摘要

目的：為了解個案醫院門診口服抗生素用藥情況，促進其合理應用，特對2016年1月-2017年12月門診口服抗生素進行使用評估。

方法：以回溯性方式，使用院內資訊系統擷取2016年1月-2017年12月門診抗生素處方，統計門診口服抗生素之處方佔率及總耗用量。抗生素耗用量的計算單位為「使用密度」(DID)。本研究納入依世界衛生組織所公告藥品藥理治療分類 ATC 碼中 J01之品項，包含第2，3代頭孢菌素、巨環類、蒽醌類藥物。除此之外進一步抽審兒科病人病歷，分析其使用抗生素之理由及適當性。

結果：本研究中，2016年及2017年平均抗生素處方率分別為7.89%、6.77%。門診抗生素之使用，以青黴素類選用排在第一位，其次是頭孢菌素類。在抗生素耗用量方面，前三名包含 amoxicillin-clavulanate，amoxicillin 及 cefadroxil。觀察其開立科別：牙科最常開立 amoxicillin，泌尿外科開立 cefadroxil 最多，兒科佔開立 amoxicillin-clavulanate 科別中的第1名。廣效性抗生素之使用亦以 amoxicillin-clavulanate 最多。此外，2017年兒科病歷抽審其使用抗生素理由的合格率 (63.9%) 較2016年者 (48.7%) 進步。

結論：個案醫院門診口服抗生素使用率及廣效性抗生素 amoxicillin-clavulanate 耗用量大的情形，於2017年皆較前一年改善；然仍需定期追蹤 amoxicillin-clavulanate 之用藥合理性。

關鍵字： 抗生素使用評估、抗生素耗用量、廣效性抗生素

壹、前言

抗生素管理之執行已是全球之趨勢，其目標是優化抗微生物製劑治療；國內其建議策略有四¹：一、監測抗藥性及抗微生物製劑使用；二、抗微生物製劑合理使用；三；感染管制；四、文化建立。在監測抗微生物製劑使用並量化方面，需能允許隨時間推移或做為單位間之比較，一般採用定義「平均70公斤成人針對主要適應症假定的每天平均維持劑量」，意即 defined daily dose (DDD) 稱之。然而「每日劑量/1000人次日」，即 DDD/1000 patients/day (DID，或稱使用密度)，才具比較的功能¹。由於 DDD 是依據成人用藥，於兒科病人尚需監測其治療天數¹。

為達優化抗生素使用之目的，個案醫院除在抗生素開方後，定期針對有接受抗生素治療的病人進行病歷抽樣審查外，2016年開始建構以抗生素使用密度 (如 DID) 進行抗生素耗用量分析之模式。本研究乃評估個案醫院門診口服抗生素使用情形之回溯性報告，以對使用情形異常之抗生素能進一步分析原因並採取改善措施。

貳、材料與方法

以回溯性方式，使用院內資訊系統，擷取2016年1月-2017年12月門診抗生素處方，統計門診口服抗生素之處方佔率及總耗用量 (包含 ≦ 18歲之個案)，並分析耗用量高之開立處方科別。處方佔率之計算法為參考 Alvarez-Uria G 等人²之研究定義為「門診口服抗生素開立次數/門診就醫人次」。抗生素耗用量的計算方式，是以2016年世界衛生組織 (WHO) 公告之 Defined Daily Dose (DDD) 為基準，並依2017年公告者更新資料，計算單位為 DID (DDD/1000人日)。抗生素的分類是依 WHO 所公告之 ATC 分類法 (J01)；廣效性抗生素依定義包含第2，3代頭孢菌素、巨環類、蒽醌類藥物；本研究排除抗結核、抗病毒、抗黴菌藥品、gemifloxacin (WHO 未定義其 DDD)。由於 WHO 採行之 DDD 在兒科病人中並不適用，須進一步抽審兒科病人病歷，以分析其使用抗生素之理由及適當性。本研究中使用抗生素之理由之抽審項目如下：一、診斷；二、病歷紀錄；三、使用抗生素之原因。以上抽審案件之使用理由合格者才續評使用適當性之審查，其項目則為：一、種類；二、劑量；三、期間。本研究之結果以敘述統計方式呈現。

參、結果

2016年個案醫院門診就醫病人為421,652人次，口服抗生素開立次數33,258，平均抗生素處方佔率約7.89%。2017年共 420,381人次於門診就醫，口服抗生素開立次數28,471，平均抗生素處方佔率約6.77%。

