摘要

Chryseobacterium indologenes 產吲哚金黃桿菌為不運動的革蘭氏陰性桿菌，廣泛分佈於自然界及醫院環境中，對人類而言，雖然通常不是致病菌，但仍然可能在安養院及醫院的特定族群中造成嚴重感染病例。隨著感染病例數增加，發現相關感染愈來愈多造成老年重症病人傷害，延長病人住院時間及增加醫療費用支出，甚至引發死亡病例。本文整理相關治療文獻，提供引發感染的危險因素及適當的抗生素治療資料，希望藉此提醒臨床相關醫療人員重視此種可能致死率高的感染疾病，以增加相關疾病的治療成功率。

關鍵字： Chryseobacterium indologenes、產吲哚金黃桿菌、感染疾病、抗生素

壹、前言

Chryseobacterium indologenes (C.indologenes) 原名為 Flavobacterium indologenes，為不運動的具有氧化酶卻是葡萄糖非發酵性革蘭氏陰性桿菌。廣泛分佈於自然界及醫院環境中，包括土壤、自來水、植物及食品。在醫院裡的細菌會生存在潮濕的環境及物體表面如灌食輸液管、輸液袋、水杯、呼吸器、導管、水龍頭、臉盆等。對人類而言通常不是致病菌，成為致病菌的情況，較常發生於年齡大於65歲老年人、有呼吸器及免疫不全的重症病人。隨著安養院及醫院的病人感染 C.indologenes 菌血症、肺炎、腹膜炎、腦膜炎、中心靜脈導管感染、膀胱炎、腎盂腎炎、敗血症等的病例數增加，也曾發生醫院內科加護病房群突發 (outbreak) 事件造成多名病人群聚感染²，因此威脅重症患者，使延長住院時間，甚至造成病人死亡¹。

貳、病例報告

66歲男性，體重122公斤，發生開割草機翻落池塘，人掉入水中的車禍，入院接受腹部創傷手術並住進外傷加護病房。過去病史：糖尿病、高血壓、對 zolpidem 藥物過敏。入院時病人曾經心跳停止但後來復甦，因呼吸衰竭而進行插管使用人工呼吸器。在進行小腸切除的手術時病人使用 ampicillin 1000 mg/sulbactam 500 mg 共3 gm 一次劑量作為預防性抗生素治療。住院第5天，病人出現感染症狀：發燒 (體溫38.3℃)，白血球上升從5400/uL 上升至10000/uL，x光片顯示右下肺葉浸潤，進行支氣管肺泡灌洗檢查 (bronchoalveolar lavage, BAL)，給予經驗性療法抗生素 ampicillin 1000 mg/sulbactam 500 mg/vial 2 vial IV Q6H。住院第9天時，支氣管肺泡灌洗檢查菌種培養結果為 C.indologenes，對 cefepime、piperacillin-tazobactam、imipenem、ciprofloxacin、gentamicin、amikacin 藥物有效。此時停用 ampicillin/sulbactam 藥物改用與 ciprofloxacin 為同屬 fluoroquinolone 類抗生素的 moxifloxacin 400 mg/vial 1vial IV QD，2天後又因為醫師的用藥習慣而換成 cefepime 500 mg/vial 4 vial IV Q8h，繼續使用7天，因重做支氣管肺泡灌洗檢查未再檢出 C.indologenes 菌，且病人的感染指標均已改善而停用 cefepime 藥物，結束共9天的抗生素療程。接著病人拔除呼吸器，在住院27天後出院。追究這個病人感染原因可能是因嗆到水而引起吸入性肺炎加上病人有大於65歲及糖尿病的危險因子因此感染 C.indologenes 菌種。病人有好的治療結果則歸功於正確診斷 (支氣管肺泡灌洗檢查是非常精確的肺炎診斷工具)與適當及時的抗生素藥物治療³。

