住院病人在轉換病房、移換醫院及出院中，因多重疾病及多重用藥易有藥物相關問題產生，尤其是老年人，這些藥物相關的不良事件可能導致延長住院，再入院甚至死亡。出院準備服務係指藉由整個醫療照護團隊，在病人入院時擬訂照護計畫，以病人為中心，提供適當諮詢服務與轉介，在病人出院後得以獲得持續性與完整的個人化的照護。藥師介入出院準備服務，可以使病人更了解自身疾病及用藥，提高健康識能，縮短病人住院日數，減少非預期的再入院，並能有效控制健保醫療成本。

關鍵字： 出院準備服務、藥師、藥事服務、discharge program、pharmacist、pharmacist services

壹、前言

近年人口快速老化，根據內政部統計，截至106年11月臺灣2300萬人口中65歲以上人口佔13.8%，相較105年增加了14萬人¹，因人口老化導致慢性疾病盛行，造成健保支出增加，根據全民健康保險的資料於104年醫療費用申報總點數6,304億點中，門診醫療費用共計4,368億點 (占69.3%)，住院醫療費用共1,935億點 (占30.7%)²。美國住院費用約佔醫療保險總支出42%³，且16.5-19.6%用於支付出院後30天內未計畫返院，相關花費為174億美元⁴，故若能改善此部份的支出，便能減少住院健保花費，進而降低整體支出。

美國醫院協會 (American Hospital Association) 1983年提出對「出院準備服務」的定義，係指一種集中性、協調性、科際整合性的過程，藉由整個醫療照護團隊、病人以及家屬的共同合作，讓病人能在出院之後獲得持續性照護。整個出院準備服務中必須呈現病人及家屬內、外在之社會、情緒、醫療、及心理上的需求與協助，在身心靈並行照護之下，更須追蹤並瞭解病人出院後之相關需求⁵。

臺灣自民國82年起，衛生福利部將出院準備服務列為施政要點並籌備試辦計畫，89年開始列入醫院評鑑項目，96年行政院核定長期照顧十年計畫^6,7，今年長照2.0計畫內，17 項擴大服務中，有一項就是「銜接出院準備服務」，讓病人出院後可以無縫且連續性地受到照護服務，串聯醫院與社區照護資源⁸，使病人減少再入院，且生活品質更為提升。

住院病人在轉換病房、移換醫院及出院中，因多重疾病及多重用藥易有藥物相關問題產生，尤其是老年人，這些藥物相關的不良事件可能導致延長住院，再入院甚至死亡⁴。出院後的前二到五週對病人來說是一個特別危險的時期，因為他們經常面臨健康狀況和日常用藥的變化⁴。因此在病人入院時訂定照護計畫，提供適當諮詢服務與轉介，使病人獲得持續性與完整的個人化照護服務，能增進病人滿意度，並使病人了解自身疾病及用藥，提高健康識能，縮短病人住院日數，減少非預期的再入院，並能有效控制健保醫療成本⁹。

貳、本院出院準備服務模式

本院當住院病人於入院24小時內，主責護護理師須完成填寫出院準備服務篩檢表及需求照護單-護理指導部分，並依照後敘評分標準進行篩檢，大於5分者為高危出院準備 (簡稱「出備」) 收案病人，小於5分者為非高危出備收案病人，據此判定病人是否進行高危出院準備服務收案，或是一般出院準備服務 (表一)¹⁰。

 

表一 成人組出院準備服務篩檢表

 

評估篩選結果大於五分的病人，出備專責護理師人員須進行高危出院準備收案，照會相關跨領域團隊，出備團隊則須於72小時內進行評估，並召開出備跨團隊會議，非高危出備收案病人住院日小於14日，出院後則由主護護理師於出院後7日內進行電話追蹤，當住院日大於14日，則改為高危出備收案病人，高危出備收案病人須加強出院指導及出院準備計劃，並於出院後進行轉介及追蹤¹¹。

一、出院準備服務照會藥師的條件

護理人員在病人入院後進行評估，符合以下條件時，須於出院準備服務系統中進行勾選來照會藥師，藥師在藥師評估系統內接收到照會需求後，須於72小時內進行病人訪視及評估衛教。

(一) 須提供特殊劑型用藥指導 (如第一次使用吸入劑、鼻噴劑、栓劑、小兒糖漿、貼片、胰島素…等)。(二) 65歲以上且用藥大於八種以上。(三) 有管灌用藥(鼻胃管、胃造廔)。(四) 使用抗凝血製劑用藥。(五) 需監測血中濃度慢性病藥物 (Lanoxin/Phenytoin/Depakine 等)。(六) 藥物使用配合度不佳。(七) 藥品貯存管理問題。(八) 需要跨院跨科藥物整合。

