137
Vol. 34 No.4
Dec. 31 2018
中華民國一○七年十二月三十一日出版

黃耆在補陽還五湯的運用


高雄長庚紀念醫院中醫藥藥劑部藥師 王芬郁
高雄醫學大學副教授 顏銘宏
高雄榮民總醫院藥學部藥師 洪義成

摘要

補陽還五湯具有益氣活血、通絡祛瘀的作用,是補氣活血良方,治療中風半身不遂的經典方。功能補氣活血、祛瘀通脈。臨床應用在腦血管疾病、坐骨神經痛、神經系統炎症、小兒麻痹症、心絞痛、心肌梗塞、慢性腎炎、中風後半身不遂。本文中探討方劑配伍的重要性及黃耆在方劑中所扮演角色,將黃耆與紅耆 (晉耆) 是否具有相互替代性作文獻上的整理,並敘明方中黃耆的合理劑量,並於文末對補陽還五湯的不良反應做簡短介紹。

關鍵字: 補陽還五湯、黃耆、紅耆、半身不遂、毛蕊異黃酮

壹、典籍記載1

本方出自清代醫家王清任《醫林改錯》,用以治療中風後遺症。諸如半身不逐、口眼歪斜,言語蹇澀、口角流涎、下肢痿弱、小便頻數、或遺尿不禁、苔白、脈緩。適用於中風後遺症,諸證乃正氣虧虛,氣虛血滯,脈絡瘀阻所致。故其方功效可分為補氣、活血通絡兩大部分,而現已成為中風氣虛血瘀證的經典名方。方中組成藥物有黃耆、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁及紅花共七味藥,故有補氣、活血、通絡之功效。現今研究顯示,補陽還五湯對腦部傷害性循環有改善作用,可以促進損傷後神經元的修復,臨床廣泛應用在缺血性腦中風之後病人會呈現正氣虧虛、瘀血阻滯現象症狀如“單側肢體無力、肢體麻痺、嘴歪、眼斜、頭暈、嘔吐、步態不穩、說話不清楚、短暫的視力模糊、失明或複視。臨床使用上亦有作為改善血液流變、抗血栓、抗動脈粥狀硬化、抗腦缺血、缺血性腦中風、血管性癡呆等作用。

貳、方藥配伍義理

半身不遂,為一側肢體不能隨意運動,屬中風病常見症之一。又名偏枯、偏風。先秦醫書《靈樞經》曰︰「虛邪偏客於身半,其入深︰風中五臟六腑之俞,所中則為偏風。」東漢張仲景《金匱要略‧中風歷節病脈證治篇》雲:「夫風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹,脈微而數,中風使然」。由上述知道,半身不遂之因乃源於邪氣入經絡,使氣不能順利行走,無力佈散全身,半身無力循行,氣血經脈必致瘀滯所引起。補陽還五湯主要運用氣行血行的理論,利用大量補氣藥黃耆,大補營衛元氣功效,依循氣旺則血液通暢原理;再酌量搭配活血通瘀作用藥物,如當歸尾、赤芍、桃仁、紅花、川芎作為活血、補血,通絡不傷血,祛瘀且不傷正;搭配地龍來通經、活血,行走全身作用1。總結本方特色是運用大劑量的補氣藥黃耆,其性味特性:甘、微溫,益衛氣固表,補元氣升元陽,再搭配少量活血藥,作為袪瘀通絡,補活結合,以補為主,去除裏虛而消散瘀血,幫助病人補其虧損之氣2

