1993年藥事法修法通過後，賦予我國推動醫藥分業之法源依據，使醫師專職於診斷、處置及處方開立，藥師則負責調劑及用藥指導，建立專業分工之醫療專業團隊。此後由醫療院所釋出、由民眾攜至社區藥局之處方箋逐漸增加，變更了數十年來病人就診後可立即在同一院所領藥的習慣，影響醫師、藥師及民眾醫療習慣甚鉅。

醫藥分業之關鍵在於處方箋的釋出，若藥師認為病人請求調劑所依據之處方有疑義時，究竟應如何處理將直接影響病人的用藥安全。依藥師法第16條後段規定「如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。」實施醫藥分業及釋出處方箋之後，藥師常不易與原處方醫師確認處方，將產生執行上之困難，影響病人權益甚鉅，且藥師若對處方有疑義向原處方醫師確認，其責任歸屬又應如何認定，亦值得進一步探討。

為此，政府應建立一線上平台，透過融合雲端藥歷，供醫藥雙方以醫事人員憑證登入以討論病情，確保病人個資無外洩之虞。未來亦可規劃將病人基本資料於其自選之該區藥局留存，當藥師發現處方有疑慮而拒絕調劑、尚待醫師回覆時，方便藥師聯絡。同時，立法者也應制定醫藥雙方對於有疑問之處方討論之時限，以決定後續處置方式。權責區分方面，應將醫療行為細分為「醫事行為」與「藥事行為」兩部份，兩者分別由醫師、藥師個別負責，當醫藥雙方於處方意見相左時，須以不延誤病人之病情且最終可完成治療為前提，憑其專業決定依何者意見為是，但醫師應有最終決定權，若堅持原處方亦須負起後續醫事及藥事責任。

盼以此方式使醫藥分業逐步落實，透過制度面的改革及權責區分，使醫藥雙方各自發揮專長，並加強彼此溝通，進而提升醫療品質。

關鍵字： 醫藥分業、藥師法、可疑處方、dispensing separated from prescribing、Pharmaceutical Affairs Act、suspicious medical prescription

壹、前言

台灣自1993年實施醫藥分業迄今已超過20年，影響醫師及藥師執業及民眾就醫習慣甚鉅，加上醫療院所釋出處方箋，民眾至社區藥局調劑逐漸增加，變更了數十年來，病人就診後可立即在同一院所領藥的情形。若藥師認為處方有疑義時，依藥師法第16條後段規定「如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。」在過去醫、藥尚未分業皆於同一醫療院所執業，藥師可輕易找到處方醫師的情況下較無問題，但實施醫藥分業及釋出處方箋之後，藥師常不易與原處方醫師確認處方，將產生執行上之困難，且藥師若對處方有疑義是否向原處方醫師確認，其責任歸屬又應如何認定，值得探討。

貳、醫藥分業之意義

醫藥分業是使醫師與藥師得以各司其職的專業分工合作方式¹，藉由醫師之病史、主訴詢問、理學檢查，佐以診斷工具後做出診斷，繼而開立處方；藥師則依醫師之處方調劑，並為正確之用藥指導與交付藥物，其目的在於使醫師專職於診斷、處置及處方開立，藥師按醫師處方調劑藥品。

藥師受理處方箋後，需依其藥事專業再次審視處方是否符合藥事常規，並提供用藥指導；若對處方內容有疑慮時，須憑其專業與醫師確認後方得調劑²，經由「醫師」與「藥師」之合作，提供優良的醫療服務。該醫藥分工制度乃強調「監督制衡機制」(check and balance)，透過雙層檢核為民眾用藥把關，檢視是否有重複用藥、藥物彼此間之交互作用、副作用，以及透過諮詢，讓病人清楚自己所吃的是什麼藥？藥性如何？如何正確使用？使民眾在醫師與藥師之雙重照顧下，得到最佳之醫療照顧³。

參、 從藥師法第16條後段看台灣醫藥分業的困境

台灣面臨的醫藥分業，無論是現行的雙軌制，或未來走向處方箋完全釋出的單軌制，若藥師執業空間獨立於醫療院所之外，病人的用藥安全是否得以完整把關，將成為處方箋釋出首當其衝的問題。以藥師法第16條「藥師受理處方，應注意處方上年、月、日、病人姓名、性別、年齡、藥名、劑量、用法、醫師署名或蓋章等項；如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。」為例，當病人持處方箋至藥局調劑時，藥師對醫師之處方箋有疑慮，但藥局卻獨立於醫療院所外，甚至可能在不同縣市區域，藥師該以何種方式向原醫師詢明處方？其可行性值得探討。

