摘要

壓瘡是組織受到無法緩解的壓迫發生損傷所造成的病變。除了讓病人受苦外，壓瘡也會延長住院天數與增加照護費用。目前對於第一期與第二期壓瘡使用親水性膠體敷料即有效。

Phenytoin 是一個抗癲癇藥物，其齒齦增生的副作用被認為是癒合傷口的一個契機。Phenytoin 涉及多個癒合過程，譬如增加膠原與其他結締組織、降低細菌污染與滲出液的量。外敷 phenytoin 在第三期與第四期壓瘡會較有治療角色存在。因為全身吸收性小，使用外敷 phenytoin 時未見一般口服 phenytoin 的副作用。因為溶解度低與 PH 值高，使用 phenytoin 的錠劑、膠囊及注射劑型於外敷可能會造成刺痛與灼熱感，然而病人可能因為痛覺受器已受損所以不覺那麼疼痛。對於適當的外敷劑量與研發劑型仍需要進一步的臨床研究做確認。

關鍵字： pressure ulcer、bedsore、decubitus ulcer、wound healing、phenytoin

壹、前言

壓瘡 (pressure ulcers) 又稱為褥瘡 (bed sores)，是臥床病人常見的照護問題；若控制不佳可能會引發敗血症、延長住院與醫療成本增加。而 phenytoin 此抗癲癇藥有一齒齦增生 (gingival hyperplasia) 的副作用；有研究因此發想 phenytoin 有促進傷口癒合的潛能^1,2。醫學發展日新月異，藥物的潛能也漸漸被開發；好比有醫師會嚐試 theophylline 拉高心跳，原本不討喜的副作用或許是治療另一個疾病的新契機。

貳、流行病學

壓瘡在不同的照護機構有不同的盛行率：於急性醫院為3-17%³，於護理之家為10-35%⁴。

參、壓瘡的病理機制

形成壓瘡的過程牽涉很多因素，可大類分為外力 (external forces) 與病人本身的因素 (host factors)。單單只是外力像是剪力 (如不正確拖拉病人) 或摩擦力 (如床墊問題) 並不足以造成壓瘡，通常還要加上病人本身的因素 (如老人行動不便無法變更姿勢) 才會促成壓瘡。

肆、臨床表癥與分級

壓瘡最常發生於骶骨 (sacrum)，其次為後腳跟 (calcaneus)、股骨大粗隆 (greater trochanter of femur) 等受壓迫的部位。而壓瘡的分級主要以傷口深度來分，可分成四期 (圖一)⁵。第一期為下壓不會反白的發紅區塊，若發生在皮膚黝黑的病人容易被忽略。第二期是指在表皮或真皮層的破損，通常沒有腐肉出現。第三期已達皮下脂肪層，可能有腐肉出現，但肌肉、韌帶或骨頭尚未暴露。第四期通常有腐肉出現，可能深及見骨，合併有坑道或隧道式傷口。但有些傷口基部被腐肉或焦痂遮蔽則無法確認深度與分級。

 

 

伍、現行壓瘡的治療

一個有效的壓瘡治療計畫應包含營養支持、組織負荷管理與壓瘡傷口照護⁶。因為要有原料才可以長成新的組織，所以營養必須充足。組織負荷管理則經由減壓或改變姿勢，來降低促成壓瘡的壓力、剪力與摩擦力。壓瘡傷口照護則依據傷口程度決定進行局部清潔或清創；通常第三、四級的壓瘡才會考慮清創。傷口清潔須以乾淨取代無菌原則，以免消毒劑如碘酒會阻礙肉芽組織再生，可用生理食鹽水來清潔傷口。敷料選擇也是重點：傷口太乾會使角質細胞、纖維原細胞或其他生長因子無法覆蓋於傷口上而影響癒合；傷口太濕會使傷口腐爛惡化。對於局部傷口感染，可使用抗生素藥膏或口服抗生素；但若蜂窩性組織炎惡化或進展發生骨髓炎、敗血症則須輸注全身性抗生素⁷。

陸、現行壓瘡照護的困難

壓瘡屬於慢性傷口，有許多難以癒合的原因。病人如脊髓損傷者無法脫離長期坐臥狀態；肥胖病人脂肪較多導致血液供應較少，且翻身時易被拖拉；糖尿病病人因為組織糖分高，所以傷口特別難癒合；無法進食或食慾不佳的病人則易有營養不足的問題。另外，即使每兩小時幫病人翻身一次，還是可能因身體僵硬又翻回來壓到同處。

柒、Phenytoin 用於壓瘡的角色

Phenytoin 是一抗癲癇老藥，病人服用後其齒齦增生的發生率可達30-50%⁸。在1939年牙醫研究者即因此副作用發想 phenytoin 有促進傷口癒合之潛能¹，之後陸續有不少臨床試驗往此方向進行。