參、文獻探討

國內最早文獻發表是1997年北部一家醫學中心從82位病人的細菌培養中分離出85株 C.indologenes 菌株。分析相關資料，52位病人為臨床感染疾病，病人大多以原發性菌血症和菌尿症表現；其他30位病人為單純菌落移生。66位病人為免疫低下族群：癌症、白血球減少症、糖尿病、肝硬化、自體免疫疾病人。64個病人 (78%) 為院內感染，18個病人 (22%) 為社區感染。有13位病人合併有敗血症，其中6位病人死於 C. indologenes 引起的敗血症。所有病人之分離菌株的抗生素敏感試驗結果顯示 C.indologenes 對於 ampicillin、cefazolin、cefonicid、gentamicin、tobramycin 和 vancomycin 具有抗藥性⁴。另一篇文獻統計國內北部一家醫學中心從2004-2008年共16個病例分離出 C.indologenes 菌株研究，病人特徵為免疫低下、白血球減少症。大部分患者均長期使用抗生素並且曾經進行侵入性處置。其藥物敏感度有效性排行榜為 trimethoprim-sulfamethoxazole (75.0%) 高於 levofloxacin (62.5%) 高於 piperacillin-tazobactam (50.0%) 高於 ciprofloxacin (43.75%) 高於 cefepime (12.5%)，且相關的致死率為6.25%⁵。接著有一篇文獻分析2002年至2011年國內一家醫學中心共47個菌血症病例，分離出48株 C.indologenes 菌株。44個病人 (92%) 為院內感染，3個病人 (6%) 為安養院感染，1個病人 (2%) 為社區感染。33個病人 (69%) 為原發性菌血症，9個病人 (19%) 為肺炎引起的菌血症。48株菌株的抗藥性情形為：對第一代 cephalosporin (100%無效)，大部分菌株對 ampicillin (98%無效)、ceftrixone (94%無效)、imipenem (85%無效)、aminoglycoside (gentamicin 94%、amikacin 88%無效)、ciprofloxacin (64%無效)、ceftazidime (63%無效)、cefepime (56%無效)，其中較好的選擇是 trimethoprim-sulfamethoxazole (23%無效)、flomoxef (20%無效)。只有19個病人 (40%) 接受適當的抗生素治療，而適當的抗生素治療也減少罹病的致死率。C.indologenes 引起的菌血症較常發生在本身合併多重疾病的住院老年人並引起高的死亡率。有較高死亡率的病人特徵為 (1)身上有隧道式導管 (如 port-A 或中央靜脈導管) (2)延遲性菌血症 (3)菌株對 ceftazidime 或 cefepime 無效⁶。另外台灣較大規模的研究是2013年文獻，分析一家醫學中心住院病人共215株 C.indologenes 菌株引起91個肺炎及22個菌血症感染病例。病人的慢性疾病主要是心臟血管疾病及癌症，共有68%病例有癌症或正接受類固醇藥物治療，56%病例有人工呼吸器使用，且此研究也發現院內使用較多的抗生素 colistin 及 tigecycline 與發生 C.indologenes 感染有相關性。此菌種會產生數種 β-lactamase 因此會增加抗藥性，如果病人常曝露在廣效性抗生素如第3代第4代的 cephalosporin、carbapenem 或增加了 colistin、tigecycline 使用，特別是較多的 aerosol 吸入性 colistin 治療可能增加安養院病人感染機率。而此感染疾病的致死率在肺炎患者及菌血症患者分別為35%及64%。藥物治療的有效性排行榜為 trimethoprim-sulfamethoxazole (87%) 高於 cefoperazone-sulbactam (48%)，且 piperacillin-tazobactam、ceftazidime、cefepime、fluoroquinolone 類藥物的抗藥性病例增加，而 trimethoprim- sulfamethoxazole 則具有顯著的體外活性。最有效安全的抗生素療法為儘快使用經驗療法藥物治療後依病情或培養結果徹底執行抗生素降階療法，使用適當的藥物⁷。

肆、結論

從文獻資料分析，C.indologenes 菌株分佈在濕冷氣候較多，具有多重抗藥性。常以菌血症及肺炎表現。感染病人特徵為免疫低下族群：癌症、白血球減少症、糖尿病、肝硬化、自體免疫疾病人。大部分患者均長期使用抗生素且曾接受侵入性處置。根據文獻研究的藥物敏感度排行榜，目前有效性最高的是 trimethoprim-sulfamethoxazole，其餘可供選擇的藥物為 flomoxef、fluoroquinolone 類、cefoperazone-sulbactam、piperacillin-tazobactam、ceftazidime、cefepime、piperacilin、cefoperazone、imipenem、minocycline。提高警覺並及早使用經驗療法藥物治療相關病例，之後依病情或培養結果進行個別化的有效安全藥物治療，以提高疾病治療的成功率並減少醫療費用支出。而考量易發生感染病例的危險因素，因此合理使用抗生素，加強導管等含水器械的清潔消毒及無菌操作並監測細菌抗藥性的發展情形，對減少感染病例，降低細菌抗藥性是十分重要的。另外，預防醫院住院病人產生群聚感染的方法包括：應該要求病房工作人員確實做好手部衛生，徹底執行環境及用品清潔：以高濃度漂白水浸泡或擦拭，污物室汙水槽移除外接水管等措施。避免醫療照護用品接觸地板導致物品污染而藉由醫療人員照護過程使傳播細菌引起感染病症等相關感染管制措施²。防止病菌移生或感染其他病人，使造成群聚感染事件。