對此問題，目前衛福部食藥署及中華民國藥師公會全聯會雖已訂定「藥師執行處方判斷性服務之標準作業流程」 (以下簡稱「作業流程」)⁴，當指示藥師發現處方用藥有疑義時，應與醫師聯絡確認問題、解決問題，再依確認之新處方內容作調劑，並記錄所有過程之服務行為，而藥師對所發現之醫師處方的疑似藥物治療問題，得以口頭直接或書寫「藥師對醫師用藥建議單」與醫師溝通⁴。然此作業流程亦將產生實務運作上之困難，首先，因藥師與醫師非在同一院所執行業務，藥師受理處方時遇有可疑處方，要找到原處方醫師討論並非易事，若無法第一時間聯絡醫師，勢必無法以口頭直接溝通方式確認處方，此時藥師只能暫時先拒絕調劑⁵，並告知病人相關情形並請其回到原處方醫師門診與醫師討論，然此舉有違藥師法第16條「藥師應向原處方醫師確認」之精神，況且，以病人作為溝通橋樑，恐因專業知識的落差而致傳達錯誤；另一方式為藥師可依據作業流程書寫建議單，以書面轉達醫師。但無論採用以上何種方式，皆可能造成處方攜離藥局後便難以持續追蹤之情形，此時病人可能自行至另一間藥局調劑，若另一藥師未發現處方疑慮，將構成用藥安全之隱憂，亦可能因回診困難而錯過處方時效⁶，如此流程不但曠日費時，亦可能導致病人因無法即時服藥而對健康造成影響。

其次，作業流程中提到「藥師發現疑似藥物治療問題應與醫師電話溝通」，若醫師與藥師在彼此並不認識的情況下，如何確認對方身分？且討論時所使用的媒介是否足夠保密不至洩漏病人隱私？乃是一項難題。目前實務運作上，當藥局藥師遇有疑慮之處方箋，若該處方為醫院釋出，社區藥局藥師可以試圖致電醫院藥劑科，請求醫院藥師代為向原處方醫師確認，惟此種模式只能適用醫院處方箋釋出，且假第三人之手，若傳達有誤或病人隱私外洩將使責任歸屬亦趨複雜，對用藥安全之保障亦非有益。基於以上原因，上述作業流程建議應予以修正。

肆、可能之解決方案

處方箋釋出應建立在用藥安全得以把關且相關配套措施完善後，方得執行。同樣是處方箋釋出、單軌制醫藥分業的美國即無上述類似問題，原因在於美國的家庭醫師制度及社區藥局，使得醫藥分業得以達到預期目標，家庭醫師透過完善的病歷保存及分級轉診，藉此確實掌握該區域病人的健康狀況，若社區藥局藥師對病人的用藥有所疑問，亦能較有效率的做出反應。反觀台灣之現況，因轉診制度的不確實加上頻繁跨區就醫，亦沒有家庭醫師能清楚掌握病情並在用藥有疑慮時即時把關，往往一有疑慮只能建議病人至原處方醫院回診，或至其他醫院就醫，如此又衍生出重複用藥的風險。

針對上述作業流程未完備之處，筆者有幾點建議方案：首先，就資訊平台面向，應由衛生主管機關建立一線上平台，提供藥師詢問原處方醫師之管道，並合併雲端藥歷，使醫藥雙方得以對單一或多科用藥進行確認及把關，當病人前來領藥時，藥師可透過此一平台審閱醫師之用藥，若有疑慮則以醫事人員憑證登入於平台上紀錄相關原因，醫師方亦須以醫事人員憑證登入始可回覆，確保個資不致外洩。

其次，制度方面之調整，可細分為以下三點：其一，藥師對可疑處方視為拒絕調劑之正當理由，以確保藥師有把關處方之權力，並需將其疑義之處加以記錄，並與原處方醫師確認視為藥師之法定義務，而不可單純拒絕調劑。其二，可仿照美國家庭醫師及社區藥局的模式，台灣民眾無固定家庭醫師，但社區藥局林立，民眾就醫雖仍須到醫療院所，處方釋出後，病人可自由選擇與住所接近之藥局進行調劑，社區藥局藥師提供良好的用藥諮詢及指導之餘，亦較了解該區域用藥狀況，未來可規劃將病人基本資料於其自選之該區藥局留存，當藥師發現處方有疑慮而拒絕調劑，尚待醫師回覆時，可先請其返回等候通知再前來調劑。其三，應制定醫藥雙方針對有疑問之處方討論之時限，並於時限內對處方做出決定，避免處方箋逾期而無法領藥⁶，致使病情生變。可疑處方若經藥師與醫師討論後，醫師決定修改處方，則應由醫師直接線上修改處方交由藥師調劑；但若醫師仍堅持不修改原處方，藥師於向病人說明並取得同意後，可依原處方進行調劑，相關責任則由醫師負擔；但若說明後病人拒絕藥師調劑，則該處方失效。若於醫藥雙方討論期間，病情出現變化，應視為醫療行為尚未完成所衍生之緊急情形⁷，應視其嚴重程度決定如何就診，若未達須至急診就醫之程度，應待原處方醫師及受理藥局藥師之進一步指示。