Phenytoin 用於傷口癒合之機轉類似齒齦增生，可增加膠原蛋白的量促進傷口縮合與誘導生長因子促進血管新生。外敷 phenytoin 除了改變傷口 PH 值來降低細菌量外，亦能減少滲出液的產生⁹。一般用法為將一顆100 mg phenytoin 膠囊以5-20 mL 0.9% NaCl 稀釋，再拿紗布浸泡敷到傷口上，每日換藥。但用傳統敷料治療第二期壓瘡也有效，故外敷 phenytoin 用於第三期或第四期壓瘡會較有治療角色存在。

捌、 Phenytoin 用於壓瘡的相關臨床研究

2001年 Rhodes 等人將47位有第二級壓瘡的護理之家住民隨機分派至三組：DuoDerm 親水性膠體敷料、塗抹三合一抗生素藥膏與外敷 phenytoin (將一顆100 mg phenytoin 膠囊打開與5 mL 生理食鹽水混合，濃度為20 mg/mL)¹⁰。研究結果顯示，外敷 phenytoin 組在生成健康肉芽組織達傷口完全癒合的平均天數上，較其他兩組快 (phenytoin 組為35.3天，DuoDerm 敷料組為51.8天，三合一抗生素藥膏組為53.8天，p ≦ 0.05)。2007年 Subbanna 等人將28位因脊髓損傷臥床產生第二級壓瘡的住院病人隨機分派至兩組：外敷 phenytoin (將50 mg/mL 針劑用生理食鹽水稀釋到5 mg/mL) 與使用生理食鹽水¹¹。研究結果顯示，外敷 phenytoin 組在壓瘡癒合評估量表 (PUSH，Pressure Ulcer Scale for Healing) 的降低分數，以及壓瘡大小減少的程度，都比生理食鹽水組高，但未達統計學上的顯著差異 (p = 0.261、p = 0.132)；而在壓瘡體積減少的程度上，生理食鹽水組是較外敷 phenytoin 組多的，但也未達統計學上的顯著差異 (p = 0.777)。2008年 SN Sinha 等人報告非第二級以下壓瘡病人外敷 phenytoin 的案例¹²；其中一名52歲男性在左臀有第四級壓瘡，使用藻酸鹽敷料 (alginate rope) 三週後再加400 mg phenytoin 外敷，六週後左臀壓瘡明顯變淺與變小，此時再改為單用藻酸鹽敷料，其左臀壓瘡於第十四週完全癒合。

在國內的使用經驗上，台南市郭綜合醫院已有成功案例報告；其中有一名84歲男性患有高血壓與中風且長期臥床，下背部與小腿有嚴重壓瘡已至第四期。原本預計見骨的小腿必須截肢才能避免併發敗血症，但家屬不接受。由於經過兩個月的傳統療法如敷料與清創仍舊無法改善傷口，醫療團隊決定改用 phenytoin 100 mg 每天一次敷在傷口上，兩個月後這兩處壓瘡已長出新肉 (圖二、三)。

 

 

另外，有研究推論 phenytoin 的藥化結構含 hydantoin group (圖四) 可能與傷口修復有關，故有研究探討是否其他與 phenytoin 藥化結構類似的抗癲癇藥也有促進傷口癒合之潛能？結果發現使用 ethosuximide 與 phenobarbital 的病人都有傷口癒合之趨勢¹³。

 

 

玖、外敷 phenytoin 的注意事項

外敷 phenytoin 的副作用多為刺痛與灼熱感，但若傷口太深其皮膚的痛覺受器已遭破壞，這類副作用是可忽略的。目前對於局部使用 phenytoin 治療壓瘡的最佳藥物劑型與劑量並無定論，但考量用膠囊或針劑去稀釋，其低溶解度與高 PH 值可能會傷害組織細胞，故有國家如中東發展出專門外用的製劑 (Healosol spray：phenytoin 2%，此製劑亦可用於糖尿病足與燒傷等傷口)。

外敷 phenytoin 其全身性吸收是非常少的，大多臨床試驗都測不到血中濃度；有一位需要每日使用12.5 g phenytoin 覆蓋大型壓瘡的病人，一個月後測 phenytoin 血清濃度為4.3 mg/L，遠低於其安全監測範圍10-20 mg/L¹⁴。另外，傷口達癒合的療程多為2-3個月，所以口服 phenytoin 常見的副作用幾乎不會發生。

拾、結論

雖然外敷 phenytoin 治療壓瘡已有研究證實有療效，護理端執行起來不難且花費低，目前在台灣這樣的用法仍是仿單標示外使用 (off-label use)。最近，雖然在2017年有一篇系統性回顧文章提到外敷 phenytoin 用於第一期或第二期壓瘡的療效是否優於傳統敷料仍不明確，但本文收錄的研究證據等級偏低¹⁵。因此，關於外敷 phenytoin 治療壓瘡的最佳劑量與劑型，仍需要更多大規模的臨床試驗來作確認。