參、討論

一、 常見須進行出院準備服務之危險因子

許多研究顯示疾病方面如：糖尿病、慢性氣管阻塞、肥胖 (BMI 30-35，BMI > 35)、吸菸、及多重用藥等皆為影響出院後健康不良的危險因子。藥物方面的研究發現與不良反應相關聯的藥物類別，例如：warfarin、利尿劑，高起始劑量 beta-blocker 及精神科用藥^12,13。Warfarin 易造成出血風險，利尿劑易造成電解質不平衡、低血壓或脫水，beta-blocker 易造成心搏過緩，精神科用藥則易造成混淆、跌倒及鎮靜¹³。此外，出院前48小時的藥物數量和任何藥物劑量變化均與健康不良結果顯著相關。藥物與藥物之間發生交互作用 (例如：proton pump inhibitor 和 clopidogrel)、藥物疾病禁忌症也易導致不良反應¹²。病人因素方面，病人年齡為高齡、住院時間長及住院頻率等都是造成出院後易致健康不良之危險因子¹⁴。應找出對於國內病人最佳的出院準備服務介入因子，並利用資訊化管理，以達人力運用效益。

二、藥師介入

研究顯示10-30%的住院病人都與用藥相關問題有關，例如用藥錯誤、給錯劑量、不適當處方及不良的順服性等都可能導致藥物相關的問題，尤其是老年人因器官功能惡化，藥物相關疾病就更為容易出現¹³。迄今，仍無研究結果訂定出一套標準化之出院準備服務的介入措施¹⁵，各職類進行出院準備的介入條件也不同，有研究顯示超過六成病人並沒有依處方上的指示服藥，例如：忘記服用、用量錯誤、頻次錯誤等，其中最常見的是忘記服用。而這些不適當處方或不良的順服性有可能導致藥物相關的發病率及死亡率¹³。

藥物不良反應造成的住院情況，隨著年齡增長而增加，然而大多藥物相關問題是可以預防的⁴，溝通障礙或信息不足常是造成藥物相關問題的主因，而複雜的藥物療法、副作用發生、醫病的溝通不良、病人財務狀況、宗教信仰、精神疾病及記憶障礙等都是順服性差的原因。藥師可由雲端藥歷了解病人住院前後的藥歷，進行資訊整合，避免因用藥資訊不明而造成藥物相關問題，研究顯示病人出院後接到藥師電話訪視可以減少急診就診次數，藥師諮詢可以預防不良事件和減少與藥物相關的再入院，出院後30天，有接受出院準備服務者更能明確知道自己的疾病及用藥¹⁴。

藥師在提供出院準備服務時應針對真正給予藥物者進行衛教，無論是病人本人、家屬或是外勞...等，以避免傳達錯誤訊息而造成傷害。藥師在出院準備服務中相當耗時，且所需的人力密集以備不定期照會，有系統性回顧文獻的統計顯示，藥師在出院準備服務中進行藥物整合服務及衛教，服務所需的時間約為10-90分鐘¹²，臺灣現行的健保給付或是醫院評鑑基準尚未將此出院準備服務列入人力必要計算條件，故在現行藥師人力基準之下要提供出院準備服務，需要精準地挑選病人來給予服務，以達最大成效。

肆、結論

病人在出院的時候往往沒有充分準備，甚至不清楚自己的疾病及用藥。出院準備服務可以減少出院後產生的不良反應，能成功銜接出院的因素包含跨領域整合、出院準備服務、疾病的衛教、住院間用藥與出院後用藥一致、與照顧者及時溝通、出院後電訪或家訪¹²。未來的研究應探討出院準備服務的優先順序，找出國內需出院準備服務之因子，使有限人力能夠讓需要的病人都能得到服務。

針對病人需求提供個人化之跨領域出院準備的專業服務，能夠控制醫療成本及增加病人滿意度。藥物可以改善生活品質、降低死亡率，但不適當的藥物則反而會增加風險⁴，故需在給予藥物後好好正確使用。藥師介入可以減少不良反應發生。利用資訊化，針對病人加以個別化，並安排專屬的出院準備服務，而後更能針對各職類進行成效分析，了解病人需求，藉由出院準備服務來提昇病人對自己疾病及用藥的了解，並提升自我照護能力，出院後能妥善與社會關懷服務接軌，確保病人出院後能有完善照顧。