目的：身心障礙者需仰賴照護者提供口腔照護健康，同時隨著年齡上升，原有障礙伴隨慢性疾病發生，可能導致用藥需求上升，尤其在接受口腔侵入性照顧的同時，容易因藥物相關問題造成風險上升，因此本文以某區域醫院藥師經驗進行成效討論。

方法：本研究由2017年1月1日至2017年12月31日，共納入193位個案資料分析。由牙科成立單一窗口接受社區牙醫診所、健康服務中心轉診社區身障病友，並與藥劑科藥師共同提供團隊「到宅醫療」服務。

結果：針對可能影響口腔照護成效的潛在不適當用藥行為，藉由藥師介入改善151件藥物使用合理性及必要性，衛教病人及照顧者疾病控制與使用藥物應注意事項，或是執行居家/機構用藥安全環境檢視共162件，侵入性牙科治療前，藥師提出延長凝血功能用藥「需評估是否需要停藥」建議共71件。

結論：透過牙醫師與藥師合作，除了提升自我照護口腔能力外，更降低藥物造成的意外風險發生，獲得更安全的醫療照護環境。

關鍵字： 藥事照護、口腔照顧、失能者、Pharmaceutical Intervention、Oral Healthcare、Disability

壹、前言

依據衛生福利部資料顯示，截至民國105年底臺灣地區領有身心障礙手冊者達117萬人，占總人口比率為4.97%，其中男性66萬2,800人占男性總人口比率5.66%，女性50萬7,399人占女性總人口比率4.29%；臺北市身障人數12萬1,762人占總人口比率4.52%¹。身心障礙者受限於本身的障礙，無法完善自我照護口腔健康而必須仰賴照護者提供照顧，加上配合不易，缺乏足夠的口腔健康知識，使得口腔內缺牙、齲齒、牙周病等情形較一般同年齡者嚴重，進而造成咀嚼進食不便，產生消化系統問題與營養攝取的障礙，更影響到身體健康與生活品質。根據國民健康局於民國93年委託高雄醫學大學，執行全國性身心障礙者口腔健康狀況調查結果顯示，身心障礙者齲齒率高達91%，較一般民眾69%高出許多；而身心障礙者齲齒填補率僅31%，也遠低於一般民眾74%填補率²。

臺灣自民國95年起推動「身心障礙者口腔預防保健服務計畫」，97年5月26日奉行政院核可「身心障礙者口腔健康5年計畫」，截至100年培訓身心障礙者口腔預防保健牙醫師775名、身障者口腔照護指導員1,031名、機構內工作人員1,160名，並提供154家身障機構內及12個居家服務團隊之2萬2,130名身心障礙者口腔保健服務³。此外，身心障礙者隨著年齡的上升，原有障礙伴隨慢性疾病的發生，可能導致用藥需求上升，進而使得發生藥物相關問題的風險上升，部分藥物的使用也可能造成口腔治療之困擾，使其在接受口腔照顧介入時風險上升，因此藥師介入失能長者與身障病友口腔照護計畫，除了可以提供用藥評估衛教，提升用藥安全外，亦可提升病友及家屬自我照護能力；此外，在使用藥物與牙科治療治療風險的權衡上，最易遇到的莫過於正在服用影響凝血功能的藥物 (如抗凝血或抗血小板藥物) 的病人，這類用藥廣泛用於心血管的各項疾病，但因為會延長傷口癒合時間，同時可能會造成出血不止的風險，對於接受牙科侵入性治療前，需審慎評估需不需要停藥或是有其他介入措施，降低藥物引起的口腔照護風險。有鑑於藥師介入身心障礙者口腔照護計畫之相關討論缺乏，因此本文以某區域醫院藥師參與失能者口腔照護計畫之經驗進行成效之初探。

貳、材料與方法

本研究係以某區域教學醫院藥劑科與牙科建立合作平台，由牙科成立單一窗口接受社區牙醫診所、健康服務中心轉診社區嚴重不便到院 (臥床) 的身障病友，與藥劑科藥師共同提供團隊「到宅醫療」服務，據點包含安養中心、養護中心、長照機構及個案居家。牙醫師到宅提供塗氟、牙周病緊急處理、牙周敷料、牙結石清除、牙周病等基本處置，藥師提供藥物整合、評估及衛教。本研究統計時間為2017年1月1日至2017年12月31日止，資料來源為藥事評估紀錄，收集欄位包含病友之基本資料、疾病狀況、藥物使用情形以及藥物使用評估結果。潛在性多重用藥個案定義參考用藥高關懷族群收案標準⁴，定義為實際使用大 (等) 於5種用藥。

參、結果

本研究共收納193位個案，其中82位 (42.5%) 為男性，平均年齡81.6歲，146位 (75.6%) 持有身心障礙手冊，76位 (39.4%) 正在接受特殊照護，包含鼻胃管、氣切管、導尿管、氧氣治療、呼吸器、造廔口、洗腎。疾病診斷分布，41.7%個案患有高血壓，糖尿病為25.0%，高血脂則為21.4%。藥物使用統計分析上，平均服用7.0種品項的西藥，其中77.2%的個案屬於潛在性多重用藥個案，使用超過5種品項藥物，收案個案以口服藥為主，平均使用9.4顆藥物，詳見基本資料 (表一)。

