本研究應用醫療照護失效模式與效應分析 (Healthcare failure mode and effects analysis, HFMEA) 手法，減少醫院藥師於單人值班時段發生調劑錯誤。根據本院通報調劑異常事件統計，單一藥師值班時段發生調劑錯誤比率高達60%，其風險高於同時段存在兩名或多名藥師值班。

我們依 HFMEA 步驟審視調劑程序，以流程圖描述調劑過程，並進行危害指數分析，確定了38種失效模式和61種潛在失效原因。遵循決策樹分析選出需矯正流程，並擬定改善策略，例如啟用24小時自動化包藥機系統、調整單人調劑覆核流程以及培養正確調劑態度...等。改善行動實施後，危害指數由230降至199，整體調劑錯誤比率由610.4 ppm 降至406.1 ppm。

本次 HFMEA 改善活動，其結果可供醫院藥師單人值班作業流程參考。我們建議：藥物調配系統自動化及資訊化是減少調配錯誤率的重要工具，此外，應針對藥師單人值班訂定新的確核程序，並將調配錯誤報告轉化為教材，建構藥師正確的調劑態度。

關鍵字： HFMEA、調劑流程、單人值班、dispensing process、sole pharmacist、medication safety

壹、前言

根據1995年用藥疏失研究報告指出，醫師處方失誤約39%(其中48%被攔截)、處方輸入錯誤約12%(其中33%被攔截)、調劑疏失約11%(其中34%被攔截)、給藥錯誤約38%(其中2%被攔截)。醫療過程中，處方失誤可經藥師處方判讀發現，而將近一半被攔截，避免發生醫療疏失，藥師調劑疏失雖僅為處方失誤的1/3(11% v.s. 39%)，但僅34%被攔截。調劑是病人就醫的整個過程中，最後也是最重要的一環1，以「起司理論」的觀點而言，藥局是最後一道把關的環節，若發生錯誤，則錯誤將直接傷害病人，其嚴重性與重要性不可言喻2。醫療照護失效模式與效應分析 (HFMEA) 是由 VA NCPS (VA National Center for Patient Safety) 專門為醫療保健服務系統設計3，主要應用於識別系統潛在的錯誤，並在錯誤發生前預先介入防範措施，避免危害事件發生。因此，本次活動期望利用 HFMEA 手法，找出藥師單人值班流程重要的風險因子，並據以提出有效的預防策略。

貳、材料與方法

一、主題選定 (define the HFMEA™ topic)

在醫療作業中，步驟越多、作業時間太緊或太鬆、高度依賴人員判斷的流程均屬於高風險流程；在本院藥事作業中，單人值班作業即屬於高風險流程之一，依「高風險流程決策樹」判斷，單一藥師值班時，一旦發生疏失，並無有效的屏障措施且不容易偵測，可能導致病人給藥錯誤發生；根據本院通報調劑異常事件統計，單一藥師值班時段發生調劑錯誤比率高達60%，其風險高於同時段存在兩名或多名藥師值班。故本次活動主題訂為「改善值班時段調劑作業流程」。

二、組成團隊 (assemble the team)

本次主題結合藥劑部、護理部、醫療部及醫療資訊室進行跨部門合作，團隊成員的選擇涵蓋了解流程、不同的知識背景、具決策權或被授權及相關部門的代表共12人，期望透過跨單位團隊合作，藉由不同的觀念探討出可能發生錯誤的因素，再加以檢討改善。

三、 繪製流程圖 (graphically describe the process)

依藥劑部標準作業書分析值班時段調劑流程，流程起始端為「開立處方」，結束端為「交付藥品」，依先後發生次序進行編號，將目標流程共拆解為5項主流程及21項次流程。

四、危害分析 (conduct a hazard analysis)

由團隊成員腦力激盪列出每一項次流程可能的失效模式，共計列出38項失效模式，再依過去藥物事件分析驗證出61項潛在原因及可能產生的失效效應 (影響)，採用衛福部石崇良醫師授課資訊定義每一失效模式之嚴重度與發生率4，並且計算危害指數 (危害指數＝嚴重度×發生率)，再運用決策樹決定是否採取行動，以危害指數是否大於8分開始，判斷是否為關鍵點、是否具備有效控制措施，是否可以明顯發現失效，若均為"否"，則需採與行動；反之，若其中一個路徑為"是"，表示目前已有措施可防堵錯誤發生或已有偵測錯誤的方法，不需採取改善行動，經團隊以決策樹分析結果共有5項列為需矯正流程 (表一)，其潛在原因歸納為：常用藥品定位不利值班調劑作業、自動包藥機功能失效、退藥錯誤、值班時段調劑/覆核連貫未中斷、人員專注力/警覺心不足等5項原因。