參、補陽還五湯中黃耆扮演角色

補陽還五湯何以選擇補氣藥-黃耆?這與王清任認為半身不遂發病原因和黃耆的藥性特點有關。《醫林改錯》提到“夫元氣藏于氣管之內,分佈周身左右各得其半…元氣易虧經絡自然空虛,有空虛之隙難免其氣像一邊歸,歸併於左,則右半身無氣;歸併於右,則左半身無氣,無氣則不能動,不能動,名曰半身不遂。”黃耆功效是行氣,善於走表,不但能大補元氣、升氣於表、遍佈元氣於人身,疏通經脈、補虛通痹、補陽利陰等功效。綜合近年補陽還五湯拆方研究結果發現,黃耆和活血藥一起搭配對腦缺血後引起海馬組織損傷有改善效果,可能促進腦缺血後神經發生和恢復神經功能,使體內促進腦缺血後內源性神經幹細胞增殖、遷移和存活因數 BDNF (腦源性神經營養因數;brain-derived neurotrophic factor) 提高,增加 VEGF (血管內皮生成因數;vascular endothelial growth factor) 蛋白進行有絲分裂,刺激血管內皮細胞分泌 BDNF,進一步使神經幹細胞增殖和分化,恢復神經功能,但是如果單純只使用活血藥 (沒有補氣藥黃耆存在) 對修復神經和神經功能恢復毫無作用,由上述碩明為何補陽還五湯會使用大劑量的黃耆3,4。另外,補陽還五湯中阿魏酸 (川芎、當歸成分) 和芍藥苷具有穿過血腦屏障,到達腦部發揮直接治療,擴張血管、抑制凝血功用,將補氣藥和活血藥一起煎後利用 HPLC 分析主要指標成分阿魏酸和芍藥苷變化,發現黃耆會影響阿魏酸及芍藥苷含量5。總而言之,黃耆在補陽還五湯中,是個不可或缺的重要角色,目的是補氣、行血、通絡,利用該方中的活血藥一起搭配作用,可能可以用來改善腦缺血引起中風後遺症。

肆、黃耆和紅耆是否可互相替代

根據《台灣中藥典》記載黃耆基原:豆科植物蒙古黃耆 Astragalus membranaceus (Fisch.) Bge. var. mongholicus (Bge.) Hsiao 或膜莢黃耆 Astragalus membranaceus (Fisch.) Bge 乾燥根。紅耆:豆科植物多序岩黃 Hedysarum polybotrys Hand.-Mazz 乾燥根6。現代藥理研究顯示黃耆有興奮中樞神經系統的活性,可改善腦水腫增強全身營養狀態,擴張血管作用而降低血壓,改善微循環之可能。依據本草學上的考證,黃耆的正條品應為蒙古黃耆、膜莢黃耆的乾燥根,紅耆僅是在中國西北地區局部使用的生藥,但自古以來耆類生藥的使用黃耆、紅耆常不分,特別在台灣市場上幾乎都是紅耆。隨著對黃耆、紅耆化學成分研究,1985年版的《中國藥典》正式將紅耆單列為一種生藥。儘管紅耆在《中國藥典》的性味、功能及主治、用法記載上與黃耆相同,黃耆有明顯改善腦中缺血及全血黏度,減輕大腦皮層神經細胞的水腫,抑制腦神經細胞的凋亡,改善腦組織病理學,提高 CGRP (calcitonin gene—related peptide,CGRP) 含量,當大腦產生瘀血時,腦中微循環缺血,引起腦血管痙攣、腦水腫導致顱內壓升高,加重缺血引起的腦缺氧情況,降低腦的血流量使,同時會產生過多的 Ca2+ (calcium overload) 加重腦繼發性損傷,造成體內內皮素 (endothlin;ET) 增加,使 NOS 會活化促使體內 NO (nitric oxide) 濃度升高,使腦血管收縮造成腦組織內因性傷害,這時投與黃耆後發現能減輕腦組織缺血缺氧性損傷,擴張腦血管、改善大腦的血流,緩解腦組織鈣超負荷,降低 ET 含量及 NO 與 NOS 的含量,改善血液流變性,提升腦的血量改善腦中缺血情況作用7。但是動物實驗中發現,紅耆降壓效果比黃耆差,且黃耆增加血流量跟毛細管通透性優於紅耆8。進一步以成分分析來看這二種耆發現黃耆中成分毛蕊異黃酮,有防止腎臟纖維化、保護腦細胞作用、保護神經元細胞能力和抗氧化活性。指標成分黃耆甲苷 (Astragaloside IV) 藥理作用也有抗氧化、減輕腦血腫、調解 MMP9 (matrix metallo proteinases,MMPs 腦水腫基質金屬蛋白酶) 和 AQP-4(水通道蛋白:維持腦內水、鹽的平衡的活性),可能進一步保護神經的作用,降低血腦屏障的通透性和保護腦組織,降低小鼠的缺血性腦損傷及糖尿病產生周圍神經病變、也會保護神經突觸及預防小鼠記憶力衰退。總而言之,黃耆有益氣扶正、促進血液暢通特性,刺激中樞神經系統,加強毛細管抵抗力,延長細胞壽命,清除自由基和 NO 的活性。在治療腦缺血作用方面,紅耆雖然沒有黃耆的指標成分黃耆甲 (astragaloside Ⅳ) 跟毛蕊異黃酮成分,但卻有許多黃耆所沒有的其他有效成分,但是這二種耆的水煎劑都是可以提高 CGRP 的含量,降低 ET、NO 與 NOS 的含量、改善血液流動性、減輕大腦皮層神經細胞的水腫,抑制腦神經細胞的凋亡等活性9。至於黃耆與紅耆可否互相取代,是有必要再進一步研究佐證二種耆的藥理活性差異。