 

表一　基本資料

 

分析藥師介入針對藥物使用合理性及必要性評估，介入共151件，結果如下：發現使用藥物具有嚴重級 (major) 交互作用，並提出警示或建議共18件；應監測藥物血中濃度 (therapeutic drug monitoring, TDM) 共30件，包含 theophylline、phenytoin、valproic acid；建議追蹤檢驗檢查數值，包含追蹤 INR、HbA1C、Scr、K、TSH、T4、uric acid、CBC 共42件；建議更換它藥，包含藥物選擇不適當、劑型不適當共26件；建議更換劑量，包含提高或降低劑量共14件；重覆用藥共21件。藥師主動提醒注意疾病控制或藥物使用應注意事項 (主要針對高血壓、高血糖控制不佳的病人，衛教自我血糖、血壓監測、疾病控制重要性以及提醒藥物副作用) 或是居家用藥環境安全檢視 (分裝藥盒清潔、藥品保存地點、磨粉器具清潔)，共162件。在使用藥物上，包含抗凝血用藥或是抗血小板用藥的個案，藥師會確認使否有需要執行侵入性的牙科治療，並對照顧者以及牙科醫師提出用藥提醒「需評估是否需要停藥」，總共建議71件 (表二)。

 

表二　抗凝血、抗血小板用藥介入案件統計

 

肆、討論與結論

本研究係以某區域醫院藥師參與失能者口腔照護計畫之經驗進行成效分析，由結果可發現收案個案年齡平均為81.6歲，77.2%個案屬於潛在性多重用藥個案，顯示高齡多重用藥族群占多數。人口高齡化已經是全球趨勢，根據國家發展委員會公布之民國105-150年人口推估結果⁵，臺灣預估於107年成為高齡社會 (老年人口占總人口比例超過14%)，115年進入超高齡社會 (老年人口占總人口比例超過20%)，而老年人常見多重慢性疾病、多重用藥、失去自我照顧能力等問題，在長期照護推展中已是重點項目，但相同的問題對於身障族群而言，因為其本身缺乏自我照顧能力，需仰賴其他照護者協助，因此可能會有更加巨大的衝擊，如本研究收案者中75.6%領有身心障礙者手冊，對於這樣次族群的醫療照護需求，應有不同的藥事照護介入模式。

針對可能影響口腔照護成效的潛在不適當用藥行為，可以從三方面來討論。第一為藥物使用合理性及必要性的不適當：本研究中藥師介入藥物使用合理性及必要性評估共151件，包含嚴重級交互作用、應監測藥物血中濃度、追蹤檢驗檢查數值、建議更換它藥、建議更換劑量以及重覆用藥。藥師透過整合不同醫療院所藥物，產生完整藥歷，才能進行系統性的藥物使用評估；過去跨單位的藥歷整合是藥事評估中較為困難的部分，自從2013年健保雲端藥歷上線後，可藉由健保 IC 卡讀取病人用藥資訊，做為透視病人用藥的工具，達到減少不必要的醫療浪費並提升用藥安全⁶。在本研究中所納入的病人，多為跨單位看診、領藥的個案，因此運用雲端藥歷可協助藥師進行用藥整合與評估，但在取得完整檢驗檢查數值、與醫師溝通以及後續追蹤的執行上，因為不同的醫事機構還是有困難，這也是未來執行相關業務時需要突破的部分。

其次，主動衛教病人及照顧者對於疾病控制與使用藥物應注意事項，或是執行居家/機構用藥安全環境檢視，本研究中透過藥師發現類似問題並提出衛教共162件。用藥環境、疾病狀況、管路、障礙程度都會影響用藥的複雜程度，因此也凸顯個人化衛教內容的重要性，在本質上醫療體系中常著重急性期病況的改善，但社區、居家以及長期照護體系之用藥，則應著重於生活品質提昇以及疾病的預防，近年來藥師積極透過各種模式積極走出醫院進入社區，對於瞭解疾病及藥物治療現況，並根據實際情形給予適當用藥的建議有極大的幫助⁷。

第三針對特定族群提供特定需求的藥事評估內容，以本研究中接受口腔照護的病人而言，在面對需要接受侵入性治療時，影響凝血功能的藥物因為與傷口癒合、止血有關，因此最容易直接影響病人能否接受治療的關鍵。以抗凝血藥物來說，根據2015歐洲心律協會 (European Heart Rhythm Association, EHRA) 發表的治療指引⁸，對於接受手術以及侵入性處置的出血風險，部分牙科處置是被列在不需停用抗凝血藥物，包含拔除1-3顆牙齒、牙周病治療、膿腫切開術、根管治療，但在實務上仍需考量每位病人的疾病現況，因此藥師介入可以做到提醒牙醫師、病人及家屬正在使用的藥物中是否含有影響凝血功能的藥物、針對風險做出警示，甚至是協助聯繫相關科別主治醫師進行討論。

本文係針對於社區到宅或是到機構接受口腔衛生的特殊牙科治療模式⁹，將藥事照護需求一併納入探討成效分析，以及如何透過牙醫師與藥師合作，為社會中弱勢族群，提供更完善更適切的服務，除了提升自我照護口腔能力外，更使其在接受口腔照顧介入的同時，降低藥物造成的意外風險發生，獲得更安全的醫療照護。