，以及死胎。但輕到中度的高血壓是否應治療仍未定論，美國婦產科學會則建議在孕期血壓達到160/100 mmHg 時，才開始治療¹¹。因胎兒可能暴露在治療藥物中，因此必須考量投與藥物對胎兒的影響。在有限的證據底下，methyldopa、labetalol，以及 nifedipine 為孕期首選¹¹。就有研究指出追蹤孕期使用 methyldopa 後7.5年，胎兒健康與未暴露者無差別¹³。雖然 methylodopa 對母體有少許的鎮靜作用，但因降壓效果較差，可能需其他降壓藥輔助。比 methyldopa 耐受性更高且效果更好的 labetalol 亦可當首選。β阻斷劑在統合分析中，並不會造成胎兒的先天異常。另外 CCB 中的 nifedipine 在孕期使用的證據也不少，目前為止所有的 CCB 並無明顯的致畸胎作用。總體來說，三者在孕期使用對預後的差異不大，對胎兒的早產與死亡率亦無差別¹⁴。

除上之外，其他藥物使用時需小心，例如β阻斷劑中的 atenolol 及 propranolol 可能有導致早產、子宮內生長遲滯，在懷孕早期甚至會造成胎兒呼吸中止。利尿劑則可能使母體血漿容積減少而對胎兒造成影響³。

四、產後哺乳期

這段時期藥物使用的考量，在於多少藥物會透過乳汁傳遞，如果不哺乳，降壓藥物可參照生育年齡期的治療。一般在嚴格監控血壓之下，產後可暫時停止血壓藥品；如須使用，可考慮使用蛋白結合率高、偏鹼性、親水性，以及分子量較大的藥品，以減少分泌到乳汁的量。證據顯示 methyldopa、labetalol、propranolol、metoprolol、nifedipine、enalapril，以及 captopril 可用於哺乳期¹⁵；但 methyldopa 有增加母體產後憂鬱的風險，新手媽媽可能較不適合。β阻斷劑中的 metoprolol 與 labetalol 分泌到乳汁的劑量不到2%；CCBs 雖會進入乳汁，但不影響其安全性；而 ACEIs 中 enalpril 以及 captopril 亦可使用。利尿劑因為有可能造成此時期的母體乳汁的分泌減少，一般不建議。

五、老年期

老年期男女血壓藥物的選擇相同。對老年患者而言，血壓下降幅度比選擇何種降壓藥還重要；雖說如此，在實證上建議利尿劑、ACEIs、ARBs，以及 CCBs 為此期首選。至於β阻斷劑缺乏在老年族群單獨使用的證據，但可與一線藥物合併使用。部分研究認為利尿劑可改善老年族群的心血管、腦血管，及腎臟的傷害⁷，若利尿劑非是第一個使用的降壓藥，建議第二個加入。

肆、討論

除懷孕及哺乳期外，其他時期的女性高血壓用藥建議仍缺共識。雖有歐洲心臟學會及 KDIGO 準則提出 RAS 阻斷劑可能致畸胎，而不該用於生育年齡的女性外，但卻無建議適合降壓藥。除 RAS 阻斷劑的分歧外，高血壓婦女使用賀爾蒙避孕劑的看法也不一致。目前只能依不同的建議準則，再根據病人的年紀、共病症等來個別化使用降壓藥品。

伍、結論

目前建議除懷孕期外，血壓控制範圍無男女分別。藥物選擇上除了懷孕期、哺乳期，及生育年齡期外，也和男性相同。RAS 阻斷劑原則上在懷孕期應避免使用，生育年齡期則要考慮利弊。希望未來研究能解決不同性別間藥品的降壓效果，以及降低心血管事件風險的幅度是否有差異，瞭解這些，才能在性別上提供更精準的治療方案。