伍、黃耆劑量多寡於補陽還五湯中合理性

王清任於《醫林改錯》醫書中提到補陽還五湯所使用黃耆劑量120 g,與其他組成生藥10 g 差距極大,此一劑量屢屢引發後世學者的疑慮與爭議。臨床觀察指出,在應用黃耆劑量15、30、60、120 g 的補陽還五湯來治療慢性腦供血不足,針對 CCCI 患者中發現劑量為120 g 是最佳抗氧化作用,不但可改善腦缺氧、腦部血液迴圈、降低血液黏度、增加腦血流量10。『註:CCCI 由1990 年日本厚生省循環系統疾病研究班提出,於1991年日本第十六次腦卒中學會正式命名,是指大腦整體水準每分鐘血液供應減少 (低於40-60 mL/100 g 腦組織) 的狀態,會造成老年性癡呆和腦梗死。』近年來文獻研究分析黃耆劑量120 g 有效的緩解患者臨床症狀有改善神經功能缺損,降低血液濃度、改善微循環、抗血液凝集、增加血液流動性、降低血液黏度、對血液黏度紅血球變形指數有明顯調解活性11,12。動物實驗上發現,當黃耆劑量逐漸提高,會抑制大鼠腦缺血後神經細胞凋亡,改善神經功能的損傷,但劑量若增加到120 g 以上細胞凋亡作用效果較差且出現腹脹氣滯現象13。局部性大鼠腦缺血實驗中,發現劑量120 g 以下,體內保護腦缺血再灌注損傷抗發炎因數 IL-6維持正常含量,但是若達到240 g,IL-6含量反而是減少。總結,補陽還五湯用量特點:黃耆劑量是120 g 為合理劑量,但是黃耆劑量上的使用要有所拿捏,應該保持一定合理範圍,而不是劑量越大越好。

陸、補陽還五湯的不良反應

民初醫家張錫純於《醫學衷中參西錄》中曾經提到:「補陽還五湯于方中重用黃耆,如遇有頭疼眩暈之病,至病發時,更覺頭疼眩暈益甚,或兼覺心中發熱者,此必上升之血過多,致腦中血管充血過甚,上升之血益多,腦中血管必將至破裂不止也,可不慎哉!」上述瞭解補陽還五湯是有副作用的,現代臨床也發現用量過大且久服,會在體內造成蓄積,也會產生一定的不良反應,有血壓上升、頭痛、眩暈、煩躁、胸悶、皮膚丘疹,出現奇癢、肢痛、震顫等症狀。黃耆劑量不宜超過120 g,否則會導致患者病後無力轉化,導致氣機壅滯,輕者會影響食慾,嚴重者會導致濕熱內生、痰濁壅滯。建議黃耆在該方的用量中,一般劑量不超過120 g,但是臨床使用的劑量還是需要依據病人症狀做適當調整14

柒、討論

黃耆現代藥理研究證實有明顯改善心臟活性,保護心肌細胞,增加心肌收縮力,減慢心律,增加冠狀動脈血液容量,調解心肌血氧供應,抗凝血活性,因此在補陽還五湯中是個不可或缺的重要靈魂藥物。臨床劑量是依據病人症狀做適當的調整,建議一般劑量不超過120 g,否則會發生藥物不良反應。另外值得注意,本方含有三個黃酮類有效成分,可能會抑制體內代謝酶 CYP2E1和 CYP1A2,間接導致經由此酶代謝的其他藥物,作用的血中濃度被增高、作用時間被拉長,會有體內蓄積。對於中西藥合併治療的病人,要考量劑量的合理性,注意中西藥合併使用的用影響,避免藥物併用後體內的蓄積所產生的不良反應15