伍、責任分配

處方箋釋出為醫藥分業實行之主要依據，此舉不僅象徵醫藥雙方應憑其專業各司其職，提升醫療效率，亦代表雙方應肩負業務相關責任以權責相符，為此，應將醫療行為再細分為「醫事行為」與「藥事行為」兩部份⁸，醫師因其診斷所為之處方用藥，係屬「醫事行為」；而處方箋釋出後，藥師進行處方確認、用藥適當性評估、藥品調配或調製、交付藥物、用藥指導等則屬「藥事行為」。按此前提，若釋出之處方有安全疑慮，應將其區分為「醫事事件」或「藥事事件」，分別由醫藥雙方如何負責，可分為以下情形進行討論，示意如圖 (一)。

 

 

一、 醫師開立之處方有瑕疵，藥師未發現處方可疑之處而進行調劑

本項所述乃為醫藥雙方對開立之處方有共識或未發現可疑之處，所擬之責任歸屬。當病人健康因處方瑕疵遭受危害時，若是醫師誤診而導致處方錯誤，此為醫師之責任；若診斷與處方不符導致處方有誤，或因處方違反藥事常規而危及病人健康，其責任應由負責開立處方的醫師與負責用藥適當性評估的藥師共同承擔。

二、 藥師發現可疑處方並通知醫師，但醫師堅持原處方

本項著重於藥師發現處方可疑之處而告知醫師，醫師卻堅持維持原處方時，藥師可否依其判斷拒絕調劑。「處方開立」為醫師之職權，「調劑藥品」除少數法定例外，應由藥師職掌，交付藥物者亦當負起「藥事事件」所衍生之相關責任。為兼顧用藥安全並完成治療之目的，當發現處方可疑，而醫藥雙方針對處方內容無法取得共識時，基於雙方之專業，應賦予藥師於受理處方當下拒絕調劑之權力；若與醫師溝通後，醫師堅持不修改處方，為使病人能完成治療，原應由醫師親自交付藥物並負起相關醫事及藥事責任，但礙於藥局獨立於醫療院所外，醫師交付藥物實不可行，故當兩方意見相左，除非該處方之錯誤非常顯而易見，將造成嚴重傷害 (例如藥物劑量過多或達致死劑量) 外，藥師應尊重醫師的處方權，向病人說明並取得同意後，再調劑並交付藥品，而相關醫事及藥事責任則悉由醫師承擔。否則，若藥師與醫師意見不同時即可拒絕調劑，將產生調劑權凌駕於處方權之疑慮，其責任歸屬亦將難以釐清。

三、 醫師直至處方箋時效終止前皆未回覆藥師之疑慮

醫師雖已完成診察並開立處方箋，但藥師發現處方之疑義，遂未進行調劑，並嘗試聯絡醫師進行討論，此過程牽涉到處方箋異動之可能，非藥師一人可獨自決定，故又回到醫療行為中屬「醫事行為」的階段，若醫師直至處方箋時效終止前皆未回覆藥師之疑慮，可視為醫師未完成診療，故處方箋無效，健保對該次診療亦得不予給付。在此情況下，應使藥師有權拒絕調劑，並在盡其告知義務之後，建議病人另行就診。

四、 病人於多科就診，導致重複用藥之情形

若病人於多科就診，且各科醫師所為之處方皆符合該病人之診斷，但多科處方間之重複用藥、藥物交互作用，亦可能導致藥害，此非單科醫師所能掌握，應由藥師進行把關並負起相關責任。

陸、結論

1993年藥事法修法通過後，明確訂立健保實施2年後開始醫藥分業，賦予我國推動醫藥分業之法源依據。惟醫藥分業制度施行至今二十餘年，仍有部分規範礙於民眾就醫習慣及執行面之困難，致使台灣醫藥分業始終難以落實。

以藥師法第16條為例，食藥署及藥師公會全聯會雖已訂定「藥師執行處方判斷性服務之標準作業流程」，指示藥師發現處方用藥有疑義時，應與醫師聯絡，但處方箋釋出後，要找到原處方醫師確認本有困難，即使找到原處方醫師，醫藥雙方在無法確認對方身份的前提下以電話溝通病情，亦可能洩漏病人個資，遂成執行上的困難。

職是之故，筆者建議政府建立一線上平台，透過融合雲端藥歷，供醫藥雙方以醫事人員憑證登入以討論病情。此外，未來亦可規劃將病人基本資料於其自選之該區藥局留存，當藥師發現處方有疑慮而拒絕調劑、尚待醫師回覆時，方便藥師聯絡。同時，立法者也應制定醫藥雙方對於有疑問之處方討論之時限，以決定後續處置方式，若於醫藥雙方討論期間病情出現變化，應視其嚴重程度，決定是否等待原處方醫師及受理藥局藥師之進一步指示。

權責區分方面，應將醫療行為細分為「醫事行為」與「藥事行為」兩部份。兩者分別由醫師、藥師個別負責，當醫藥雙方於處方意見相左時，須以不延誤病人病情且最終可完成治療為前提，憑其專業決定依何者意見為是，但醫師應有最終決定權，若堅持原處方亦須負起後續醫事及藥事責任。

盼以此方式使醫藥分業逐步落實，透過制度面的改革及權責區分，使醫藥雙方各自發揮專長，並加強彼此溝通，進而提升醫療品質。