 

表一 危害分析表 (僅摘錄需矯正項目)

 

五、 擬定行動與量測 (actions and outcome measures)

針對造成失效模式的潛在原因，經由團隊集思廣益，結合同仁國外標竿學習經驗，擬定5項改善對策，包含4項控制型方案及1項排除型方案。

（一） 方案一：新增值班時段常用藥品定位 (圖一)

我們參考工具箱概念，新增值班時段專用藥品放置盒，避免值班時段因1人多工，容易發生同仁便宜行事、不遵守藥品歸位情形，而造成誤取的情形發生，改善後，危害指數由8分降至3分 (表二)。

 

 

表二 改善前後危害指數比較表(摘錄指數變化項目)

 

（二） 方案二：調整自動包藥機作業模式 (圖二)

學習24小時便利商店不打烊的經營模式，經諮詢廠商專業意見且定期提供每月維護保養服務，調整藥品自動分包機由8小時作業改為全時段24小時作業，裸錠藥品均由藥品自動分包機調配，再由藥師進行覆核，對策實施後，值班時段未發生裸錠調劑錯誤事件。改善後，危害指數由11分降至改善後5分 (表二)。

 

（三） 方案三：調整值班時段調劑覆核作業 (圖三)

值班時段往往是1位藥師負責調劑、覆核、發藥，連續慣性產生調劑盲點，如同骨牌倒塌一般，需要阻擋其中一塊骨牌，才可防止骨牌繼續傾倒。因此我們將值班時段調劑動線增設待覆核區，創造多看一眼的時間與空間，降低慣性調劑疏失。改善後，危害指數由36分降至改善後23 分 (表二)。

 

 

（四）方案四：完善退藥機制 (圖四)

調劑錯誤的來源其中之一來自歸、退藥錯誤，我們標竿日本京都大學附屬醫院藥劑部作業模式，退藥流程採用分流、分區的概念，調劑人員及退藥人員分流作業，藥品依劑型分類/分區退藥，經第二退藥人員覆核後再歸入原藥盒，確保藥盒或藥瓶內藥品正確無誤。改善後，此項危害指數由17分降至改善後12分 (表二)。

 

 

（五） 方案五：強化人員態度方案 (圖五)

我們的創意來源是選舉宣傳模式 (座談會、宣傳單、廣播車)。1.辦理各式座談會與訓練 (學校座談會、實習訓練、藥師在職教育以及各類科內會議)，與學校、新進人員及藥師強調藥師拿對藥的核心價值，讓拿對藥貫穿藥師養成教育；2.製作客製化宣傳單，提供藥師個人調劑 near miss 訊息及各項正確調劑措施宣導；3.設計鼓動人心的宣傳海報，營造拿對藥的態度、正確三讀的動作以及 I'M SAFE 的關懷，向藥師傳達調劑的正確態度；4.廣邀藥師錄製值班時段廣播，採定時定點播放，提醒值班藥師專注作業、提振精神。改善後，危害指數由6分降至改善後4分 (表二)。

 

 

參、結果

整體改善後危害指數由230降至199，降幅約13.5%(圖六)；調劑跡近錯誤率由610.4 ppm 降至406.1 ppm，效果維持降至198.2 ppm，降幅約67.5%(圖七)，改善成效良好。

 

 

肆、討論

HFMEA 是一種結構化的系統分析手法，目的在於疏失未發生前，找出造成用藥安全失效之模式以及潛在失效原因及影響，再評量失效模式之嚴重度及發生頻率，進而計算出危害指數，利用決策樹分析決定是否採取改善行動，這是一種前瞻性的風險分析手法，可應用於醫療流程的評估及改善。本次主題以 HFMEA 手法檢視藥師單人值班作業程序，推動各項改善方案，不只降低單人值班之危害指數，其調劑 near miss 亦有下降的趨勢；唯本次對策考量舊有空間及物 (財) 力評估，尚無法引進自動化調劑系統或智慧藥台，徹底根除人工調劑之風險；然而，經由本次改善經驗，我們建議藥事作業應多方考量並運用人因工程原理，同時應彙整調配錯誤報告轉化為學習教材，培養藥師正確的調劑態度，減少人工調劑的潛在風險，希冀本次研究能提供未全面建置自動化調配系統之醫院藥局，作為提升調劑品質之參考。