捌、結論

“藥有個性之特長,方有合群之妙”,中藥複方的療效與方劑中各個成分有關,但是單獨成分的藥理作用並不能完全代表整個方劑的生物活性。運用中醫方劑學『整體取性』原理,因病體虛,重在補氣以行血;因血脈弱,輕逐瘀以活血通絡作用,無論是補氣、活血、通絡藥物都是缺一不可角色,每一種藥物發揮協同作用,配伍特點:黃耆能扶正補氣,且搭配活血通絡藥物發揮協同作用,以達到氣行則血行,發揮活血祛瘀的功效。

 

 

Applications of Huangqi in Buyang Huanwu Decoction

Fen-Yu Wang1, Ming-Hong Yen2, Yi-Chen Hung3
Traditional Chinese Medicine Pharmacy, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital1
Professor of College of Pharmacy, Kaohsiung Medical University
2
Department of Pharmacy, Kaohsiung Veterans General Hospital3

Abstract

Buyang Huanwu Decoction has the function of replenishing qi, activating blood, and clearing away stasis. It is a recipe for reinforcing qi and activating blood circulation and treating classical hemiplegia after stroke. Clinically, it can be used in cerebrovascular disease, sciatica, nervous system inflammation, polio, angina pectoris, myocardial infarction, chronic nephritis, and hemiplegia after stroke. This article discusses the importance of compatibility and the role played by Astragalus in prescriptions. Astragalus Root and Hedysarum Root have been used as an alternative to the literature, and we clarify the reasonable dose of Astragalus in the prescription. At the end of the article, a brief introduction about the adverse reactions of Buyang Huanwu Decoction was made.

參考資料:

1.周永華:試論補陽還五湯中黃耆與活血組的配伍意義。中國中醫藥現代遠端教育2014;12(11):113-114。

2. 鄭承瑋、王慧瑜:缺血性中風之補陽還五湯運用。藥學雜誌2015;31(3):85-89。

3. 劉方、王宇紅、蔡光先:補陽還五湯拆方現代研究概況。中國中醫藥信息雜誌2013;20(8):107-110。

4. 曲鐵兵、李琳、儲利勝等:補陽還五湯及其拆方對大鼠腦缺血後神經發生的影響。中國中西醫結合雜誌2014;34(3):342-347。

5. 朱偉、王學美:黃耆劑量對補陽還五湯中芍藥苷、阿魏酸含量的影響。中國實驗方劑學雜誌2006;12(3):11-14。

6. 行政院衛生署:台灣中藥典,第二版。臺北:行政院衛生署中醫藥委員會2013;167:255。

7. 王志旺、劉永琦、程小麗等:黃耆與紅耆超濾物對血瘀合併短暫性腦缺血大鼠血液流變性及相關調節因數的作用。中國現代應用藥學2014;31(10):1182-1186。

8. Quan Ju-xiang、Du Gui-you :黃耆與紅耆對腦缺血動物保護作用的研究。中國中藥雜誌1998;23(6):371-373。

9. 姚廣明、劉朋飛、劉剛等:補陽還五湯對腦缺血治療作用機制。中國老年學雜誌2016;36(6):1533-1535。

10. 馬世民、王豔萍、宋瑞娟:應用不同劑量黃耆的補陽還五湯治療慢性腦供血不足臨床觀察。中國中醫藥信息雜誌2011;18(5):7-9。

11. 李文彬、王宇紅、蔡光仙等:補陽還五湯藥理學研究概況。雲南中醫學院學報2015;38(5):93-96。

12. 壽迪文:補陽還五湯不同劑量黃耆治療老年腦卒中療效觀察。新中醫2016;48(5):48-50。

13. 管華全、歐陽思清、樊巧玲:補陽還五湯中黃耆劑量對大鼠神經細胞凋亡的影響。中國臨床研究2014;27(2):132-134。

14. 俞天虹、儲利勝、李琳等:不同黃耆劑量的補陽還五湯對大鼠腦缺血後神經幹細胞增殖影響。中國實驗方劑學雜誌2013;19(17):182-185。

15. 鄭璐、周惠芬、方海同等:補陽還五湯黃酮類有效成分在Caco-2細胞單層模型的轉運特徵及對CYP450酶活性的影響。安徽中醫藥大學學報2015;34(22):68-74。

 

通訊作者:王芬郁/通訊地址:高雄市鳥松區大埤路123號

服務單位:高雄長庚紀念醫院中醫藥藥劑部藥師/聯絡電話:(O) 07-3836445