研究區間中，個案醫院門診抗生素之使用，以青黴素類 (ATC 分類 J01CR) 選用排在第一位，其次是頭孢菌素類 (ATC 分類 J01CA)。在抗生素耗用藥品別中，2016年以 amoxicillin-clavulanate 之使用3成佔最多 (DID：4.53)，其次為 amoxicillin 使用近3成 (DID: 4.40)，再其次是 cefadroxil (DID：1.55)。2017年前3名藥品則分別為：amoxicillin，其使用佔近3成 (DID：4.02)，其次為 amoxicillin-clavulanate (佔2.5成，DID：3.49)，再其次是 cefadroxil，其 DID 為1.66。廣效性抗生素之使用以 amoxicillin-clavulanate 最多之外，巨環類 (J01FA) 中以 clarithromycin (DID：2016年0.53，2017年0.84) 耗用最多；蒽醌類藥物 (J01MA) 之耗用以 ciprofloxacin (DID：2016年0.3，2017 年0.25) 為主。再觀察這兩年中開立抗生素科別：amoxicillin 是以牙科開立最多，amoxicillin-clavulanate 是以兒科及耳鼻喉科分別佔第1、2名；cefadroxil 是以泌尿外科佔第1名 (圖一、圖二、表一) 。

 

 

病歷抽審結果方面：2016年共抽審76件兒科案件，37件使用抗生素之理由合格 (合格率48.7%)；不合格者主因則為「未記錄抗生素使用之原因」。2017年抽審61件，39件合格 (63.9%)；不合格者其主因為「非細菌感染」。在抽審案件之使用理由合格者才續評使用適當性之審查結果方面，2016年審查37件兒科病例中有14件不適當；不適當原因分別為「依抗生素代謝途徑沒有肝腎功能報告」(6件)、「使用期間異常，沒有記錄原因或追蹤病情」(5件)、「使用種類不合理」(2件)、「沒有體重紀錄 (1件)」。2017年審查之39件兒科病例有8件不適當；不適當原因為：「使用種類不合理」(4件) 及「使用期間異常，沒有記錄原因或追蹤病情」4件 (表二)。

 

表二 兒科病歷抽審結果

 

肆、討論與結論

傳染病的發生與流行是一種動態狀況，人與環境間的互動如經濟活動等亦會影響到傳染病的新現或再現³，而影響到抗生素的使用行為。由於個案醫院之地理位置其經濟產值以農業為主，據院內資訊系統統計6成門診病人來自農村；因此本研究參考國際中規模相近之農村醫院其抗生素耗用情形以評估個案醫院抗生素的使用是否適當²。本研究結果中，個案醫院之抗生素處方佔率2年平均7.3%低於相較 Alvarez-Uria G 等人²以相同方式計算的結果 (12.5%)，且個案醫院2017年之抗生素處方佔率較2016年者下降。進一步與本研究計算方式不同之國內衛福部公告資料相比方面⁴：其門診抗生素使用率定義為「門診給藥案件之抗生素藥品案件數/門診給藥案件數」，以此定義之下個案醫院門診抗生素使用率在2016年第一季為6.98%高於衛福部同季公告值6.12%，然監測至2017年第四季為4.65%已低於衛福部同季公告值5.76%，顯示個案醫院門診抗生素使用率確逐年下降。

在本研究中，penicillin 類藥品是醫師們最常使用的品項，與國內其他研究相同⁵。在廣效性抗生素使用方面，個案醫院 clarithromycin 以腸胃肝膽科開立為主，應與幽門螺旋桿菌感染之三合一治療法有關；ciprofloxacin 則以泌尿外科開立為主，然其整體蒽醌類藥物使用率與參考文獻比較為低⁵，顯示個案醫院使用後線口服抗生素仍屬謹慎。

此外，廣效性抗生素使用之分析中，2016年中以 amoxicillin-clavulanate 耗用量最多的情形，則在2017年有所改善；開立科別最多之兒科及耳鼻喉科其處方佔率皆有下降，此應與感染科醫師持續於院內溝通宣導有關。另一方面，由於世界衛生組織所採行的藥物標準化之定義每日劑量在兒科病人並不適用，且目前國內施行之抗生素管理計畫中，對兒科病人抗生素統計分析結果付之闕如，因此由小兒感染科醫師進行抗生素病歷審查：針對兒科門診抗生素案件進行抽審，且將審查結果回饋給開立抗生素之主治醫師，並請其填寫回覆單。以此方式抽審之結果，2016年使用抗生素之理由合格率不到5成；然在小兒感染科醫師與兒科醫師積極溝通之下，2017年除處方佔率下降之外，無論是使用之合理性及適當性方面其合格率皆較2016年有所成長。

由本研究之結果顯示，以抗生素使用密度進行抗生素耗用量監測是為一適當方式。目前個案醫院之整體用藥選擇尚屬合理，廣效性抗生素 amoxicillin-clavulanate 使用最多的情形也有改善。然而廣效性抗生素之使用與抗藥性細菌之產生是有關係的，對其使用之監督仍需持續。